舌压在吞咽障碍患者中的研究进展

邱玉凤,张华芳,赵兰彩

浙江大学医学院附属第四医院,浙江义乌 322000

吞咽是一个复杂和协调的过程,受中枢神经系统内多个区域的调节和控制,分为口腔期、咽期和食管期3个连续阶段[1]。吞咽障碍是一种常见的老年综合征,被定义为食物卡在喉咙或胸部的感觉,无法或很难吞咽,可由大脑、口腔、咽喉部的结构性或非结构性功能障碍引起,可能引起脱水、营养不良、误吸、肺炎等并发症,导致生活质量下降[2-4]。舌压即吞咽时舌和硬腭之间接触产生的压力。舌压下降是由于移动舌的肌肉群长期功能下降,导致吞咽过程中舌与硬腭之间产生的压力降低,这与吞咽障碍的发生密切相关,日本老年牙科协会将舌压下降定义为口腔衰弱指标之一[5]。舌压测量是一种快速、客观、无创评估舌肌力量的方法,被广泛用于评估吞咽和发音等口腔功能[6]。近年来,舌压在吞咽障碍患者中的研究引起了国内外学者和医务人员的重视。本文通过对舌压测量工具、舌压在疾病中的相关研究及舌压抗阻反馈训练在吞咽障碍患者中的干预研究等方面进行综述,以期为从增加舌压方面预防吞咽障碍提供参考。

1 舌压测量工具

1.1 舌压力传感器

舌压力传感器是一种测量吞咽过程中舌压力的工具。舌压力传感器上有5个测量点,沿上腭中线放置3个,分别为前正中部 (通道1) 、中正中部 (通道2) 、后正中部 (通道3),通道4和通道5位于硬腭后周区。传感器片厚度约为0.1 mm,呈T形,以适应腭部的曲线,可以根据受试者的腭部大小选择大、中、小3种尺寸,根据吞咽时所记录的波形,分析舌压持续时间、最大舌压值和综合值等[7]。舌压力传感器能简单、精确地测量舌压,有助于评估吞咽障碍患者在康复期间舌的运动,且能反映舌与上腭接触的强度及状态,但缺乏对生理自然吞咽动力学的评估,使用时需考虑插入传感器片对吞咽行为的影响。

1.2 爱荷华口腔行为仪(Iowa oral performance instrument,IOPI)

IOPI是一种便携式手持仪器,可客观地定量测定舌的功能,目前被广泛用于评估前后舌的最大等长压力和舌耐力。IOPI仪器与一个充气聚氯乙烯(polyvinyl chloride,PVC)舌球及一根PVC连接管连接。测量舌前压时,要求受试者将舌球放在舌背靠前的位置(与牙槽嵴一致),并在不咬或不吸舌球的情况下,用舌尖尽可能用力向上挤压舌球;测量舌后压时,将舌球置于受试者舌背更靠后的位置,与后腭保持一致,并用舌体直接向上挤压舌球。前后舌压分别测量3次,记录最大值[8]。舌耐力是指能够维持50%最大等长压力的最长时间,测试人员使用IOPI手动设置压力,直到所需压力在IOPI上显示出来。舌球的放置位置与测量前后舌的最大等长压力相同,指导受试者尽可能长时间保持目标压力,达到目标压力时,IOPI设备右侧的一系列LED灯会自动提醒[9]。

1.3 JMS舌压测定器

JMS舌压测定器是在IOPI基础上改进的自动加压设备,用于测量最大舌压,但只能测量舌前压。其由一次性口腔探针、连接管和记录设备三部分组成,其中一次性口腔探针由充气球囊和塑料管组成。设备自动校准充气球囊内压力至19.6 kPa,如果校准成功,记录设备显示0.0 kPa,方可进行测量。测量时鼓励受试者以最大的自主努力用舌头将充气球囊紧紧抵在硬腭上,持续7 s,共测3次舌压,间隔1 min,记录最大值[10]。研究[11]发现,使用IOPI测量的舌压值略高于使用JMS舌压测定器测量的舌压值,因此,这两种设备不能交换使用。JMS舌压测定器被广泛应用于老年医学领域,尤其在衰弱、肌少症和吞咽障碍等方面。

1.4 舌压无线应用(tongue pressure wireless application,TPWA)

TPWA是一种新型舌压测量装置,通过蓝牙连接到智能手机,以球囊压力传感器为基础,使用App进行可视化操作和反馈。测量方法与JMS舌压测定器相似,将球囊放置于舌和上腭前部之间,受试者需自主用力咬口腔定位吹口器塑料管的第一个凹槽,以进行定位,然后,尽可能用力地抬起舌将球囊压紧在硬腭上,持续5 s,实时获取并记录最大压力值,每次测量后休息30 s,共测量3次,记录平均值。TPWA设备的总测量时间、测量次数和每次测量的持续时间可通过智能手机App进行设置[12]。该装置能准确、可靠地测量舌压,可用于舌压筛查和观察舌压随年龄的变化,今后也可将其应用于舌压抗阻反馈训练,以预防和控制吞咽障碍。

2 舌压在疾病中的相关研究

2.1 舌压在脑卒中吞咽障碍患者中的研究

脑卒中患者的舌功能障碍可能会影响口咽部的吞咽,舌部肌肉组织将食团推进咽部的能力降低时,吞咽时舌压下降[13]。研究[14]发现,急性脑卒中后吞咽障碍患者的前、后舌平均压力和最大压力均低于无吞咽障碍患者,且轻度脑卒中患者的舌压高于中度患者,即脑卒中严重程度越低,舌压越高。因此,对于脑卒中后神经功能缺损较严重的患者,有必要更仔细地评估其舌压。此外,舌压不仅反映急性脑卒中患者吞咽时的临床症状,还可帮助选择合适的吞咽障碍饮食形式,同时也是预测急性脑卒中患者肺炎的敏感指标[15-16]。由上可知,保持舌部压力对脑卒中吞咽障碍患者的安全吞咽十分重要。今后可根据脑卒中病程、发病次数及吞咽障碍程度观察舌压变化,制定个性化、专业化的治疗方案,以提高患者吞咽功能,改善其生活质量。

2.2 舌压在头颈癌吞咽障碍患者中的研究

放疗是头颈癌患者的重要治疗手段,但其在损伤肿瘤的同时也会损伤口腔和咽喉组织,发生口干、黏膜炎、疼痛和舌体积缩小等并发症[17]。急性辐射效应和持续辐射诱导的纤维化,肌肉废用或萎缩导致舌肌力量下降,患者难以将食物或液体从口腔安全、顺利地推入食管,从而导致吞咽功能障碍[18]。研究[19]发现,47%的头颈癌患者在放疗后出现吞咽障碍,在头颈癌切除术患者中,癌症晚期、舌骨上肌群切除、放疗等患者更易出现吞咽障碍,舌压降低与口腔期吞咽障碍相关,术后患者的摄食或吞咽功能降低,发生误吸的风险较高,而舌压也降低,且降低程度取决于原发肿瘤部位。由上可知,舌压测量在评估头颈癌患者吞咽功能中具有一定的应用价值,术后可根据患者的身体情况尽早进行舌压抗阻反馈训练。

2.3 舌压在神经退行性疾病吞咽障碍患者中的研究

2.3.1舌压在脊髓延髓肌萎缩症吞咽障碍患者中的研究

脊髓延髓肌萎缩症是一种X连锁隐性遗传病,以进行性肌无力、延髓麻痹和吞咽障碍为特征。约80%的患者由于延髓肌无力导致吞咽障碍,舌压在脊髓延髓肌萎缩症疾病早期下降,且与吞咽障碍严重程度具有相关性,此外,舌压可以反映脊髓延髓肌萎缩症患者身体机能表现,其中舌肌萎缩和无力是常见的早期表现[20-21]。由上可知,舌压测量可作为脊髓延髓肌萎缩症患者吞咽功能的一种安全、简便的评估工具,有助于早期发现吞咽障碍,且有可能监测疾病进展。脊髓延髓肌萎缩症是一种罕见病,样本量相对较小,为进一步证明舌压测量在脊髓延髓肌萎缩症患者中的临床应用价值,今后可开展长期、多中心研究。

2.3.2舌压在帕金森病吞咽障碍患者中的研究

吞咽障碍见于70%以上帕金森病患者,是帕金森病患者营养不良、生活质量下降和死亡的主要原因,最常见特征是舌运动异常,舌压力降低影响食物向食管推进,这会增加误吸的风险,舌压的下降与帕金森病患者自我报告的吞咽功能变化相一致[22]。无论是否存在吞咽障碍,帕金森病患者的最大舌压并无差异,但舌压持续时间、达到峰值的时间和压力梯度有差异,这表明在吞咽过程中舌压测量的时间可能对评估帕金森病患者有影响[23]。另有研究[24]发现,与对照组相比,帕金森病患者前舌的最大等长舌压或舌肌力量更低,吞咽过程中舌运动减慢可能导致食团推进功能受损、吞咽后残留、进食时间延长及食欲降低,从而导致吞咽相关生活质量下降。综上可知,在临床吞咽评估时,舌压测量具有一定价值,舌压下降可作为进一步仪器评估或干预的临床指标。

2.3.3舌压在肌萎缩侧索硬化症吞咽障碍患者中的研究

肌萎缩侧索硬化症是一种以上、下运动神经元进行性变性为特征的神经退行性疾病,表现为进行性虚弱、肌肉萎缩、构音障碍、吞咽障碍和呼吸困难等症状[25]。85%的肌萎缩侧索硬化症患者在疾病的进展过程中会出现口咽吞咽障碍,这是由参与咽部吞咽的肌肉如面肌、舌肌、咽肌和喉肌等僵硬或无力,呼吸肌无力,以及感觉障碍引起,第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ脑神经的损伤也会导致咀嚼障碍、食团形成及向食管的运输困难[26]。运动神经元变性影响上呼吸道和消化道肌肉系统,舌是较先受到影响的肌性器官,如延髓起病的肌萎缩侧索硬化症患者的舌压下降,这与吞咽过程中的气道保护和食团清除障碍相关,舌压降低是影响吞咽安全性和有效性的危险因素[27]。舌压下降被认为是肌萎缩侧索硬化症疾病进展和延髓受累的标志,有助于早期发现吞咽障碍[28]。

3 舌压抗阻反馈训练在吞咽障碍患者中的干预研究

舌压抗阻反馈训练是一种正反馈训练方法,近年来逐渐被应用于吞咽障碍患者的康复治疗。通过压力值直观地反映患者舌压抗阻能力,制定周期训练方案以指导患者主动抗阻,有助于增强舌肌的吞咽力量,增加舌部感觉的刺激,进而改善吞咽功能。在健康老年受试者中,采用舌压抗阻反馈训练,将前舌推向硬腭30次,每日3次,每周5 d,共8周,结果发现训练组最大舌压提高了4.1 kPa(增加了11.53%),舌耐力提高了4.53 s(增加了99.86%)[29],这表明,舌压抗阻反馈训练可能有助于预防老年人舌肌无力。采用舌压抗阻反馈训练治疗脑卒中吞咽障碍患者,每周5 d,持续4周,结果发现患者舌肌力量增加,吞咽功能改善[30]。目前,我国临床研究多采用舌压抗阻反馈训练联合其他治疗方法,如利用舌压抗阻反馈训练联合项丛刺疗法对脑卒中吞咽障碍患者进行吞咽干预,结果显示干预后患者吞咽功能明显改善,舌肌力量增强[31]。舌压抗阻反馈训练联合神经肌肉电刺激治疗,可改善神经性吞咽障碍,减少误吸,提高生活质量[32]。舌压抗阻反馈训练联合家属参与护理,可提高脑卒中患者的依从性,改善吞咽功能,提高生活质量[33]。舌压抗阻反馈训练联合针灸治疗脑卒中后吞咽困难,可提高疗效,改善吞咽功能及生活质量,促进病情恢复,降低并发症发生率[34]。总体而言,舌压抗阻反馈训练联合其他治疗在改善患者吞咽功能中的效果显著。

4 结语

舌在吞咽过程中起着重要作用,舌压不仅是对舌功能的定量评价,还是反映口腔功能的客观指标。舌压测量工具可量化舌肌力量,同时也可作为舌肌锻炼工具。脑卒中、头颈癌、神经退行性疾病等引起的吞咽障碍患者舌压降低,而舌压降低可能引起吞咽功能进一步下降。舌压抗阻反馈训练可增强舌肌力量,改善吞咽功能,减少并发症,提高生活质量,可应用于吞咽障碍患者的康复治疗。