针刺治疗脑卒中后遗症的研究进展

何 聪 王添一 李文鑫 孙晓伟 杨添淞 秦鸿宇 张 淼

（1.黑龙江中医药大学第二临床医学院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001）

脑卒中的发生发展在我国已成为极为严重的健康挑战。根据《中国脑卒中防治报告2019》的数据显示，脑卒中已经成为我国成年人导致致残和致死的主要病因，对社会和家庭造成了巨大的危害[1-2]。该报告指出，我国居民总体脑卒中终生发病风险率高达39.9%，在全球排名第一。缺血性脑卒中是脑卒中的常见类型之一，占据了所有脑卒中病例的87%以上[3]。由于脑卒中患者在疾病后常常遭受多种后遗症的困扰，这给患者的家庭和医疗保健系统都带来了巨大的负担。因此，如何最大程度地提高脑卒中患者的康复率成为医学界面临的一项重大挑战。解决这一全民健康问题对于社会和国家的健康体系具有重要意义。

1 针刺治疗脑卒中后遗症的临床研究

1.1 脑卒中后便秘 脑卒中后便秘是指在发生急性脑血管意外后，患者出现排便困难、排便时间延长、大便干燥等症状的情况。便秘是脑卒中后常见的并发症，其发生率在30%~60%[4]。便秘患者在排便时可能会因用力过度，导致颅内压增高，这是脑卒中复发的主要原因之一。因此，有效预防和治疗便秘对于脑卒中后患者的康复非常重要[5]。不同针刺疗法可有效改善脑卒中后便秘的症状。钟悦等[6]将60例脑卒中后便秘患者按随机数字表法分为对照组与观察组各30 例，对照组予乳果糖口服溶液口服，观察组予针刺调神方治疗（取穴：百会、四神聪、神庭、印堂、中脘、关元与双侧内关、合谷、足三里、三阴交、太冲、天枢），结果观察组在改善患者便秘症状、焦虑情绪以及提高临床疗效等方面均显著优于对照组（P＜0.05）。彭全斌等[7]将100 例脑卒中后便秘患者按治疗方式平均分为试验组与对照组各50 例，2 组患者均以控压、降脂、降糖等常规支持治疗，试验组采取胃肠俞募配穴治疗，对照组采取常规针刺治疗，结果试验组在改善患者粪便分级、肛门括约肌以及提高总有效率等方面均显著优于对照组（P＜0.05）。冶尕西等[8]将70 例脑卒中后便秘患者按1∶1比例随机分为治疗组与对照组各35例，2 组患者均予内科基础疾病常规处理，治疗组予“醒神通调肠胃”法针刺治疗，对照组予普通针刺治疗，结果治疗组在改善患者粪便性状评分、提高生活质量以及远期的综合疗效等方面均显著优于对照组（P＜0.05）。

1.2 脑卒中后偏瘫 脑卒中后，超过40%的患者可能出现肢体功能障碍[9]。这些障碍通常是由于上运动神经元的受损和脊髓反射活动的增强所引起，表现为痉挛性瘫痪，其主要特征包括肌肉力量减弱、肌张力增高、腱反射过度亢进。张静波等[10]将42例脑卒中后偏瘫患者按随机数字表法分为治疗组与对照组各21例，2组患者均予脑血管疾病内科常规治疗，对照组采用通督调神针刺（取穴：水沟、神庭、百会、风府、至阳、腰阳关、命门），治疗组在对照组的基础上加用腕踝针，2组治疗方法在改善患者神经功能、运动功能、日常生活能力等方面均有一定疗效，治疗组上述指标改善程度均明显优于对照组（P＜0.05）。汤敬一等[11]将40例脑卒中后偏瘫患者按随机数字表法分为治疗组和对照组各20例，对照组予通督调神针刺法治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用腹针，结果治疗组在改善患者神经功能、运动功能、日常生活能力等方面均明显优于对照组（P＜0.05）。吕秋艺等[12]提出了“三辨诊疗模式”，以引导针刺治疗脑卒中后偏瘫，该模式强调了治疗方案的个性化，要求医生在辨别患者体质、体格检查和疾病阶段的基础上进行个性化的辨证治疗，以提高临床疗效。需要注意的是，脑卒中后偏瘫在发病后的前6个月内恢复效果最佳，前3个月内恢复速度最快[13]。因此，早期治疗具有重要意义。

1.3 脑卒中后吞咽困难 吞咽困难是脑卒中后常见的并发症之一，其临床发生率在37%~78%，可导致患者营养不良的发生率高达65%，同时也增加了吸入性肺炎的发生率，从而增加了患者的病死风险，影响了整体康复疗效[14]。赵见文等[15]将脑卒中后吞咽障碍患者随机分为治疗组与对照组，对照组予普通针刺治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用电刺激吞咽神经肌肉，结果治疗组在改善患者吞咽障碍以及提高临床有效率方面明显优于对照组（P＜0.05）。张倩等[16]将66例脑卒中后吞咽困难患者按随机分组方法分为治疗组与对照组各33例，对照组予传统针刺法治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用腹针治疗，结果治疗组在改善吞咽功能、提高有效率等方面均明显优于对照组（P＜0.05）。徐琼等[17]将96例脑卒中后吞咽困难患者随机分为治疗组与对照组各48例，对照组予耳针疗法（取穴：双耳面颊、口、舌、脑干、咽喉和皮质下6穴），治疗组在对照组治疗的基础上加用通窍活血针法，结果治疗组在改善患者中医证候评分、神经功能、饮水功能、吞咽功能以及提高临床疗效等方面均明显优于对照组（P＜0.05）。然而，目前关于针刺治疗脑卒中后吞咽困难的临床研究仍存在一些不足之处，包括吞咽障碍评价量表主观性较强、循证依据不足等问题。此外，尚未见到比较不同针刺治疗方案以确定最佳治疗方法的对比性研究。因此需要进一步完善和改进相关研究，以提高脑卒中后吞咽困难的治疗效果。

1.4 脑卒中后抑郁 脑卒中后抑郁是中老年脑卒中患者常见的并发症，其临床症状包括情绪低落、意志活动减少、睡眠障碍和思维迟缓等[18]。目前，现代医学通常采用药物治疗，如舍曲林、氟西汀和西酞普兰等，但这些药物可能会引发神经系统和胃肠道等不良反应。秦娜等[19]将60 例脑卒中后抑郁患者按随机平行法分为观察组与对照组各30 例，对照组予氟哌噻吨美利曲辛片治疗，观察组在对照组治疗的基础上加用针刺（取穴：脑户穴、神堂穴），结果观察组在减轻脑神经缺损程度和抑郁程度、增强日常生活能力以及提高疗效等方面均明显优于对照组（P＜0.05）。池奎龙等[20]采用可视化数据挖掘分析表明，抑郁症患者通常选择百会、印堂、神庭、内关等穴位进行针刺，并且采用低频疏密波的刺激参数，这种治疗方法具有较好的疗效。王秋花等[21]将80例脑卒中后抑郁患者采用随机对照表法分为治疗组与对照组各40例，对照组予头针治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用“六神穴”针刺治疗（取穴：神道、神藏、神门、神封、神庭和四神聪），结果治疗组在降低患者的汉密尔顿抑郁量表评分和抑郁自评量表评分，减少血清炎性因子白细胞介素（IL）-6、IL-8和肿瘤坏死因子（TNF）-α的水平等方面明显优于对照组（P＜0.05）。

1.5 脑卒中后尿失禁 尿失禁是指无法由意志控制而尿液从尿道流出的情况。脑卒中后，大约32%~79%的患者会患上脑卒中后尿失禁，其中约29%的脑卒中患者经历急迫性尿失禁，如果在发病后的4周内未经治疗，42%的患者仍然会遭受尿失禁的困扰[22]。膀胱和尿道控制涉及复杂的中枢神经解剖结构，影响脑卒中后尿失禁的因素有很多，对其结构和功能的许多方面我们至今尚不十分了解。宋芬芬等[23]将80例脑卒中后尿失禁患者采用SAS 9.1.3软件随机分为对照组与试验组各40例，对照组予常规针刺治疗（取穴：中极、关元、三阴交），试验组在对照组治疗的基础上加会阴穴针刺，结果试验组在改善患者脑卒中后尿失禁、提高临床有效率等方面明显优于对照组（P＜0.05），但是会阴穴的特殊解剖位置也限制了其在临床上的广泛应用。陈姗等[24]将110例脑卒中后尿失禁患者采用计算机软件SPSS 22.0生成1∶1分配的随机序列分为治疗组和对照组各55例，治疗组予“骶四穴”针刺并连接电针治疗（骶尾部四穴，上两针位于骶尾关节旁，下两针位于尾骨尖旁开0.5寸），对照组予传统针刺并连接电针治疗（取穴：气海、关元和双侧水道），结果治疗组患者漏尿次数明显少于对照组（P＜0.05），治疗组在降低尿失禁问卷简表评分、提高临床疗效等方面显著优于对照组（P＜0.05）。张丽丽[25]通过临床研究表明，针刺结合艾灸及盆底肌训练可显著改善脑卒中后尿失禁患者的临床症状和尿流动力学指标（P＜0.05），疗效显著。

2 针刺治疗脑卒中后遗症的机制研究

2.1 减轻炎性损伤 脑卒中是一种由于脑血管阻塞或破裂导致的急性脑缺血或出血的疾病，它会引起天然免疫系统的激活，产生大量的炎性信号分子，如细胞因子、趋化因子、自由基等。这些炎性信号分子会在脑卒中的急性期和亚急性期持续存在，参与脑卒中的发病机制和组织修复过程，但也会加剧脑组织的损伤和功能障碍[26]。在中枢神经系统中，小胶质细胞是最主要的免疫细胞，它们在脑卒中后的炎症反应中起着重要的作用。小胶质细胞可以根据周围的微环境刺激而分化为不同的表型，主要有M1促炎型和M2抑炎型两种。因此，调节小胶质细胞的表型转化，使其从M1型向M2型转变，是一种有效的减轻脑卒中后炎性损伤的方法[27]。电针疗法可通过上调小胶质细胞表面的α7烟碱型乙酰胆碱受体（α7nAchR），促使小胶质细胞从M1型转变为M2型，从而减轻炎症反应[28]。研究表明，电针可通过抑制大鼠脑卒中后小胶质细胞表达的P2嘌呤受体来减轻小胶质细胞介导的神经炎性反应，发挥抗炎作用[29]。此外，炎性细胞因子在炎性反应中起着重要的调节作用。LAN L等[30]研究发现，针刺大鼠缺血卒中模型的足三里、百会和曲池后可通过抑制局部细胞炎性因子（包括TNF-α、热休克蛋白70和Toll样受体）的释放，进而提高脑卒中局部的抗炎效应。

2.2 抑制凋亡 在脑卒中的病理机制中，凋亡是一种主动、有序、非炎症性的细胞死亡，它是由于基因的表达和调控导致的细胞自我消化和碎片化。凋亡是一个复杂的分子过程，涉及多种信号通路和蛋白质的相互作用。Bcl-2蛋白家族在调控凋亡中起着重要作用，它们可以根据细胞内外的信号而改变自身的表达和构象，从而影响凋亡的发生。Bcl-2蛋白家族分为抗凋亡蛋白（如Bcl-2、Bcl-xL）和促凋亡蛋白（如Bak、Bax）两大类。LIU J等[31]研究表明，电针可以上调Bcl-2蛋白表达量，抑制Bax蛋白表达量，提高缺血区Bc1-2/Bax比值，抑制凋亡损伤。XU X Y等[32]研究表明，电针可提高脑卒中72 h后Bcl-2/Bax的抗凋亡率，进而起到对脑卒中后抑制神经元凋亡的作用。Caspase家族是细胞凋亡的关键执行因子，其中Caspase-3在细胞凋亡的启动和执行过程中扮演着重要角色。脑卒中发生时，Caspase-3被激活，导致细胞形态的改变和凋亡小体的形成，最终引发细胞凋亡。王博等[33]通过动物实验研究表明，电针预处理百会穴、肾俞穴、三阴交穴，可能是通过抑制Caspase-3的表达进而抑制神经元凋亡，从而改善大鼠脑组织的缺血性损伤。

2.3 抑制兴奋性氨基酸的细胞毒性 兴奋性氨基酸是一类在中枢神经系统中起到兴奋作用的神经递质，其中最主要的是谷氨酸（Glu）。Glu可以通过作用于突触后膜上不同类型的受体，来调节神经元的活动和可塑性，从而参与学习和记忆等认知功能的形成。然而，当脑缺血发生时，Glu的转运体功能受损，导致Glu在突触间隙中过度积累，刺激Glu受体过度兴奋，引起大量的钙离子内流，导致细胞内钙超载，进而激活一系列的酶，破坏细胞的结构和功能，最终导致细胞死亡。这种由Glu引起的神经元损伤被称为兴奋性氨基酸毒性。ZHANG Y等[34]研究表明，电针可通过下调Glu受体N甲基-D天门冬氨酸（NMDA）受体2B，进而对脑卒中模型大鼠Glu的表达起到抑制作用。γ-氨基丁酸（GABA）是中枢神经系统中最主要的抑制性氨基酸递质。GABA的释放可抑制脑卒中发生时的Glu神经毒性，但GABA往往存在易损性。针刺可在一定程度上预防脑卒中小鼠GABA神经元损伤作用，进而改善脑卒中[35]。FU C H等[36]研究发现，电针针刺大鼠脑卒中模型的神道穴、风府穴可降低Glu在海马CA1亚场的释放，从而增强和恢复海马体的记忆和学习过程。

2.4 改善缺血区血流供应 治疗脑卒中后的重点和目标是尽早改善受损血管功能、促进血管新生、建立有效侧支循环，改善大脑血流供应，从而挽救缺血半暗带[37]。缺血半暗带是指脑卒中后，缺血区域周围的一层脑组织，虽然没有完全失去功能，但是处于低氧和低能量的状态，有可能恢复或者进一步损伤。ZHANG J L等[38]研究表明，早期脑卒中（12~24 h）采用针刺治疗，可促进血管内皮生长因子（VEGF）的表达，从而有助于大脑缺血半暗区恢复氧及营养供应。LI J等[39]研究表明，电针刺激水沟穴能部分逆转大脑中动脉栓塞（MCAO）诱导的血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）及其受体介导的IP3信号转导通路的激活，从而缓解缺血区域的血管痉挛，进而对脑卒中产生治疗作用。

3 结语

针刺可有效预防和治疗脑卒中后遗症，通过刺激穴位达到调节气血、疏通经络、平衡阴阳的目的，从而改善脑卒中后的神经功能缺损。针刺的作用机制涉及神经、免疫、内分泌、血管等多个系统，通过减轻炎症反应、保护神经细胞、促进血管新生、调节神经递质、改善神经可塑性等促进脑组织的修复和重建，提高神经功能恢复水平。然而，现有的脑卒中后遗症相关研究文献尚存在一些缺陷：（1）这些研究缺乏大样本数据的支撑，因此难以得出统一的结论；（2）大多数研究使用量表进行疗效评估，缺乏客观的分子生物学指标来量化治疗效果；（3）缺乏统一的诊疗指南，需要进一步提升临床试验的循证等级，以确保治疗的科学性和可靠性。未来的研究需要追踪高质量的相关临床研究和基础研究文献，注意多学科交融，如针灸学与微生态学、康复学科的交融，同时采用科学的设计和评价方法，探索合理的针刺方案和干预时机，为针刺治疗脑卒中后遗症提供更有力的证据和理论支持