“筋揉骨正”中医特色疗法在股骨粗隆间骨折术后康复中的应用

王琳珏 郭 锐 李钦宗 王爱国

(1 天津中医药大学第二附属医院骨伤科,天津,300150; 2 天津市中医药研究院附属医院骨伤科,天津,300120)

股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底至小粗隆下缘的骨折,以老年人群为主要患病群体,多为骨质疏松性病理骨折[1]。跌倒、车祸、高处坠落等是股骨粗隆间骨折的主要病因,患者会出现疼痛、肿胀、下肢功能丧失等症状,易发生坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等严重并发症[2]。股骨粗隆间血运丰富,一般给予骨折内固定术后可顺利愈合,但老年人骨骼脆性大,症状相对严重,且在接受手术治疗后长期卧床影响患肢血液循环,不仅愈合缓慢,愈合效果也欠理想[3]。中医治疗骨折历史悠久,《素问·六节藏象论篇》记载：“是故……骨正筋柔,气血以流,……骨气以精”,指出筋骨平衡、经络气血流畅是机体健康的基础。筋为骨提供动力和稳定性,骨为筋提供附着点和着力点,中医“筋揉骨正”理论在腰椎间盘突出、胸腰椎压缩骨折中应用效果良好,该类疾病病理变化相似,可遵循异病同治原则,因此股骨粗隆间骨折患者的治疗应注重筋骨并重、内外兼治,以补肾壮骨、养肝强筋为主要治法[4-5]。患者筋骨受损、气血阻络、运行不畅,以气滞血瘀证最为常见,中医特色三期辨证治疗分别对应术后早期、中期、后期,涵盖骨折愈合3个过程：祛瘀-生骨-补骨,采用桃红四物汤加减、接骨七厘片、强筋补骨汤对症治疗,相较西医疗法更注重整体论治、标本兼顾。因此本研究将基于“筋揉骨正”理论采用中医特色三期辨证结合内固定术治疗股骨粗隆间骨折,探讨其临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年6月至2022年6月天津中医药大学第二附属医院收治的股骨粗隆间骨折住院患者84例,按照治疗方法不同分为对照组和观察组,每组42例。对照组中男24例,女18例;年龄38～92岁,平均年龄(68.51±4.95)岁;并发症：高血压19例,高血脂12例,高尿酸10例,慢性支气管炎2例,糖尿病4例。骨折肢：左肢22例,右肢20例。骨折至入院时间3～8 h,平均时间(6.37±1.19)h。病因：跌伤18例,交通伤18例,其他6例。观察组中男26例,女16例;年龄40～96岁,平均年龄(69.23±5.47)岁;并发症：高血压16例,高血脂11例,高尿酸11例,慢性支气管炎3例,糖尿病3例。骨折肢：左肢23例,右肢19例。骨折至入院时间3～8 h,平均时间(6.15±1.22)h。病因：跌伤19例,交通伤18例,其他5例。2组患者性别、年龄、骨折肢、骨折至入院时间等差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经天津中医药大学第二附属医院伦理委员会批准(伦理审批号：2023-031-01)。

1.2 诊断标准 股骨粗隆间骨折的诊断符合《老年股骨转子间骨折诊疗指南》中的西医诊断标准[6]：1)主诉为髋关节疼痛,或伴肢体畸形,有明确外伤史;2)X线示股骨粗隆间骨折。符合《中药新药临床研究指导原则》中的气滞血瘀证[7]。主症：骨折、疼痛、髋部肿胀、伴青紫瘀斑;次症：口干口渴、大便秘结、小便黄赤;舌脉象：舌红苔黄,脉弦紧。舌脉象基础上具备主症+次症1项或以上即可确诊。

1.3 纳入标准 1)符合股骨粗隆间骨折中西医诊断标准;2)手术耐受者,均行髓内钉内固定术;3)年龄≥18岁;4)患者或家属知情同意。

1.4 排除标准 1)合并阿尔茨海默病、帕金森病等神经系统疾病或精神疾病史;2)药物过敏;3)陈旧性股骨粗隆间骨折;4)合并头颅胸腹等严重复合伤;5)合并凝血功能异常、类风湿性关节炎、股骨头坏死、肝肾功能不全等疾病。

1.5 脱落与剔除标准 1)未完成所有随访;2)违反方案合并用药的规定。

1.6 治疗方法 对照组采用Intertan或PFNA髓内钉固定手术治疗,术后24 h给予抗生素预防感染,术后3～7 d静脉滴注20%甘露醇(河北天成药业股份有限公司,生产批号：F201212081,F220606041)250 mL,30～60 min内滴完,2次/d。观察组采用手术结合中医特色三期辨证治疗,早期(术后0～14 d)使用桃红四物汤加减治疗,组方组成：桃仁10 g、红花10 g、归尾10 g、川牛膝20 g、五灵脂10 g、赤芍15 g、丹参20 g、泽兰30 g、苏木15 g、生地黄12 g、泽泻30 g、木香10 g。水煎,分2次早晚空腹饮用。中期(术后15～28 d)使用接骨七厘片(湖南金沙药业有限责任公司,生产批号：202132805),嘱患者自备,接骨七厘片为中成药,于接骨紫金丹原方基础上化裁而来,其中药物包含土鳖虫、骨碎补、乳香、没药、龙血竭、自然铜、当归、硼砂、大黄,5片/次,2次/d。后期(术后29～90 d)使用强筋补骨汤,组方组成：黄芪15 g、杜仲15 g、淫羊藿15 g、三七粉3 g、黄芩8 g、三百棒15 g、丹参15 g、山茱萸8 g。加水700 mL煎至300 mL,分为早晚2次温服150 mL,每日1剂。

1.7 观察指标 1)中医证候积分。采用尼莫地平法评价中医证候积分,按照《中药新药临床研究指导原则·试行》[7]对缓和的症状进行评分,疼痛、髋部肿胀、伴青紫瘀斑为主症,计0分(无症状)、2分(症状轻微)、4分(中度症状)、6分(症状严重),口干口渴、大便秘结、小便黄赤为次症,计0分(无症状)、1分(症状轻微)、2分(中度症状)、3分(症状严重)。2)髋关节功能。于术前、术后1周、4周、8周、12周采用Harris评分[8]评价2组髋关节功能,满分100分,分值与髋关节功能成正比。3)骨强度。以骨密度值判定骨强度,于术前、术后1周、4周、8周、12周采用双能X线吸收法测定髋部骨密度值,仪器由美国Hologic公司生产,35 Crosby Drive,Bedford,MA 01730 USA。4)并发症。观察随访期间发生的并发症,如感染、下肢深静脉血栓、关节僵硬、压疮、骨折不愈合等。

1.8 疗效判定标准 将愈合疗效分为显效、有效、无效[7]。显效：患者达到临床愈合标准(局部无压痛、骨折线模糊或消失、伸髋屈髋正常)时间缩短超过1/3(股骨粗隆间骨折正常恢复时间为8～12周),证候积分减少70%及以上。有效：患者达到临床愈合标准时间缩短超过1/5,但未达到1/3,证候积分减少30%～69%。无效：未达上述标准。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较[例(%)]

2.2 2组患者中医证候积分比较 治疗前股骨粗隆间骨折气滞血瘀证患者中医证候积分差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,2组疼痛、髋部肿胀、伴青紫瘀斑、口干口渴等证候积分降低,治疗后观察组各项中医证候积分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候积分比较分)

2.3 2组患者Harris髋关节评分和骨密度值比较 2组患者Harris髋关节评分和骨密度值时间、组间、交互效应差异有统计学意义(F=677.582、67.361,242.25、52.825,140.94、26.213,P<0.05);治疗前2组Harris髋关节评分、骨密度值差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,2组Harris髋关节评分、骨密度值逐渐升高,治疗后2周、4周、8周、12周,观察组Harris髋关节评分高于对照组(P<0.05),治疗后4周、8周、12周,观察组骨密度值高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者Harris髋关节评分比较分)

2.4 2组患者并发症比较 对照组随访期间发生感染2例(4.76%)、下肢深静脉血栓1例(2.38%)、关节僵硬2例(4.76%)、压疮2例(4.76%),观察组随访期间发生感染1例(2.38%)、关节僵硬1例(2.38%)、压疮1例(2.38%)。2组并发症总发生率差异无统计学意义(Fisher=0.483,P>0.05)。

3 讨论

股骨粗隆间骨折的保守治疗适应性较窄,治疗不当会引起骨折畸形愈合,影响下肢功能,因此外科手术成为了股骨粗隆间骨折的首选治疗方法[9-10]。髓内钉固定手术治疗股骨粗隆间骨折效果良好[11],但多数患者年龄较大,术后恢复慢,易出现并发症,寻找加速患者恢复并减少并发症的辅助手段是目前临床关注重点。

股骨粗隆间骨折在中医中属于“骨折”范畴,病因主要为跌倒、外伤,导致骨部分或完全折断,“筋揉骨正”理论认为筋骨相互依存支撑机体力学平衡,而筋骨受脏腑濡养,骨折筋伤则脏腑不和、经络阻塞,致使气滞不通,不通则痛,表现为肿胀和疼痛,肿胀属有形之血,溢于脉外、渗于肌肤之间,致瘀血内结,故骨折应先破瘀,再接骨,最后强壮筋骨,注重筋骨并治,调节内外平衡,重构力学平衡[12]。手术治疗恢复缓慢,中医根据病机辨证而治,术后早期气血瘀滞,需要活血化瘀、破而生新,故采用桃红四物汤加减,核心为祛瘀,辅以养血活血、行气理气,其中桃仁、红花为君药,桃仁、红花为破血之品,主活血化瘀;归尾、赤芍、川牛膝、五灵脂、丹参、泽兰、苏木为臣药,能增强活血消肿、破血行瘀之效,其中归尾补血和血,主治血虚兼瘀滞及跌打损伤等痛证,与赤芍共用可加强治疗瘀滞疼痛的效果,苏木还能消肿止痛;生地黄、泽泻为佐药,生地黄养阴生津,对于口干症状功效最佳,泽泻利水渗湿;木香为使药,木香行气止痛、温中健脾,诸药共奏活血化瘀、行气止痛之效。术后中期,筋骨连而未续,经络不通,需要以接骨续筋为主,接骨七厘片是国家医保中成药,土鳖虫、骨碎补为君药,主续筋接骨;乳香、没药、龙血竭、自然铜是臣药,为止痛首选,可以定痛消肿、生肌敛疮,当归是佐药,可补血,调经止痛;硼砂、大黄是使药,能泻热毒、破积滞,诸药共奏接骨续筋、消肿止痛的功效。术后后期,患者筋连骨续,但久病体虚,气血不足,需强筋壮骨,“肾主骨”“肝主筋”,强筋补骨汤中,黄芪、杜仲、淫羊藿为君药,滋补肝肾、强筋健骨,共同用药可以起到滋补肝肾、强筋健骨的作用;三七粉、黄芩为臣药,三七粉能通能补,去瘀损血衄;黄芩破壅气、治五淋,宣畅气机;三百棒、丹参、山茱萸为使药,三百棒、丹参可以温经通络、补益脏腑,山茱萸可以补肝肾,益精髓,诸药共奏强筋补骨之效。上述方法均基于“筋揉骨正”理论,选择不同方法进行三期辨治,在恢复肢体活动功能上筋骨并重。

本研究结果显示,采用中医特色康复治疗的股骨粗隆间骨折患者治疗总有效率高于单纯手术治疗的患者,其治疗后的疼痛、髋部肿胀、伴青紫瘀斑、口干口渴等证候积分更低;Harris髋关节评分广泛用于评估髋关节疾病患者的疼痛、功能和生命质量,可以客观了解患者髋关节功能的改善程度,从而指导康复治疗。骨密度值是评价下肢功能和骨骼强度的直接指标,低骨密度会增加骨折风险,高骨密度则相对减少了骨折风险。本研究结果显示,治疗后2周、4周、8周、12周,2组Harris髋关节评分和骨密度值逐渐升高,观察组高于对照组,提示基于“筋揉骨正”理论的中医特色康复治疗可以在手术基础上促进股骨粗隆间骨折患者恢复更快,改善临床症状,提升髋关节功能和骨密度。这是因为中医特色康复治疗遵循辨证治疗原则,根据对骨折不同愈合阶段进行对症治疗,从祛瘀到生骨,再到补骨,注重筋骨共治,更具针对性[13],Harris髋关节评分和骨密度值得到显著改善,因此疗效更显著。现代药理研究证实了中药药理作用,桃仁主要活性成分可以通过结合蛋白激酶B1(Protein Kinase B 1,AKT1)、非受体酪氨酸激酶(Nonreceptor Tyrosine Kinase,NRTK)等核心靶点来调控细胞增殖与炎症反应[14];芍药苷及芍药苷-6-氧-苯磺酸酯可以促进成骨细胞分化,抑制破骨细胞形成和骨溶解[15];丹参素可以通过可激活转化生长因子β(Transforming Growth Factor-β,TGF-β)/转录激活因子Smad信号提高骨密度值[16];木香烃内酯可以促进骨髓间充质干细胞成骨性分化[17];乳香、没药活性成分镇痛效果显著,可缓解炎症性疼痛[18];土鳖虫水溶性成分及骨碎补活性成分均可以增加成骨细胞增殖活性[19-20];三七中的槲皮素对破骨细胞分化抑制作用显著[21];山茱萸提取物具有强效抗氧化应激作用,可以抑制肝损伤[22];黄芪提取物能提高肝细胞活力、改善肾功能[23-25]。2组患者感染、下肢深静脉血栓、关节僵硬、压疮等并发症发生率差异无统计学意义,表明基于“筋揉骨正”理论的中医特色康复治疗安全性良好。但本研究随访时间较短、样本量较小,未采用盲法、设立安慰剂对照,易造成结果偏倚,后续还需要完善研究方案并进行前瞻性、大样本、双盲、随机对照试验进一步验证结果。

综上所述，基于“筋揉骨正”理论采用中医特色康复疗法治疗股骨粗隆间骨折术后康复效果显著，可以提高患者髋关节功能和骨密度，安全性良好。

利益冲突声明：本研究所有作者无利益冲突。