地佐辛静脉麻醉联合罗哌卡因局部浸润麻醉镇痛对腹腔镜结直肠癌根治术患者镇痛效果及围术期免疫和应激反应影响

王艳丽,王梦迪,何会珍

目前腹腔镜根治术是治疗结直肠癌的常用手段,统计显示结直肠癌患者行根治性切除术后5年生存率>50%[1]。腹腔镜手术创伤小,但部分患者术后仍有切口疼痛及腹部隐痛,加之老年患者常伴慢性疾病,耐受性差,围术期血流动力学波动大,术后并发症风险较高[2-3]。术后躁动是麻醉后恢复期应激反应,且该时期还易引发心脑血管疾病[4]。目前临床常用的镇痛药物主要为阿片类药物[5]。地佐辛具有起效快、作用时间长、耐受性高、不良反应少等优点,经κ受体激活可双重激动-拮抗μ受体,为一种新型阿片类受体激动-拮抗剂[6]。罗哌卡因属酰胺类局麻药,具有良好的镇痛与麻醉作用,且对心脏及神经影响较小,有助于减轻麻醉后的应激反应。李庭玉等[7]认为,地佐辛联合罗哌卡因麻醉镇痛可减轻麻醉恢复期应激反应、减少躁动的发生,但有关二者在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用研究较少,故本文探讨其对腹腔镜结直肠癌根治术患者围术期免疫和应激反应的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择保定市第二中心医院在2020年4月—2022年5月期间行腹腔镜根治术治疗的结直肠癌100例,据麻醉镇痛方式不同分为观察组和对照组各50例。2组一般资料比较无差异(P>0.05),具可比性。见表1。本文经保定市第二中心医院医学伦理委员会批准[【2021】第(43)号] ,所有患者知情同意。

表1 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者一般资料比较

1.2 病例选取标准

入组标准:年龄>18岁;手术病理检查确诊;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;无腹腔镜根治手术禁忌。排除标准:术前急慢性感染;伴心、肺、肝、肾功能障碍;伴血液疾病、其他恶性肿瘤及重度精神障碍者;有消化性溃疡史、阿片类药物长期应用史或过敏史;妊娠、哺乳期女性。

1.3 麻醉方法

2组均接受腹腔镜结直肠癌根治术,行气管内插管全麻,术前60 min肌内注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠100 mg。麻醉诱导(丙泊酚2.5～3.0 μg/mL、瑞芬太尼2.5～3.0 ng/mL、芬太尼2.0 μg/kg及顺阿曲库铵0.25 mg/kg)后气管插管,连接呼吸机行机械通气。持续泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)维持麻醉,并间断注射顺阿曲库铵2～4 mg,脑电双频指数维持40～55。观察组在切皮前10 min用0.5%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20060137)20 mL行手术部位局部浸润麻醉,术毕前30 min静脉注射地佐辛(南京优科制药有限公司,国药准字H20193318)10 mg。对照组切皮前10 min用0.5%罗哌卡因20 mL行局部浸润麻醉,术毕前30 min静脉注射0.9%氯化钠注射液2 mL。术毕待患者自主呼吸恢复、清醒,且存在吞咽、咳嗽反射时,拔出气管导管。术后予常规镇痛。

1.4 观察指标

1)应激指标:记录2组麻醉诱导前5 min(T0)、术毕(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后30 min(T3)、拔管后60 min(T4)时平均动脉压(MAP)、心率(HR);并于各时点采血3 mL,3 000 r/min离心10 min后取血清,分别采用放射免疫法和硫代巴比妥酸法测定血清皮质醇(Cor)、丙二醛(MDA)水平。2)免疫指标:术前、术后24 h采集2组外周血3 mL,外周血CD4+、CD8+水平用Cyto FLFX型流式细胞仪(美国贝克曼库尔特公司)测定,并计算CD4+/CD8+。3)镇痛效果:术毕12、24、48 h用视觉模拟评分法(VAS)[8]评定疼痛程度,满分10分,评分越高表示疼痛程度越高。4)认知功能:术前、术后3 d用简易智力状态检查量表(MMSE)[9]评定2组认知功能,MMSE评分满分30分,评分越高表示认知功能越差。5)不良反应:观察2组麻醉恢复期间不良反应。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 应激指标比较

T3时,2组MAP、HR高于T0时,且观察组低于对照组(P<0.05);T1、T2、T3、T4时,2组Cor、MDA均高于T0时,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者围术期应激指标比较

2.2 免疫指标比较

术后24 h,2组CD4+、CD4+/CD8+降低,但观察组高于对照组;2组CD8+升高,但观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者手术前后免疫指标比较

2.3 VAS评分比较

观察组术毕各时点VAS评分均较对照组降低(P<0.05),见表4。

表4 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者术后VAS评分比较分)

2.4 MMSE评分比较

术后3 d,2组MMSE评分均降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者手术前后MMSE评分比较分)

2.5 不良反应比较

观察组麻醉恢复期间共出现3例轻度躁动,发生率为6.00%;对照组出现10例轻度躁动,发生率为20.00%。2组麻醉恢复期间躁动发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

结直肠癌腹腔镜根治术,微创、术后恢复快、术后并发症少。腹腔镜手术为微创性操作,除术后会出现手术切口疼痛外,50%以上患者术后还会发生不同程度肩部、膈下疼痛,持续时间一般为48～72 h[10]。FERNANDES等[11]研究指出,腹腔镜根治术后结直肠癌患者肩部及膈下疼痛若未得到有效控制会对呼吸产生一定影响,增加肺部并发症的发生风险。创伤及手术操作等有害刺激可通过脊髓传输至大脑引起急性疼痛,促进释放K+、缓释肽,产生炎症反应,进而引起痛觉过敏。疼痛会对机体内环境及免疫系统产生影响,致应激因子Cor上升,促进血压升高、心率加快,同时局部组织受损及炎症反应可促使白三烯、前列腺素类因子释放增多,介导释放大量生长因子、白细胞介素,使得痛觉感受器敏感性升高,进而增加疼痛感。故目前如何有效控制结直肠癌患者腹腔镜手术围术期疼痛已成为研究者关注的焦点。

罗哌卡因切口浸润麻醉可减轻围术期应激和切口疼痛,具有镇痛及麻醉双重效应,但术后镇痛效果不理想[12-14]。地佐辛可完全激动κ受体,对脊髓以下部位镇痛效果明显;地佐辛为苯吗啡烷类阿片受体激动-拮抗剂,对呼吸系统影响小,可激动μ受体,且不会产生依赖性及阿片类药物所致的恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应[15-16]。MAP、HR是反映机体血流动力学稳定性的有效指标;Cor、MDA可良好反映机体应激情况;CD4+、CD8+是临床监测机体免疫功能的敏感指标;VAS和MMSE是临床常用于评价患者疼痛程度及认知功能的量表。地佐辛镇痛可减轻应激反应、提高血流动力学稳定性[17]。地佐辛联合罗哌卡因镇痛可减轻腹腔镜术后患者免疫抑制程度[18]。本研究发现,观察组围术期血流动力学波动较对照组小,Cor、MDA上升幅度较对照组小,同时CD4+下调幅度及CD8+上升幅度均小于对照组,术毕不同时点VAS评分较对照组低,镇痛效果优于对照组。分析原因为,本方案麻醉可明显降低脊髓背角传导痛觉信号神经元兴奋性,减少神经末梢P物质释放,减轻疼痛刺激和应激反应,镇痛效果较好[7]。同时本研究示,观察组术后3 d的MMSE评分较对照组低,提示地佐辛静脉麻醉联合罗哌卡因局部浸润麻醉镇痛可抑制非特异性炎症反应,减轻对认知功能影响。本研究安全性分析显示,2组麻醉恢复期间无严重不良反应,提示安全性高。

综上,腹腔镜结直肠癌根治术中使用地佐辛静脉麻醉联合罗哌卡因局部浸润麻醉镇痛,对患者免疫功能影响小,手术应激反应轻,镇痛效果好且安全性高。