内分泌指标及超声检查在小儿胰腺损伤早期诊断中的应用

金明均， 孙溶涓， 董亮， 詹江华

1 天津市儿童医院（天津大学儿童医院）外科， 天津 300074

2 天津市儿童出生缺陷防治重点实验室， 天津 300134

3 天津医科大学研究生院， 天津 300070

腹部外伤在小儿创伤中逐年增加，而延误治疗是导致其死亡率较高的重要原因［1］。钝性伤在小儿腹部外伤中占大多数，实质脏器中肝、脾损伤后出现症状早，伴有出血破裂时临床上较易发现，而位于腹膜后的胰腺损伤在早期诊断中存在一定难度。胰腺损伤主要指创伤性胰腺损伤［2-3］，在小儿腹部脏器损伤中较少见，约占小儿所有损伤的0.3%和腹部损伤的0.6%［4］。胰腺损伤分为开放性和闭合性，主要临床表现为出血和胰液外渗，由于胰腺的解剖位置比较特殊，与胆总管、门静脉和下腔静脉等重要结构关系密切，一旦发生损伤应积极治疗，避免引起生命危险。小儿胰腺具有与成人不同的解剖和生理特点，小儿膈肌较平，肋缘较高，腹壁较薄，大多数小儿胰腺损伤由车祸、坠落或自行车把手等钝性伤造成，不易于被临床医生所发现［5］。对腹部损伤进行初步评估时，通常将注意力集中在更严重的脏器损伤上，例如导致失血性休克的肝、脾损伤，导致感染性休克或腹膜炎的肠穿孔等。小儿胰腺损伤临床特点与成人相比差异较大，目前对于其诊疗尚无统一的观点，早期诊断较难，容易延误诊治。

开放性腹部损伤，伴有胰管损伤及胰腺断裂的诊断相对容易，而对于轻度胰腺损伤（Ⅰ、Ⅱ级损伤）的早期诊断，临床上存在一定难度。本文通过对国内外研究数据进行文献检索，探索内分泌指标及超声检查在小儿胰腺损伤中的早期诊断价值，以减少漏诊情况的发生，为小儿胰腺损伤早期发现、早期诊断及治疗提供一定的参考。

1 胰腺损伤的病理生理特点

胰腺是混合性分泌腺体，主要有内分泌和外分泌两大功能。内分泌结构为胰岛，分泌胰岛素、胰高血糖素、胰多肽及血管活性肠肽等，主要负责调节血糖，参与蛋白质、脂肪代谢；外分泌结构主要由腺泡和导管系统组成，分泌胰液，其主要成分包括胰淀粉酶（amylase，AMY）、脂肪酶（lipase，LPS）及胰蛋白酶等消化酶，主要参与消化过程。胰腺损伤可导致胰腺腺泡和胰管破坏，甚至胰腺实质中胰岛细胞的损伤。胰腺体积在0～1岁生长最快，在2～18岁逐渐减慢，胰腺体积与患儿体格的总体比例随着年龄的增长而缩小［6］。自婴幼儿至青春期的小儿患者处于生长发育阶段，其外伤的客观检查结果与成人存在一定的差异，值得临床医生关注。

AMY和LPS通常于外伤12 h之后开始升高，不能早期及时对胰腺损伤作出诊断；AMY水平升高呈时间依赖性，持续升高是胰腺损伤更可靠的指标，但并不表明损伤的严重程度；LPS升高可继发于其他腹腔脏器和组织损伤，如肠黏膜和脂肪组织等；与成人相比，小儿外伤后胰酶的升高程度较低［7-8］。因此，通过胰腺外分泌功能的检测去诊断小儿胰腺损伤具有一定的局限性。胰腺损伤后的内分泌功能受损程度与外分泌功能损伤具有一定相关性，内外分泌结构间的微循环相统一，胰腺损伤时外分泌功能受损引起微血管内皮细胞损伤，胰岛细胞对缺血缺氧状态比较敏感，易发生内分泌功能障碍［9-10］。

2 小儿胰腺损伤临床分级

小儿胰腺损伤中单纯损伤较多，可根据其损伤结构、部位分为5级［3，11］。Ⅰ级：胰腺血肿，无胰管损伤的浅表胰腺组织撕裂；Ⅱ级：无胰管损伤或胰腺组织丢失的较重撕裂伤；此两级为轻度胰腺损伤，即胰腺组织撕裂并未发生胰管损伤。Ⅲ级：胰腺远端横断，伴随胰管损伤的胰腺实质损伤；Ⅳ级：胰腺近端横断，肠系膜上动脉以右损伤，累及胰腺壶腹部的胰腺实质损伤；此两级出现胰腺横断，发生胰管损伤。Ⅴ级：胰头严重毁损伤，累及壶腹部，此级最为严重。应提高对低级别胰腺损伤的关注，以便于早期诊断并及时干预。

3 内分泌指标在胰腺损伤中的作用

3.1 血糖 血糖升高是胰腺损伤后内分泌功能受损的直观表现。小儿胰腺损伤后血糖会出现相应地升高，病情危重者可达8.3 mmol/L （150 mg/dL）～11.0 mmol/L（200 mg/dL）［12］。随着病情的好转，14 d左右血糖水平可下降［9］。原因可能与应激状态下机体出现的胰岛素抵抗以及交感神经兴奋，机体氧化磷酸化葡萄糖消耗的重新分配有关［13］。研究［14-15］发现，血糖水平与胰腺损伤的严重程度具有相关性，尤其对于外伤后发生脓毒症甚至胰腺炎的患儿，促炎性细胞因子，如IL-6、TNF-α等，可能直接影响血糖调节激素的水平，加之胰岛细胞的损伤、坏死，部分患儿可发生糖耐量异常甚至糖尿病。同时，血糖本身亦可作为一种促炎因子，可通过激活核因子κB（NF-κB）通路等途径促进其他炎性因子快速和短暂地释放，对脏器造成损害［13］。高血糖引起的氧化应激可刺激活性氧的产生，导致急性胰腺炎［16］。因此，小儿胰腺损伤可引起血糖水平紊乱，而监测和调节血糖水平有助于了解并控制胰腺损伤的进程。

3.2 C肽、胰岛素 C肽是胰岛素原α链和β链之间的连接肽，能够增加微血管血流量，改善血管内皮功能。胰岛细胞内首先合成前胰岛素原，在蛋白酶作用下分解成胰岛素原，移入高尔基体内被包裹成未成熟颗粒，在酶的作用下逐渐分解出等量的胰岛素和C肽。由于C肽几乎不被肝脏摄取，其代谢清除率比胰岛素小得多，因此外周血中C肽水平比胰岛素更稳定，但其不能准确地反映胰岛素的分泌情况［17］。胰腺损伤导致胰岛β细胞严重受损或衰竭时可致C肽水平降低；胰岛β细胞功能受损时，C肽分泌不足可导致胰腺微血管血流量异常，从而进一步导致β细胞功能下降。

胰岛素主要作用于肝、肌肉和脂肪组织，具有促进机体代谢，降低血糖的作用；在微观层面，胰岛素针对多种细胞亚型，刺激蛋白质和DNA的合成，并促进细胞凋亡；小儿胰岛细胞功能损伤导致的激素分泌减少已得到证实［13］。胰腺损伤后的炎症细胞因子可调节胰岛素信号通路，改变外周脂肪组织等胰岛素受体底物的丝氨酸磷酸化，下调胰岛素受体酪氨酸激酶的活性，从而降低细胞对葡萄糖的利用［12］。胰腺损伤后的创伤应激状态导致机体中枢和外周的胰岛素抵抗，可出现胰岛素水平和C肽的升高；这些指标往往出现的时间较早，因此可以检查血清中胰岛素和C肽水平来了解胰腺损伤情况。

3.3 胰高血糖素、胰多肽 胰高血糖素是胰岛α细胞分泌的一种激素。胰高血糖素受AMY的抑制性调节，促进肝葡萄糖的释放，起升高血糖的作用［17］。胰腺损伤后病情危重的患儿，机体内储存的胰高血糖素通过糖原分解被迅速利用［12］。胰多肽由胰腺PP细胞分泌，在进食、低血糖及迷走神经兴奋时释放［18］，其可以影响胰岛素和胰高血糖素的分泌，抑制胰腺的外分泌功能，促进胃肠排空和胆囊收缩［15，18］。研究［19］表明，胰多肽缺乏本身可促进肝脏胰岛素抵抗。胰腺损伤后，空腹胰多肽水平降低，从而导致血糖水平的升高［9］。与成人相比，小儿对于损伤后稳态的调节功能较差，更容易发生应激和急性胰腺炎后的高血糖。

总之，内分泌指标可以在一定程度上反映胰腺损伤后的情况，对于严重的腹部闭合性损伤，循环功能不稳定时，可以根据以上内分泌指标的检查结果了解胰腺是否存在损伤以及损伤的程度，避免贻误治疗时机。

4 超声检测在小儿胰腺损伤中的作用

4.1 灰阶/彩色多普勒超声 灰阶/彩色多普勒超声技术具有使用范围广泛、空间分辨率和特异性高等特点。小儿腹壁肌肉、脂肪组织较为薄弱，使得超声下更容易探及小儿的胰腺，并可以识别和监测广泛的胰腺损伤状况［6］。胰腺损伤后破裂和血肿部位可表现为轮廓不规则的非均匀结构，随时间变化逐渐进展为低回声甚至无回声［6］。超声是评估儿童胰腺损伤的主要检查方法，但其对于损伤部位和严重程度的判断能力较为有限［1，20-21］。对于创伤严重，血流动力学不稳定的患儿，超声可作为急诊手术前的快速评估方法。创伤超声重点评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）扫描可对脏器出血等作出快速诊断，但是其阴性结果只能证明无腹腔内游离液体，不能说明没有胰腺实质损伤［22-23］。腹部CT诊断胰腺损伤的敏感度和特异度在80%左右［24］；血流动力学稳定的患儿，增强CT可检测和快速评估胰腺损伤程度，但其电离辐射和造影剂对小儿机体的潜在影响不容忽视［22］。鉴于此，新的超声检测方法，既可以弥补超声检测效能的不足，又能保证其安全性和及时性的技术迫切需要被探索。

4.2 对比增强超声（CEUS） CEUS是超声造影检查技术，包括常规造影和实时三维超声造影。CEUS可良好地显示胰腺被膜和实质，可表现为损伤部位动脉期和实质期无回声和/或低回声灌注缺损，边界不规则，常伴有不同程度的胰周积液、水肿或血肿；并且可以显示高级别损伤如胰腺撕裂和横断。2016年美国食品药品监督管理局批准超声对比剂（ultrasound contrast agent，UCA）使用后，CEUS的应用取得了突破性进展［25］。CEUS的安全性好，与CT不同，CEUS无电离辐射；与MRI不同，CEUS无钆造影剂软组织沉积的风险。CEUS检查可在床旁进行，适合病情严重而无法安全转运的患儿［26］。此外，行CEUS检查无需使用镇静剂，避免创伤患儿低血压的发生［26］。UCA无肾毒性和其他严重副反应，应用于小儿是安全的［23］。CEUS识别实体脏器损伤的敏感度可达98.1%，总体假阳性率仅为1.8%，被证实是评估小儿心脏和肝脏病变可靠且安全的方法［27-29］。虽然目前关于CEUS在胰腺损伤中的报道较少，但已有研究［27，30-31］证实CEUS是创伤性胰腺损伤可靠的早期影像学检查，可用于评估其损伤程度和各种并发症。怀疑存在胰腺损伤者，首先对胰腺进行初步超声评估，后对损伤关注部位进行超声造影检查［22］。对于这类患儿，精细成像至关重要，根据病损大小、位置和胰管是否被破坏决定是否需要及时进行手术干预［30-32］。

4.3 超声弹性成像技术 超声弹性成像技术可无创评估脏器组织硬度，定量分析组织被施压后产生的应变，在肝脏、乳腺、甲状腺等疾病中的应用已经相对成熟［33-35］。由于胰腺位于腹膜后，超声检查具有局限性，对其进行弹性成像相对困难。目前超声弹性成像技术对胰腺损伤的诊断主要有两种方式，包括经腹壁成像和超声内镜成像［33］。超声内镜弹性成像可显示CT阴性的胰腺实质和胰管的微小病变，用于检测胰腺损伤的形态学改变［36］。正常状态下胰腺的弹性均匀，当胰腺损伤时会刺激星状细胞的活化和增殖，促进其胶原分泌从而使组织硬度增加，亦可出现胰腺实质和微血管血流灌注的变化。超声内镜对于胰腺损伤的早期诊断有其独特价值，随着仪器的发展和医生经验的增加，在小儿胰腺损伤中具有广阔的应用前景。

5 小结

胰腺损伤相对少见，临床上应保持警惕。开放性胰腺损伤临床上容易识别，可以根据胰腺损伤分级给予相应的处理。对于上腹部闭合性损伤引起的胰腺损伤，在临床上容易被忽视。创伤性胰腺损伤是小儿急性胰腺炎的主要病因，早期液体复苏、控制感染非常重要［31，37］。由于胰腺本身解剖位置较为隐匿，容易延误诊治甚至漏诊，发生出血、胰瘘和脓肿形成等并发症，甚至危及生命［22，38］。因此及时和准确的诊断至关重要，早期有效的评估和筛查手段是临床上小儿胰腺损伤亟须解决的难题。

对于腹部钝性外伤的患儿，注意生命体征以及肝脾情况的同时，还应该关注血清内分泌指标的变化，可作为早期诊断胰腺损伤的预警指标。尤其是损伤后血糖、C肽、胰高血糖素水平升高时，应对这些指标进行持续监测，同时需监测机体的感染指标，防止发生胰腺损伤后的感染坏死，并根据检查结果给予对症治疗。超声检查用于早期筛查，可了解是否有胰腺血肿以及胰周积液。而CEUS有助于了解胰腺损伤情况，评价胰腺是否断裂以及胰管损伤程度。在多脏器损伤的情况下，需要结合多种检查结果来分辨是否存在胰腺损伤。本文聚焦于上述两方面进行阐述，以提高医生在众多检查项目中对于内分泌指标及超声新技术的重视程度，为小儿胰腺损伤早期诊断及治疗提供一定的参考依据。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：金明均、孙溶涓负责撰写论文；董亮、詹江华参与修改论文；詹江华负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。