1型糖尿病并发重度营养不良患儿的护理体会

王 云,郑 燕,陈晓春

浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 310051

1型糖尿病是对儿童健康产生重大影响的内分泌疾病,中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识(2020版)中提出,胰岛素治疗、饮食管理、运动、血糖监测和健康教育是1型糖尿病治疗的基石[1]。通过有效的糖尿病教育,患者拥有自我血糖管理的能力,从而达到控制血糖、预防或延缓并发症的目的[2]。1型糖尿病患儿因组织不能利用葡萄糖,能量不足而产生饥饿感,引起多食,同时,脂肪和蛋白质分解加速,造成体重减轻,出院后若血糖控制不佳,饮食管理不当,则易出现营养不良,影响患儿生长发育[3]。2022年5月,浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科收治1例1型糖尿病合并重度营养不良的患儿,经过12 d个体化评估干预治疗与再教育后病情好转出院,后期随访监测生长发育各项指标达标,血糖控制良好。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患儿,男,8岁8个月,因“确诊1型糖尿病1年余”,拟“1型糖尿病、重度营养不良”收住入院。入院时患儿精神软,面色苍白,体型消瘦,神情淡漠,有乏力主诉。患儿头发枯黄、稀疏,左侧口角下方可见2 cm×2 cm皮肤破溃,双手指尖破溃。腹部略膨隆,腹壁皮下脂肪厚度0.5 cm,身高129 cm,体重23 kg(较1年前下降6.5 kg,约22%),身体质量指数13.82 kg/m2,营养风险筛查评分(Screening Tool for Risk of Nutrition in Growth kids,STRONGkids评分)[4]为5分。末梢血糖11.9 mmol/L,血钾2.7 mmol/L,白细胞3.51×109/L,尿蛋白弱阳性,尿糖++++。心肌标志物肌酸激酶同工酶3.9 ng/mL,提示心肌细胞有损害。免疫球蛋白+补体测定:免疫球蛋白A 1.98 g/L,视黄醇结合蛋白15.2 mg/L,补体C3 0.73 g/L,总免疫球蛋白E 263 IU/mL,提示免疫功能紊乱。肝肾功能检查:总蛋白50 g/L,白蛋白29 g/L,丙氨酸氨基转移酶204 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶89 U/L,提示低蛋白血症及肝功能损害。糖化血红蛋白11.4%。腹部超声示:腹腔积液,盆腔积液。入院后,每日监测体重,糖尿病饮食(1 550 kcal/d),门冬胰岛素持续皮下输注,动态血糖仪实时监测血糖,静脉补钾、20%人血白蛋白纠正低蛋白血症、复方甘草酸苷注射液护肝治疗。住院12 d,患儿精神好转,较为活泼,体重增长至25.5 kg,腹壁皮下脂肪厚度0.8 cm,STRONGkids评分复评为2分,血糖波动在4.2～14.6 mmol/L,实验室各项指标复查均恢复正常,予以出院。专科门诊随访,6个月后患儿体重增长至26.5 kg。

2 护理

2.1 3C疗法强化血糖管理

3C疗法即持续皮下胰岛素注射、血糖监测系统、Carelink 软件分析系统。该方法模拟了人体生理性胰岛素分泌模式,可优化血糖控制[5-6]。

2.1.1仪器设备的安装及调控

由于患儿消瘦,皮下脂肪薄,不适合在患儿腹部穿刺胰岛素泵,故选择左臀部皮下脂肪相对稍厚的部位进行穿刺。选择长度为5 mm的直插式钢针,穿刺后妥善固定。予门冬胰岛素基础率,即8:00 am-8:00 pm为0.25 U/h,8:00 pm-8:00 am为0.15 U/h,早、中、晚三餐前分别予门冬胰岛素4.5 U、3 U、3 U皮下泵注,根据血糖调整胰岛素用量。实时动态血糖监测仪安装在右上臂外侧。初期患儿对安装胰岛素泵及动态血糖监测仪较抗拒,护士利用模型向患儿及家长详细讲解安装过程,并上网搜索其他患者安装及体验感视频,患儿及家长观看后,配合护士安装胰岛素泵及动态血糖监测仪,安装后,患儿表示无明显异物感及疼痛感。每日9:00护士将胰岛素泵连接电脑上的糖尿病综合管理软件,将患儿的血糖、胰岛素以及碳水化合物信息综合制成图表,及时分析前1 d导致高、低血糖的原因,并对家长进行教育指导,医生根据综合信息进行治疗方案的调整,快速、精准、安全地调控患儿血糖。

2.1.2血糖异常的监测及处置

护士在动态血糖监测仪上设置低血糖报警,设置4.5 mmol/L以下为低血糖报警值。患儿住院期间及时发现4次血糖偏低报警的情况,血糖在4.0～4.4 mmol/L,且均在夜间巡视病房时发现,报告医生后,予进食,减少门冬胰岛素基础率,血糖均回升,波动在4.5～6.8 mmol/L。患儿入院第3天中餐后血糖13.4 mmol/L,呈上升趋势,医生利用胰岛素敏感系数,算出校正大剂量(纠正当前高于目标值的血糖时所需补充的胰岛素量)。胰岛素敏感系数计算公式:1 800(速效胰岛素)÷每日胰岛素总量÷18[7]。本例患儿每日胰岛素总量为15.3 U,因此其胰岛素敏感系数为6.5,即患儿注射1 U门冬胰岛素可以使血糖下降6.5 mmol/L。校正大剂量=(实测血糖值-目标血糖值)÷胰岛素敏感系数,即(13.4-6.9)÷6.5=1。遵医嘱予患儿补充1 U的门冬胰岛素,患儿餐前血糖从13.4 mmol/L下降至6.9 mmol/L。

2.2 个体化胰岛素注射方案搭配精细化饮食管理

患儿入院时STRONGkids评分5分,为重度营养不良,营养师及医生结合患儿情况,在每日需要的总热量[计算公式:1 000+年龄×(70～100)][8]的基础上,遵循由少到多、循序渐进的原则,初步设定每日总热量约1 550 kcal。入院第1天,患儿饥饿感明显,予胰岛素注射后,只进食2/3的主餐,导致血糖偏低,医生根据患儿情况,先称重食物,估算进食的碳水化合物量,利用碳水化合物敏感系数[500(速效胰岛素)÷每日胰岛素总量][7],计算当餐所需的胰岛素剂量,根据碳水化合物敏感系数计算在饭后注射的胰岛素量,患儿未发生低血糖,饮食正常后恢复常规注射方案。胰岛素泵有3种输注方式,分别是常规大剂量、方波大剂量、双波大剂量。方波餐前大剂量可将所设定的大剂量在一定时长内(30 min～8 h)均匀输入,以适应营养物质持续缓慢吸收产生的血糖变化;双波餐前大剂量将所设定的餐前大剂量分成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐前大剂量,适用于摄入同时含有容易消化和需要长时间才能吸收的混合食物,或前快后慢的长时间进餐[7]。指导家长掌握方波大剂量及双波大剂量胰岛素注射方法,视患儿饮食情况选择餐时胰岛素输注的方式。同时,根据患儿喜好,选择可替代的食物,同种类食物交换,既能满足患儿口欲,又能满足患儿的营养需求。入院第5天,患儿体重增加0.5 kg,食欲好转;出院时患儿体重为25.5 kg。

2.3 Child Life治疗性游戏心理疏导及再教育

本例患儿入院时神情淡漠,家长表现焦虑,希望立刻解决患儿营养不良的问题。儿童医疗辅导师联合糖尿病专科护士,运用Child Life治疗性游戏予以心理疏导,提供糖尿病管理,特别是饮食管理相关知识。儿童医疗辅导师通过多次与患儿家长的沟通交流、与患儿的游戏互动,建立与患儿和家长的信任关系,通过沟通和游戏了解患儿及家长的错误认知。利用撕纸游戏让患儿及家长知道,每个人都有自己的想法,不能把自己的观点强加于人。糖尿病专科护士选择“以家庭为中心”的糖尿病教育模式,对家庭其他成员进行集中健康宣教。为保障教育质量及效果,在进行宣教前,糖尿病专科护士对宣教对象进行一般资料调查,提前1～2 d通知上课时间,并提前发放学习的电子资料,再通过微信视频进行人工宣教,将糖尿病管理知识与儿童游戏相结合。通过主持患儿及母亲参与的《糖豆大作战》《我的餐盘我做主》,患儿及母亲在食物选择上均能做到荤素搭配,但患儿所选的部分食物比较油腻,与医生沟通后,教会家长给予患儿双波注射的方式注射餐时胰岛素,患儿家长掌握此方法。

2.4 出院评估及院外延续性护理

糖尿病专科护士及时与家长沟通,了解其对疾病知识的掌握情况、在血糖管理中的困扰、希望医护人员提供的帮助等,教会家长应用动态血糖联合末梢血糖监测做好血糖管理。组建有内分泌科医生及糖尿病专科护士参加的糖尿病微信群,以便医护人员及时与患儿家长沟通。本例患儿家长通过微信咨询胰岛素用量、使用胰岛素泵的皮肤护理及运动方式相关问题,均能得到内分泌科医生及糖尿病专科护士的解答,并解决问题。出院1个月、3个月、6个月,护士通过微信或电话方式进行随访支持,提醒家长定期复查,使患儿在出院后得到持续的关注及血糖管理支持。出院6个月后专科门诊随访,患儿体重增长至26.5 kg。

3 小结

儿童糖尿病的管理理念首先是儿童,其次是糖尿病。糖尿病饮食管理的目标,先保障患儿生长发育的需求,同时保证血糖平稳,且保障患儿对美食的心理需求。选用3C疗法治疗1型糖尿病,做好血糖管理;个体化胰岛素注射方案搭配精细化饮食管理,以纠正患儿营养不良;在进行糖尿病教育时,可通过Child Life治疗性游戏的方式进行宣教,以提高患儿及家长的学习兴趣及效果;做好出院评估及院外延续性护理。