国医大师凃晋文辨治头痛之经验

杨一凡 杨 毅

（1.湖北中医药大学中医学院，湖北武汉 430060；2.湖北省中医院，湖北武汉 430061）

头痛为临床常见的疾病，被世界卫生组织（WHO）列为前十位失能性疾患。相关研究显示，本病发病率仅次于感冒，以患者自觉头部疼痛为主要表现，对注意力、精神情志等方面有较大影响，其西医学发病机制尚未完全明确，中医学认为头痛由外感或内伤致脉络绌急或失养，清窍不利所致[1]。本病病名首载于《黄帝内经》，病位在脑，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。

凃晋文教授是第四届国医大师，国家中医药管理局优秀中医临床人才研修项目指导老师，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医50余载，在治疗头痛方面积累了丰富的临床经验。凃教授治疗头痛首辨虚实、内外以把握整体，明确病性、病因、病位、邪正关系，精准施治。笔者有幸跟随凃教授侍诊，受益良多，现将凃教授辨治头痛之经验介绍如下，以飨同道。

1 头痛当辨虚实、内外

关于疼痛，古有“不通则痛”“不荣则痛”之论，究其根本为虚实之别。《灵枢·邪气脏腑病形》有言：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍……”头为诸阳之会、清窍所在之处，人体气血、清阳皆上行于头目、出入于清窍，失和则诸邪皆生，头痛遂作，凃教授认为脑络不通或脑络失养是头痛发作的主要原因。头痛病机有虚实之分：实者如风、痰、瘀、火等邪气上犯，壅滞脑络使气血阴阳运行失和，不通则痛；虚者如脏腑虚损或气血阴阳不足使脑络失于濡养，不荣则痛。临床有暂痛者，必因邪气，属实；久病痛者，必兼元气受损，本质属虚，常表现为虚实夹杂。头痛病因有内外之别，《医碥·头痛》[2]中言：“头为清阳之分，外而六淫之邪相侵，内而脏腑经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击致痛。”头痛可发于内外邪气上扰，凃教授指出头痛有外感与内伤之分，病理因素不外乎风、痰、瘀、火，外感六淫之邪气及内生之风、痰、瘀、火等邪气上犯，属实证，内伤脏腑虚损或气血阴阳不足，属虚证，多表现为虚实夹杂。

1.1 外有六淫邪气上扰 “伤于风者，上先受之。”凃教授认为外邪致病，风邪为首，临床症见头痛发于外感六淫者以风、寒、湿、热邪多见，常以风邪为主，夹杂寒、湿、热邪上扰头目，可统归属于“外风”范畴。外风上犯，扰乱脑络，使脑部经络气血运行失常，不通则发为头痛。若夹挟寒邪则伤阳，阻滞经脉，使清阳受阻、气血凝滞、络脉拘急；若夹挟湿邪则蒙蔽清窍，使清阳不布、气血不畅；若夹挟热邪则致经络气血逆乱。《医碥·头痛》[2]中言：“六淫外邪，惟风寒湿三者最能郁遏阳气。……然热甚亦气壅脉满，而为痛矣。”风寒、风湿、风热之邪循经上扰，气血阴阳运行受阻，脉络不通，清窍不利发为头痛。

1.2 内有脏腑气血阴阳失常 《金匮要略》中言：“五脏元真通畅，人即安和。”五脏功能旺盛则气血津液运化得利、阴阳有常，诸邪无以内生。凃教授认为内伤头痛多责之肝、脾、肾，脏腑功能失常、内生诸邪使脉络不通或气血阴阳不足使脉络失养，皆可使清窍不利而发为头痛。内生之风、痰、瘀、火之邪是头痛发作的重要病理因素，可由前期外邪侵袭、气血津液运化失常所致，亦可由后期邪气久羁、脏腑受损、运化功能减弱所生。

1.2.1 脏腑功能失常，诸邪内生 头部多风。除外感风邪外，内风是头痛反复发作的重要病理因素，与肝、肾关系密切。《素问·至真要大论》中言：“诸风掉眩，皆属于肝。”临床多见肝肾阴阳失衡者，肝肾之阴不足使水不涵木，阳气偏亢生风，风阳上扰使气血逆乱、脉络绌急发为头痛[3]；性情不舒则肝郁，日久可致疏泄失常令气机不畅、气血津液运行障碍，甚至生风化火，以致气血不和、风火上犯清窍甚则血溢于脑，此之谓“血之与气并走于上而为大厥”，亦发为头痛。且肝风易夹痰，肝郁易化火，内风夹痰、火上扰清窍，清窍不利则头痛如掣，一遇外风引触，内外相合，头痛即作[4]。

久病反复多兼痰。《丹溪心法·头痛》认为头痛多主于痰，酒食不节、过劳或久病之人脾阳受损，脾虚水液失布可滋生痰湿，其性重浊黏滞，易滞气机，阻于脑络使气血不畅、清阳不升，头痛如蒙。

头部多瘀。凃教授认为瘀血是头痛反复发作的重要病理因素，“病久入深，营卫之行涩，经络失疏故不通”，百脉气血交汇于头，外邪久羁、痰浊气郁等内邪阻滞或气血不足均可致气血失运，且头居于上，易受外伤，头部气血运行不畅，日久则生瘀血，瘀血滞于脑络，清窍不利则头痛如锥。

火性炎上。《景岳全书·头痛》[5]312有言：“火邪头痛者，虽各经皆有火证，而独惟阳明为最。……故其痛必甚，其脉必洪，其证必多内热，其或头脑振振，痛而兼胀，而绝无表邪者，必火邪也。”实者如肝胃郁火、风邪化火，虚者如肝肾阴虚之火，虚实之火上冲头目，壅滞气血，令气机不畅、气血逆乱，头部胀痛难忍。

凃教授言头痛诸多病理因素之中唯以痰瘀二邪最为难治，因其“同源相生、易于互结”之性而胶固难祛，在头痛的病程发展中占有重要地位，既阻滞脉络，亦损伤正气，因全身脏腑经脉之气血、清阳皆上出于头，痰瘀互结阻于脑络则壅滞不通，在治疗中应重视消除痰瘀之邪。

1.2.2 气血阴阳不足，脑络失养 临床多见虚损之人，气血阴阳不足无力上荣于脑而缠绵头痛者，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。百病生于脾胃衰，久病脾虚则运化失职、升清乏力，气血生化不足、清阳不升使清窍不利；“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚”，肾精生髓，肾精不足则髓海不充，脑络空虚；肝藏血、心肺主血，虚则阴血不足、血运失常，无法上供于脑。诸年老之人常发于髓海失荣而头痛，此即虚痛，多见于久病虚损者，凃教授认为脏腑虚损、气血阴阳不足可因先天不足，亦可由后天邪气久犯所导致，既是头痛早期的发病病机，也是头痛后期的最终转归。

2 头痛治疗需遵实者通、虚者补

《灵枢·经脉第十》言：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”痛病当治以通络。仲景亦言：“欲疗诸病，当先以汤荡涤五脏六腑，开通诸脉，治道阴阳，破散邪气，润泽枯朽，悦人皮肤，益人气血。”凃教授认为头痛的治疗当实者通之、泻之，祛除邪气，通经络、孔窍、血脉之道路，使气血往来流利、阴阳升降有常；虚者补之，其一补益脏腑，恢复脏腑正常功能，既防邪气内生，亦可促邪气消散，其二补益气血阴阳之不足，使气血充盈、阴阳有常、脑络得以濡养。《素问·至真要大论》中写道：“疏其血气，令其条达，而致和平。”临证当实者通之，虚者补之，调和阴阳，通行血液，畅达气机，恢复脏腑功能，荣养经络孔窍，以达平和之态。

2.1 外感、内伤之邪实头痛者，治以通络

2.1.1 外感头痛，治以疏风散邪 外感六淫头痛者属实证，多伴有恶寒、发热、鼻塞流涕等表证，乃急性期，持续时间短暂，凃教授认为此类头痛当治以疏散，采用疏风散邪之法通络止痛。常用自拟疏散通络方：羌活、川芎、白芷、防风、细辛、当归、蝉蜕、炒白芍、延胡索、薄荷、蔓荆子、藁本、生甘草等。全方疏风散邪、行气止痛，借风药上行之性辛散疏表，疏散风寒湿热之邪，疏通头部经络，使气血运行得利，清阳、浊阴升降有常，以达缓解头痛之目的，对于头痛剧烈者可配合使用非甾体类解热镇痛药、针灸等疗法以快速缓解头痛。

2.1.2 内伤头痛，治以息风、化痰、活血、清热 内生邪气上扰所致头痛者，前期多属实证，因气血阴阳未损，故痛较甚；久病者虽伴元气虚损，但若因外感引触内邪急性起病者亦暂以实证论治。凃教授针对此类内伤邪实为主头痛者治以祛邪为主，久病虚损之人稍佐以扶正之品。针对风、痰、瘀、火诸邪上扰清窍而致头痛者多采用息风、化痰、活血、清热等法以祛邪通络，常选用自拟祛邪通络方：川芎、白芷、天麻、当归、防风、法半夏、茯苓、炒白术、陈皮、炒白芍、丹参、僵蚕、全蝎、延胡索、生地黄、生甘草等。随证化裁：因外感引触伴表证者加羌活、藁本、薄荷、蔓荆子等疏表散邪；肝阳上亢者加石决明、钩藤、煅龙骨、煅牡蛎等平肝潜阳；对于风痰者加胆南星、白附子、瓜蒌等祛风化痰；血瘀重者可加赤芍、红花、桃仁等活血化瘀；阳明腑热等属热邪头痛者，可用黄芩、黄连、知母、羚羊角、栀子、防风、苍术、神曲等清热降火。

2.2 内伤之虚实夹杂头痛者，通络补虚兼施 临床多见患者痛势不甚但反复者，此类患者多属后期缓解期头痛，本质为虚，多表现为虚实夹杂，乃邪气阻络加之气血阴阳不足而缠绵作痛。凃教授针对此类患者不单用祛邪或者补虚之法，而是在祛邪通络的基础上重用扶正之品以补益脏腑气血阴阳。虚则滞，《景岳全书》[5]307言：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”虚损之人，气血运行必不如常人[6]，故当重视补虚，常在自拟祛邪通络方主药（川芎、白芷、天麻、当归、防风、炒白芍、丹参、僵蚕、全蝎、延胡索、生甘草）的基础上辨证重用扶正补虚之品，以达通补兼施、虚实并治、标本兼顾之目的。针对脾虚者当重用黄芪、党参、炒白术、茯苓等健脾，既补后天之本以生气血，又杜生痰之源兼实卫气以御外邪；对于肾精不足，髓海不充而致头痛者常加用杜仲、山萸肉、枸杞子、肉苁蓉、生地黄、熟地黄等滋肾益精填髓；针对气血不足无力上荣清窍而致头痛者常加当归、黄芪、白芍等补益、通行气血；肝阴血虚者选用当归、白芍、菊花、荆芥、薄荷等以防阴血亏虚生风化火。临证虚者不限于此，但皆可据证酌情用药以补之。

此外，凃教授临证治疗头痛常选用虫类药与风药，其认为头痛久病入络，非虫类药不能搜风透络，正如叶天士所说：“风邪留于经络，须以虫蚁搜剔”，常用僵蚕、全蝎、地龙等虫类药搜风通络以止痛[7]。《兰室秘藏·头痛论》[8]云：“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言之也。高巅之上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也。”风药味薄，气轻辛散，可上行头目，长于祛风止痛，为治疗头痛之要药，凃教授临床常同时配以酸甘之品与风药合用，以制风药之辛燥，避免损伤正气。《丹溪心法》[9]云：“头痛须用川芎，如不愈，加各引经药，太阳羌活，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，厥阴吴茱萸，少阴细辛也。”凃教授常根据头痛部位的不同加用不同的风药引经，引药上行，直达病所，以达事半功倍之效。临床多见因睡眠障碍、情绪失常而致头痛者，此类患者因肝郁日久致全身气机不畅、气血津液运行失常，在后期往往形成气、痰、瘀互结局面使清窍不通发为头痛，头痛反过来又影响睡眠、情绪，愈发愈甚，凃教授针对此类患者治以疏肝养神，常加用首乌藤、酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮、郁金、柴胡、香附等宁心安神、疏肝解郁以舒缓情绪、改善睡眠，从而促进头痛的缓解。

3 验案举隅

段某某，女，45岁。2023年4月11日初诊。

主诉：反复头痛2年余，加重1周。患者2年前无明显诱因出现头痛症状，未经诊治，此后头痛反复发作，常发于月经前后，近1周来头痛发作较前频繁。刻下：头痛，伴畏风、鼻塞、咽部异物感，无恶心呕吐、腹痛腹泻等不适，饮食、睡眠欠佳，入睡困难，二便尚调。舌红、边有齿痕、苔白，脉弦。西医诊断：原发性头痛；中医诊断：头痛（肝肾阴血亏虚加外感风邪证）。治以祛风解表、缓急止痛。方以自拟疏散通络方加减。处方：

羌活10 g，生地黄10 g，防风10 g，荆芥10 g，细辛5 g，延胡索10 g，川芎15 g，白芷15 g，薄荷10 g，玄参10 g，麦冬10 g，桔梗10 g，当归10 g，炒白芍10 g，生甘草6 g。7剂。予以中药配方颗粒冲服。

2023年4月18日二诊：患者诉头痛症状改善，畏风、鼻塞、咽部异物感等症状已明显好转，仍失眠，不易入睡，舌红、边有齿痕、苔白，脉弦。在初诊方的基础上去荆芥，加酸枣仁10 g、柏子仁15 g、首乌藤10 g、大枣10 g，14剂。

后随访患者症状稳定，未再复诊。

按语：凃教授认为此乃久病之人新感外邪而急性起病。头痛反复发作者本质属虚，临床多因外感引触而急性加重，患者平素肝肾之阴血不足，经水将阴血下注，致肝血更虚，血虚不能上荣于脑致脑络失养，故经行前后作痛，且血虚日久易生风，内风上扰清窍或内风夹痰瘀上扰致脑络不畅，头痛遂作。患者于1周前因外感风邪引触，内外相合，故头痛症状加重。凃教授考虑患者此次因外感急性起病，虽本质属虚实夹杂之证，但外感为主要病机，风、痰等内生邪实因素不甚，故治疗当以祛表散邪为主，佐以补肝肾阴血之品以扶其正，予自拟疏散通络方加减。方中羌活善行气分，舒而不敛，升而能沉，雄而善散，可发表邪，《本经逢原》称其为非时感冒之仙药；川芎祛风活血行气，为血中气药，上行头目，擅散肝火、劫痰浊、通瘀阻，为治疗头痛之要药；羌活、川芎合用，尤善治外感之头痛，白芷、细辛祛风通窍；荆芥、防风、薄荷解表祛风；生地黄、当归、炒白芍滋肝肾之阴血，合荆芥可防阴血亏虚、生风化火，亦可活血；延胡索行气活血止痛；玄参、麦冬、桔梗清润利咽以解咽部不适；生甘草调和诸药。方中风药与活血药配伍，祛风以活血；与桔梗等配伍，升降并用；风药性燥易伤阴液，患者平素肝血虚，故配养血滋阴药如当归、白芍、生地黄等，养阴柔肝，刚柔相济，以制风药之燥[10]。诸药相合，共奏祛风解表、滋阴养血之功。二诊时患者头痛症状改善，畏风、鼻塞、咽部异物感等症状亦明显好转，仍失眠，不易入睡，故加入大枣、酸枣仁、柏子仁、首乌藤以补肝疏肝、养心安神。

4 结语

头痛是当今社会令许多患者烦恼的疾病，病因病机复杂，往往经久难愈。凃教授在论治头痛时，辨虚实、内外以明确病因、病性、邪正关系，辨证审因选方用药，精准把控以防失治、误治，在治疗头痛方面具有重要的理论意义。凃教授在治疗的同时，还嘱咐患者养成健康的生活习惯，避免因饮食、睡眠、情志等方面带来的负面影响，从而达到缓解、治疗头痛之目的。