全膝置换术后症状性深静脉血栓危险因素△

陈仕达，万喻，杨治航，骆艳飞，邓江

（遵义医科大学遵义市第一人民医院，贵州遵义 563000）

全膝关节置换（total knee arthroplasty, TKA）是目前临床上治疗终末期膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）的常用方法［1］。随着人口老龄化，KOA 患者的数量正在增加。最新结果显示，KOA 在我国的患病率为8.1%［2］。研究显示：骨科大手术患者发生症状性深静脉血栓的发生率约为4.1%［3，4］。在美国胸科医师协会和美国骨科医师协会出版的关于静脉血栓栓塞指南中对行髋膝关节置换术后无DVT症状的患者不建议行下肢彩超筛查血栓［5］。因此，本研究关注于患者术后住院期间的症状性DVT。研究显示，未在TKA 手术后应用药物预防，DVT 的发生率可达64%［6］。在临床上，DVT 分为有症状和无症状两种类型，患者手术后初期可能形成无症状的DVT，血栓逐渐发展可能致使下肢肿胀、疼痛、演变为有症状的DVT。有症状的DVT 有可能演变为致死的肺动脉血栓栓塞症。因此，有症状的DVT 对患者的威胁非常大［7］。已有文献应用逻辑回归分析对膝关节术后DVT 发生的危险因素进行归纳分析［8］。但研究未纳入凝血功能相关指标及血细胞比值。本研究通过回顾性研究2018 年—2023 年于遵义市第一人民医院关节外科行TKA 治疗的926 例患者术后并发症状性DVT 的危险因素，为DVT 高风险患者早期预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）行初次单侧TKA 手术；（2）既往无血栓性疾病史；（3）无凝血功能异常史；（4）术前下肢静脉彩超血栓阴性。

排除标准：（1）入院前使用抗凝药物者；（2）肝、肾功能异常者；（3）不能配合完成随访者；（4）并发肝素诱导性血小板减少症患者。

1.2 一般资料

回顾性分析2018—2023 年于本院行TKA 手术符合纳入标准的926 例患者的临床资料。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意并签署同意书。

1.3 手术方法

完善检查并排除手术禁忌。全部患者于全身麻醉下进行TKA 手术，术前30 min 预防性静脉输入抗生素预防感染，术前于大腿上段使用气囊式止血带，手术均采用膝前正中切口，内侧髌旁入路。股骨侧采用髓内定位，胫骨侧采用髓外定位。截骨后放入试模，依据试模型号选择假体，均采用骨水泥固定假体。所有患者均未行髌骨置换。于患肢膝关节腔留置负压引流管1 根，然后逐层缝合切口，于负压引流管内注射10 ml 氨甲环酸后夹闭3～4 h 再开放。负压引流管均于术后第2 d 或引流＜100 ml 时拔除。术后即按照《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》进行血栓预防并指导功能锻炼［9］。

1.4 评价指标

记录一般资料，包括年龄、性别、体重指数（body mass index,BMI）、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高血压、心率失常、类风湿、下肢静脉瓣膜功能不全病程；手术相关资料，包括美国麻醉师协会分级（American Society of Anesthesiologists, ASA）、手术时间、手术季节、术中失血量、手术侧别；术前检验，包括血红蛋白（haemoglobin, Hb）、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）；凝血酶时间（thrombin time,TT）、国际标准化比率（international normalized ratio,INR）纤维蛋白原（fibrinogen, Fbg）、C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP)、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio, NLR）、血小板/淋巴细胞比值（platelet/lymphocyte ratio,PLR）。

相关研究表明，症状性DVT 发生并发症概率较无症状的DVT 高［10］。症状性DVT 的诊断［11］：对TKA 患者术前由护士使用Caprini 评分评估。记录下肢胫骨结节下10 cm 小腿周径。术前行静脉多普勒超声检查排除下肢DVT；对TKA 术后出现下肢明显肿胀，下肢周径大于术前值3 cm，并有疼痛和Homan征阳性的患者为症状性DVT。DVT 超声诊断标准为：（1）静脉管腔不能压闭；（2）管腔内为低或无回声；（3）血栓段静脉内无血流信号或者探及少量的血流信号；（4）脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 临床结果

926 例患者中，76 例患者术后临床检验与超声检查确诊为症状性DVT，发生率为8.2%（76/926）。1例肺动脉CTA 检查确诊为肺动脉栓塞，发生率为0.1%（1/926），表现为气促、胸闷。症状性DVT者，下肢周径大于术前值3 cm 的有42 例，占55.3%（42/76）；Homan 征阳性11 例，占14.5%（11/76）；下肢疼痛23 例，占30.3%（23/76），上述患者均在术后5 d 内出现相关症状。

症状性DVT 患者均采用患肢制动、大剂量低分子肝素抗凝等方法治疗，1 例肺栓塞患者采用大剂量低分子肝素及监测血氧饱和度、血气分析，及时复查肺动脉CTA，均未出现进一步病情恶化或严重不良后果。

2.2 是否症状性血栓的单项因素比较

按是否血栓，将患者分为两组，两组患者各项资料比较见表1。两组年龄、BMI、饮酒、合并糖尿病及类风湿、病程、ASA 分级、手术时间、手术季节、手术侧别、术前Hb 的差异均无统计学意义（P＞0.05）。但是，血栓组患者男性占比、吸烟占比、合并高血压、心率失常及下肢静脉瓣膜功能不全的比率、术中失血量、PLR、NLR、ESR、PT、Fbg、CRP显著高于无症状组（P＜0.05），INR、TT 显著低于无症状组（P＜0.05）。

表1. 血栓组与无症状组的单项因素比较Table 1.Comparison of individual factors between the thrombosis group and the asymptomatic group

2.3 症状性DVT 的多因素逻辑回归分析

以是否发生症状性DVT 作为因变量，其他因素为自变量的多元逻辑回归分析结果见表2。模型分类能力为82.3%，经卡方检验模型有效（χ2=102.83,P＜0.001）。结果表明：吸烟（OR=2.330,P=0.008）、下肢静脉瓣膜功能不全（OR=2.230,P=0.027）、PLR（OR=1.840,P＜0.001）、高血压（OR=1.240,P＜0.001）、CRP（OR=1.040,P=0.031）为TKA 术后症状性DVT的危险因素。

表2. 症状性DVT 危险因素的多因素逻辑回归分析Table 2.Multivariate logistic regression analysis of risk factors for symptomatic DVT

3 讨 论

全膝关节置换术后症状性DVT 发生率较高，正确认识TKA 术后症状性DVT 的危险因素并对高风险患者及时进行预防是防治DVT 的关键。由于DVT 形成受多种因素影响，因此用单一指标来识别DVT 高危人群的价值较小。利用多因素逻辑回归分析建立预测模型，系统化合并多个指标，基于每个因素对结果变量的贡献力度，分析总分与预测结果发生概率的函数关系，从而预测结果。其会方便临床医师对患者做更准确的评估。

研究发现，烟草燃烧后的烟雾提取物，可使体外培养的人脐静脉内皮细胞血栓调节蛋白的表达下调［12］，血栓调节蛋白的功能是：与凝血酶结合从而激活蛋白C，具有抗凝作用，是重要的血管内凝血的抑制因子，这可能是吸烟导致血栓的机制。本研究结果亦表明，吸烟为TKA 术后症状性DVT 的独立危险因素，与吴笑敏等［13］研究结果相一致。下肢静脉瓣膜功能不全属于瓣膜功能异常，其发病率约占下肢静脉疾病的40%～50%，与下肢深静脉血栓的形成密切相关［14］，主要原因：静脉壁的先天性薄弱、静脉瓣膜缺陷、静脉腔内压力升高、静脉壁及瓣膜退行性变［15］。DVI 使静脉回流受阻，静脉压力升高，深静脉血流减缓，使DVT 更易形成［16］。本研究显示，DVI 患者TKA 术后症状性DVT 风险较高。

手术的软组织损伤可引发炎症，这是DVT 的致病机制之一［17］。通过促进凝血系统功能或抑制纤维蛋白溶解，炎症因子使血液进入高凝状态导致血栓易形成，CRP 与PLR 都是炎症的标志物［18，19］。CRP、PLR 对DVT 发生有预测能力，有一定的诊断和预后价值［8，20，21］，CRP、PLR 升高是TKA 术后症状性DVT 的危险因素。高血压是骨科手术后发生DVT 的危险因素［22，23］，报道指出，血压与血液的黏度之间呈明显的正相关，而血液的高黏性是形成DVT 的重要原因［24］。高血压患者的静脉血液动力学出现了紊乱［25］，大多都存在血液流变学的异常，血小板容易出现聚集、黏附，导致血栓的形成［26］。综上所述，高血压会导致DVT 发生率增加。本研究显示，高血压是TKA 术后症状性DVT 高危因素。

本研究表明，吸烟、CRP、PLR、高血压及下肢静脉瓣膜功能不全是全膝关节置换术后症状性DVT的危险因素。对高危患者及时采取个体化的防治措施，有利于降低TKA 患者术后症状性DVT 的发生率，从而减少术后住院时间及经济压力，降低肺动脉栓塞发病率。