针刀治疗第三腰椎横突综合征临床研究进展

罗志红,艾 健,杨志金,谭洪波

第三腰椎横突综合征(third lumbar vertebrae transverse process syndrome,TLVTPS)是因腰部扭挫伤或慢性劳损等致第三腰椎横突周围软组织变性、粘连、挛缩、瘢痕等改变,导致腰部脊神经后外侧支受到机械性挤压,产生腰臀部及下肢疼痛、麻木、活动受限为主要临床表现的综合征[1],典型的体征是第三腰椎(third lumbar vertebra, L3)横突尖端压痛明显,可触及条索状结节。该病发病率高,约占腰腿痛患者的1/3～1/2[2],是临床多发难治疾病。目前西医治疗有药物、物理治疗及手术,中医治疗有针灸、推拿、封闭等,可暂时缓解部分疼痛,但存在疼痛反复问题,疗效仍不十分理想[3]。针刀疗法源于中医“九针”,是针刺和手术相结合的创新方法,既有松解、剥离软组织粘连的作用,又有疏筋通络的作用[4]。现采用针刀及针刀联合疗法治疗TLVTPS的报道较多,本文从该病病机、针刀治疗原理及针刀治疗TLVTPS的临床研究综述如下,以期为临床提供参考。

1 发病机制

目前有三种学说:(1)L3横突应力学说,L3是腰椎的中心,为腰椎前凸的顶点,是腰部屈伸、侧弯、旋转的枢纽,腹横肌、腹内外斜肌借腰背筋膜起自L1-4横突,腰背筋膜中层附着于腰椎横突尖[5],L3横突最长,可达一般横突的两倍,其上附着的肌肉、韧带、筋膜承受的拉力较大,是腰部软组织损伤最多的部位[6],所受拉应力主要来自前外下的髂腰肌、腰方肌、腰大肌,后内上的多裂肌、回旋肌,向外的腹横肌、腹内斜肌[3],由于L3横突急慢性劳损而致腰部活动时引起腰部筋膜和肌肉痉挛性疼痛而引发TLVTPS。(2)脊柱骨盆力学失衡学说,脊柱、骨盆及周围软组织为功能性整体,由于腰椎或骨盆的骨性结构失衡,使腰椎两侧肌力失衡,因L3横突的生物力学特点,易引起TLVTPS[7]。(3)炎性反应及卡压学说,腰部急性损伤后软组织无菌性炎症,刺激和压迫脊神经后支的外侧支,引起L3横突周围及臀部、大腿后侧臀上皮神经支配区疼痛。急性损伤后若治疗不彻底或长期慢性劳损,附于L3横突的筋膜、肌肉反复损伤发生纤维瘢痕化,局部形成肌肉痉挛、瘢痕粘连,使穿过肌筋膜的神经血管束受到卡压,腰部活动时引起酸胀痛、下肢放射痛及麻木,如此急慢性损伤反复发作,形成恶性循环,导致L3横突周围顽固性疼痛[8]。

2 针刀治疗原理

针刀是毫针与手术刀结合的微创疗法,具有针和刀的双重作用。针刀可直接分离L3横突的软组织粘连,松解被卡压的神经血管束 ,降低软组织和筋膜间室高应力状态,改善局部血液循环,促使微血管增长,促进组织修复,恢复软组织的力学平衡[8]。同时针刀具有针刺治疗的作用,能疏通经络,加速气血运行,促进局部炎性因子和致痛物质的吸收,刺激镇痛物质的释放,激发中枢镇痛机制发挥镇痛作用,消除病理因素对末梢神经的刺激,起到对TLVTPS的治疗作用[9,10]。

3 单纯针刀治疗临床研究

目前针刀应用于TLVTPS的治疗,显示出较好的临床疗效。司书理等[8]纳入39例TLVTPS患者,经1～3次针刀治疗,治愈35例,好转3例,无效1例,总有效率为97.4%。郭长青等[11]进行针刀松解法治疗TLVTPS的多中心随机对照研究,180 例患者分为针刀组和电针组各90 例,治疗3 周后采用 JOA下腰痛评分评价治疗前后及治疗后6个月随访的疗效,结果表明针刀治疗TLVTPS具有很好的近期和远期疗效,在减轻疼痛和改善下肢功能方面优于电针组。范怡晨和杨洁红[12]将52 例TLVTPS患者随机分为针刀组及针灸组,治疗后针刀组总有效率为 92.31%,针灸组为80.77%,针刀治疗TLVTPS改善腰部疼痛优于针灸,具有安全、经济、有效的优点。高根平等[13]进行针刀治疗TLVTPS临床疗效的 Meta 分析,结果显示在痊愈人数、总有效人数及 VAS 评分方面,针刀组优于对照组。Jiao等[14]通过文献研究评估针刀治疗TLVTPS的临床有效性及安全性,表明针刀可有效缓解TLVTPS的症状,通过调节炎症和促进软组织功能恢复来缓解疼痛。从目前研究来看,针刀治疗TLVTPS与常规针灸、电针治疗比较具有一定的优势,治疗总有效率在90%以上,且有较好的安全性及近远期疗效。但目前研究多为小样本对照研究,缺乏多中心、大样本的临床研究,且在针刀松解的部位、手法等方面报道不一,缺乏规范统一的针刀操作方案。

4 针刀联合其他疗法治疗临床研究

4.1 针刀联合内服中药 针刀对L3横突周围粘连的组织进行剥离松解,同时配合内服中药,具有见效快,疗效好的特点。吴小辉和冯海波[15]观察针刀联合桃红四物汤内服治疗TLVTPS,90例患者随机分为3组,结果针刀组总有效率为73.3%,针刀激素组为83.3%,针刀桃红四物汤组为86.7%,小针刀联合中药内服能缓解TLVTPS患者疼痛症状和改善腰部功能。庄少川[16]利用针刀联合独活寄生汤内服治疗TLVTPS,与常规治疗组对比,发现该联合疗法效果显著。许先进和张凯东[17]予小针刀联合口服杜仲腰痛丸(联合组)治疗TLVTPS,对照组予杜仲腰痛丸口服,两组各32例,治疗15 d 后联合组有效率(90.63%)高于对照组(84.38%)。以上研究显示,针刀联合内服中药治疗TLVTPS有效率可达86%～90%,与单纯针刀或内服中药治疗比较疗效要好,药物多选用具有活血化瘀、补肝肾、强筋骨、除风湿、通经络作用的中药汤剂或中成药。

4.2 针刀联合外用中药 针刀在松解L3横突周围组织的同时,配合中药外用将药力直透皮肤,可解除肌肉痉挛,改善周围血液循环,促进炎症吸收。何开仁[18]采用针刀配合中药熏蒸治疗TLVTPS患者60例,治愈55例,治愈率为91.67%,好转5例,总有效率100%。洪康斌[19]采用针刀结合中药熏蒸治疗TLVTPS患者180 例,临床治愈144例,好转30例,无效6例,总有效率 96.7%。田峰等[20]采用针刀松解结合散瘀逐痹中药热敷治疗TLVTPS患者82例,治愈58例,有效19例,无效5例,总有效率93.9%,患者治疗后未出现其他不良反应。以上研究显示,在针刀松解治疗的基础上,将具有温经散寒、祛风除湿、活血化瘀、通络止痛作用的中药借助热力作用直接熏蒸或热敷腰部,总有效率为90%～100%,该疗法可以在临床推广应用。

4.3 针刀联合手法 针刀联合手法治疗TLVTPS,可以相互促进,优势互补。张忠伟[21]用针刀联合手法治疗TLVTPS患者45例,运用手法治疗,可增加针刀松解范围,总有效率100%。刘积强和张双民[22]对68例TLVTPS患者行针刀联合手法治疗,与封闭治疗的42例作对比,针刀在L3横突尖剥离松解,手法采用揉、弹拨、推按,恢复软组织的解剖位置,联合治疗组的有效率(98.53%)高于对照组(83.33%)。刘大煌等[23]应用针刀配合平乐郭氏推按法治疗TLVTPS患者91例,治愈率80.2%,总有效率为95.6%,手法对L3横突点按、旋揉,腰椎后关节整复,达到解痉止痛的目的。王伟等[24]将76例TLVTPS患者分为小针刀联合手法治疗组40例和小针刀对照组36例,治疗后两组VAS评分均较前有明显下降(P<0.01),且前者较后者下降更明显(P<0.05)。这些研究表明,针刀直接松解局部粘连,联合手法纠正脊柱力学平衡,解除肌肉粘连和紧张,可以快速缓解患者症状和体征,有效率达95%～100%,且近期复发率低。

4.4 针刀联合痛点靶向阻滞 痛点阻滞是采用局麻药、激素、维生素、玻璃酸钠、亚甲蓝等药对局部痛点进行阻滞以减轻或消除疼痛的方法,局麻药能抑制神经末梢兴奋、改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛,维生素可促进神经组织的代谢和修复,激素有消炎、消肿、预防粘连的作用,玻璃酸钠可预防组织粘连,亚甲蓝有神经阻滞及局麻作用。李瑾琰[25]对90例TLVTPS患者采用针刀结合玻璃酸钠注射治疗,优良率为91.1%,玻璃酸钠可预防组织粘连,抑制纤维蛋白渗出、白细胞趋化和肉芽组织形成。张建华等[26]将180 例TLVTPS患者随机分为针刀联合痛点阻滞组(利多卡因+维生素+曲安奈德)和小针刀组,两组每周治疗1次,3 次1疗程,结果表明联合组可明显缓解患者疼痛,疗效优于针刀组。林松青等[27]将125例TLVTPS患者分为针刀组、注药组和联合组,针刀组40例行针刀治疗,注药组40例行靶点注射混合液(罗哌卡因针+得宝松针+甲钴胺针),联合组45例行针刀+注药治疗,结果联合组总有效率为97.8%,针刀组为95.0%,注药组为92.5%,联合组能更有效地减轻腰部疼痛。穆怀思[28]用针刀配合局部注射(利多卡因注射+曲安奈德注射液)治疗TLVTPS患者80例,治愈68例,好转10例,有效率 97.5%,不良反应发生率为0。这些研究表明,针刀直接松解粘连,解除血管神经“卡压”,恢复力学平衡,联合药物靶向阻滞,标本兼治,可达到解痉止痛、营养神经、抗炎、抑制术后粘连的作用,该疗法治疗TLVTPS有效率可达90%～97%,能有效缓解疼痛,改善腰部活动受限,安全性良好。

4.5 针刀联合穴位注射 针刀局部松解,联合穴位注射,药物多选用具有活血化瘀、消肿止痛作用的为主,两者结合比单一方法更好。杨世强[29]采用针刀联合复方红花注射液穴位注射治疗TLVTPS患者52例,治疗3周后,痊愈17例,显效28例,有效7例,总有效率100%,复方红花注射液药力直达患处,具有活血化瘀、疏经通络的作用。刘成瑶和杨智[30]采用针刀配合穴位注射治疗TLVTPS患者68例,药物为鸡矢藤和复方当归注射液,具有改善循环、祛风除痹、抗炎止痛的功效,结果痊愈52例,显效8例,好转8例,其中54 例病例一次见效。该联合疗法治疗TLVTPS具有见效快,疗效确切,无毒副作用的优势。

4.6 针刀联合药物离子导入 用具有镇痛抗炎、改善循环、祛风湿、通经络的药物,通过药物离子导入仪的电致孔原理,使药物高浓度分布在局部而起治疗作用,具有疼痛缓解快,疗效好的特点。冷文飞和胡俊桥[31]用针刀联合正清风痛宁注射液离子导入治疗TLVTPS,治疗组32例用联合疗法,痊愈率为78.1%,对照组32例单用针刀治疗,痊愈率为56.3%,两组比较差异有统计学意义。张俊杰等[32]采用针刀松解腰背深筋膜结合离子导入治疗TLVTPS患者123例,对照组61例予正清风痛宁离子导入,观察组62例在对照组基础上予针刀松解腰背深筋膜,治疗14 d后观察组临床疗效优于对照组(P<0.05),表明该联合疗法可改善生物力学情况,改善腰椎功能,缓解疼痛,安全性较好。

4.7 针刀联合经络导平治疗仪 经络导平治疗仪可改善局部血循环,减轻炎性水肿,激活内源性镇痛物质释放,减少致痛物质,同时刺激穴位使神经末梢释放化学介质如缓激肽、五羟色胺等,达到消炎止痛目的。张学龙和王振业[33]用针刀联合经络导平治疗TLVTPS患者66例,分为针刀联合经络导平治疗组,针刀对照组,治疗组总有效率(90.63%)高于对照组(79.41%)(P<0.05),该联合疗法治疗TLVTPS临床疗效确切,比单纯针刀松解在减轻疼痛,缓解症状方面有一定优势。

4.8 针刀联合灸法 针刀于局部减压、分离粘连,之后在L3横突位置及疼痛部位施艾灸,使热力向深层渗透,加速血液循环和局部代谢,改善局部组织的炎症、粘连、痉挛等,修复受损组织。马罕怿[34]采用小针刀加动力灸治疗 TLVTPS患者32例 ,小针刀治疗1～2次和动力灸治疗2个疗程(每日1次,5次为1个疗程),并随访2个月后统计疗效,治愈18例,显效7例,好转4例,无效3例,总有效率为90.63%。

4.9 针刀联合拔罐 拔罐可将局部创伤出血吸出体外,使水肿减轻,达到瘀血去、新血生、疏通经络、缓解疼痛的功效。郭钦源[35]用小针刀加拔罐(治疗组)治疗TLVTPS患者54例,与推拿治疗(对照组)的22例比较,治疗组治愈率(87.04%)高于对照组(59.09%)。贺新铭[36]将TLVTPS患者180 例随机分为两组,观察组95 例行针刀结合拔罐放血治疗,对照组85例行常规推拿治疗,观察组临床治愈率明显优于对照组。以上研究表明针刀联合局部拔罐,可提高临床治愈率,减少复发率,远期疗效佳。

4.10 针刀联合臭氧 臭氧可作用于神经末梢,拮抗炎性因子,刺激神经元释放脑啡肽等物质,达到镇痛作用,臭氧具有激素的抗炎止痛作用,同时避免激素的不良反应。向东东等[37]运用针刀联合臭氧注射治疗TLVTPS 患者96例,随访3个月,总有效率97.9%。莫光德[38]将TLVTPS患者150例随机分成两组,治疗组75例予小针刀联合臭氧注射治疗,对照组75例给予小针刀联合局部封闭治疗,治疗组治愈率为90.7%,总有效率为100.0%,对照组治愈率为92.0%,总有效率为100.0%,两组比较无统计学差异。表明臭氧注射联合小针刀用于TLVTPS的治疗,安全有效。

4.11 针刀联合高压氧 高压氧疗法是在高气压的环境中吸入纯氧或吸入氧分压≥1个大气压氧气的治疗方法,高压氧能增加人体的物理学溶解氧、机体的氧储备及氧在人体的弥散利用。高压氧可为L3横突组织修复提供充沛的有氧环境,阻断病变组织的水肿坏死,参与机体细胞的有氧代谢,发挥抗炎止痛,有助于损伤组织的修复。布尔古德等[39]用小针刀联合高压氧治疗TLVTPS,对照组50例予小针刀治疗,总有效率为84.0%,高压氧组50例在对照组基础上予高压氧治疗,总有效率为98%,差异有统计学意义(P<0.05),该联合疗法治疗TLVTPS临床疗效较好。

综上所述,单纯针刀及针刀联合疗法治疗TLVTPS均具有创伤小、痛苦小、治疗时间短、疗效明显、操作安全、复发率低等优点,且针刀联合疗法较单纯针刀治疗显示出更佳的临床疗效,其中以针刀联合内服中药、外用中药、手法、痛点靶向阻滞临床应用较多。但也存在不足之处,如针刀操作大多凭借医师的临床经验,目前没有总结制定出针刀的操作规范,存在各种松解定位方法,针刀联合疗法种类也比较多,如上面总结的11种联合方法,各种联合疗法均显示出较好的临床疗效,但缺乏联合疗法的对照研究,没有筛选出较佳的联合治疗方式,且各种联合疗法均缺乏大样本、多中心的临床研究支持。在下一步工作中若能研究总结出针刀治疗TLVTPS最优的规范化操作方案,通过对照研究筛选出针刀联合疗法的最佳组合方案并开展大样本、多中心的临床研究,并进行深入的机制探讨,将能为针刀及针刀联合疗法治疗TLVTPS的推广应用提供可靠的临床和实验依据。