基于“气涩生积”探讨扶阳法在晚期胰腺癌中的应用

★ 刘家宇 方文岩 （1.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科 天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381；3.天津中医药大学研究生院 天津 301617）

胰腺癌是恶性程度极高的消化道肿瘤，因缺乏早期筛查手段及其隐匿性特点，约有80%的患者在发现时即为晚期，在过去10 年中，我国胰腺癌患者5 年生存率仅不足10%［1］，对于胰腺癌的治疗仍为现代医学亟待解决的难题。

中医学虽无胰腺癌具体病名，但根据患者临床症状可归属为“积聚”“痞块”“黄疸”“窠囊”“伏梁”等范畴。《难经》云：“心之积名曰伏梁，起于脐上，上至心下，大如臂，久久不愈。”《丹溪心法》曰：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”笔者从“气涩生积”理论角度出发，探讨晚期胰腺癌病因、病机以及扶阳法在晚期胰腺癌治疗中的应用，以期为晚期胰腺癌的治疗拓宽路径。

1 “气涩生积”本寒凝，扶阳化气为根基

“气涩生积”出自巢元方《诸病源候论·寒疝积聚候》，其曰：“积聚者，由寒气在内所生也。血气虚弱，风邪搏于脏腑，寒多则气涩，气涩则生积聚也。”说明“气涩生积”的根源在于“寒气内生”。寒邪凝滞，血脉壅塞，气机滞涩不行而生积聚，故若祛除积聚，法当扶阳气、散寒凝。《素问·阴阳应象大论》载：“阳化气，阴成形。”张景岳于《类经图冀·大宝论》言：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”《素问·生气通天论》亦载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”可见阳气在阴阳调和中占据先导地位，“阳密乃固”为阴阳平衡的根基［2］。盖因阳气主升散、主动、司温煦的特点，可使得气血津液输布有常，荣养四肢百骸，为机体正常生命活动提供物质基础。阳气得温，则涩气得散，寒凝得解，积聚得除。反之，若脏腑功能虚衰，中阳衰微，推动无力，则周身气机涩滞，痰凝、瘀血、结块等病理产物内生，积聚由生。

2 阳气虚衰为晚期胰腺癌基本病机

2.1 中阳失温，痰瘀内生

从胰腺的解剖学部位来看，胰腺位于腹上区和左季肋区，居网膜囊后方，与脾位置相近；从功能来看，胰腺具有分泌胰液，助脾胃转运水谷精微之功。“脾生一物，曰甜肉”。有学者认为“胰脾同源”［3］；亦有医家认为，胰腺属中焦［4］，如若中阳脾乏，中宫失运，则清浊不分，痰瘀内生。《医宗必读》言：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”大抵积聚致病，初期起于阳气虚衰，而后随病理产物伏而化热，出现寒热错杂之象，日久正气无存，瘤毒弥漫，又经手术、化疗、靶向、免疫等多重治疗后，药毒弑伐中州戊土，久之中阳式微，阳微则化气无力，阳愈微则气愈涩，二者相合，进一步导致有形之积产生。观晚期胰腺癌患者的临床症状，多表现为周身乏力、短气、呕吐、纳差、疼痛、黄疸、腹泻、脉沉迟无力等一派虚寒征象，恶病质期甚或出现朝食暮吐、暮食朝吐之象，此与太阴病提纲证“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”的特点高度相似。有研究者通过分析发现，晚期恶性肿瘤的患者证型阳气亏虚者居多［5］。

2.2 元阳耗竭，痰饮留滞

胰尾的前方大部分被胃大弯覆盖，后方主要是左肾与左肾上腺，胰尾部和左肾之间有肾前筋膜与肾后筋膜构成的肾周间隙［6］。试考《本草纲目》中所载胰腺之描述为：“生两肾中间，似脂非脂，似肉非肉，乃人物之命门，三焦发源处也……盖颐养赖之，故称之颐……亦作胰。”命门蛰伏肾中，为元阳寄藏之根，主温化肾水，有疏布周身津液之能。《景岳全书》云：“命门有生气，即乾元不息之几矣，无生则息矣。”而肝肾二脏，精血互化，相生相损，少阴病未解，亦可顺传厥阴。夫厥阴肝木者，为阴极阳生之所，《素问·六微旨大论》云：“厥阴从中则为少阳，少阳之上，火气治之。”厥阴肝阳有赖于肾阳命门之火温煦，少阳相火的气机升降亦得益于命门蒸腾。若命门火衰，元阳耗竭，损及肝阳，疏泄失司，胆寒不温，精汁内蕴，则肝胆失疏，痰饮不化。脏腑功能上，胰腺的内外分泌腺具有与肝相似的主疏泄之功，故肝之疏泄可直接影响胰腺；临床上晚期胰腺癌患者以肝转移为主［7］，多出现恶性腹腔积液、黄疸等临床表现。《金匮要略》中言：“额上黑，微汗出……腹如水状不治。”此与晚期胰腺癌肝转移黄疸、腹水之特征相似。黄金昶等学者应用厥阴病主方乌梅丸加减治疗胰腺癌，临床疗效可观［8-10］。由此可见，胰腺癌肝转移的基本病机可解释为命门元阳耗竭，太阴厥阴同病。

2.3 肺阳不展，气涩不行

肺为华盖，具有主治节、主行水、朝百脉、司宣发、主一身之气之功，具有对周身气机的调畅之能，主濡润滋养四肢百骸，而肺气的正常功能有赖于肺之阳气的推动、激发作用［11］。肺阳得布，则气机升降出入功能有常，肺阳不展，则气机滞涩于血脉，肝肺二脏，左升右降，转枢周身之气机。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”肺阳亏虚，则四脏失温，脾阳衰败，中州失运；肝木疏泄、升发之能滞涩，如《张氏医通》云：“生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留着。”肺肾二脏，金水相生，母子相依，肺阳失展，下输肾精无力，则进一步加重命门之火的衰败。肺阳亏虚，卫气失煦，“虚邪贼风”内侵与伏毒相搏；肺阳不布，阴霾凝聚，玄府启闭功能失职，气闭于内，致使癌毒、药毒、金刃毒胶结，痰浊、水饮、积块等阴邪进一步稽留，阳气无存。故肺阳的转枢布散及肺阳的充足与否为坤土中阳之运化、厥阴肝阳之疏泄、命门元阳之温化奠定物质基础。

3 扶阳培元，阴阳相生为晚期胰腺癌治则

胰腺深藏于里，趋于下焦，居于阴位，其功能与太阴、厥阴、命门阳气有密切联系。晚期胰腺癌属积聚末期，正虚为先，毒、湿、瘀三者有形阴邪缠绵，具胶结难化之性，故方教授治疗晚期胰腺癌时，多以扶阳为主，酌加少量化瘀、散结、解毒、通络等药物，临床疗效较为明显。

3.1 温化太厥，培植命门

人身之阳，为先天肾中命门所暖，后天戊土生生之气所化。若胰癌病至晚期，多出现呕吐、呃逆、腹泻、阻塞性黄疸、恶性腹腔积液等临床表现。《医理真传》云：“元气之根在肾，培根之本在脾。脾肾欲绝，其气涣散，上干清道，直犯胃口，上下气机有不相接之势，故呃逆不止。”《医宗金鉴》载：“阴黄者，乃脾湿肾寒，两虚相成，此最为危候。”用药以大培命门元阳为先，以伤寒四逆辈为君，佐乌药、肉桂、鹿角霜辛热之物除阴寒痼冷，培命门之元阳。若肝转移黄疸、腹水重者，以茵陈五苓散、平胃散等方加抽葫芦、苍术等健脾退黄，扶阳化饮；若晚期胰腺癌肺转移出现恶性胸腔积液者，以射干麻黄汤、小青龙汤温阳化饮，宣展肺阳，通达玄府；腹泻明显者加乌梅丸平调寒热，温厥阴肝阳以顺其疏泄之性。

3.2 消瘀滋阴，阴中求阳

晚期胰腺癌患者正气虚极，瘀、毒、湿等有形病理产物内生，阻碍气血津液输布运行，气涩而滞，反克阳气之蒸化。阴阳相生，一荣俱荣，一损皆损。一部分患者临床表现为舌光红少苔，肌肤甲错，大便干结，吞咽困难之象。基于此，导师临证常在扶阳培本的同时，常佐以生地、麦冬、沙参、女贞子等滋阴生津，同时取阴中求阳之意，使得“阳得阴助，生化无穷”；酌加土茯苓、半枝莲、夏枯草、苦参、生薏仁等解毒利湿散结；未出现呕血、黑便等消化道出血症状时，稍加全蝎、地龙、土鳖虫等虫类药消瘀通络散结，有形阴邪得化，则阳气得扶。

3.3 扶阳温中，升降枢机

胰腺居于中焦，属于脾，亦有肝胆疏泄之功，体现了“通降”之能［12］。通降疏泄均依于气机转枢之功，气机升降出入功能有常则“通降”功能正常。《素问·六微旨大论》曰：“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。”脾胃居于中焦，为升清降浊，调布气机之枢；脾升清功能正常是胰腺“通降”功能的保证。因此，中焦脾阳得温，灌溉有权，痰饮得化，痰、瘀、毒等阴邪得除，伏阳得消，也是防止胰腺癌多发转移的必要条件［13］。方师临证多用补中益气汤、八珍汤为基础方加减，佐以少量莱菔子、厚朴、枳壳以降浊气，桔梗、川芎以助脾阳升清气；恶病质期，脾阳虚甚者以理中汤、吴茱萸汤加减。中焦温则气机运，阴邪自消。

4 验案举隅

患者李某，男，56 岁，2021 年10 月24 日初诊。主诉：胰腺癌术后7 月余，伴消瘦乏力、恶心呕吐1 月。2021 年3 月初患者无明显诱因出现腹部疼痛，体重进行性下降，伴血糖升高，为求进一步系统诊治，遂就诊于天津某医院，于2021 年3 月22 日行胰腺体尾部切除+脾切除术，术后病理示：胰腺中分化导管腺癌，术后行化疗3 周期。后患者病情进展，于2021 年5 月20 日于该院复查腹部CT 示：肝内多发低密度灶，考虑转移性病变，腹膜后多发转移灶。遂行经肝动脉灌注化疗术并行对症抗肿瘤治疗。1 月前患者出现明显消瘦，乏力伴恶心呕吐，症状持续性加重。刻下症见：周身乏力，语声低微，纳差，泛吐清水痰涎，恶心呕吐，食后尤甚，胁肋部及腹部疼痛，大便干结难下，舌质淡暗，苔少，脉沉细。西医诊断：胰腺癌术后多发转移。中医诊断：积病；脾肾阳虚，毒瘀内结证。治以温补脾肾，佐以散结消瘀。处方：黑顺片10 g先煎，人参片20 g先煎，吴茱萸3 g，干姜6 g，炙甘草6 g，川楝子10 g，延胡索10 g，枳壳10 g，厚朴6 g，女贞子30 g，生地20 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2021 年10 月31 日二诊：患者乏力好转，纳食较前增，未诉食后呕吐，大便仍干结难下，腹部及胁肋部疼痛稍减。处方去黑顺片、吴茱萸，加鹿角霜10 g、生黄芪30 g、肉苁蓉15 g、土贝母10 g、土鳖虫10 g、全蝎3 g，服法同前。后定期复诊，生活质量一度尚可。但由于病属终末期多发转移阶段，患者3 个月后因肝性脑病、多发脏器衰竭而死亡。

按：患者属胰癌，经手术、放疗等一系列治疗后，就诊时已属终末期恶病质阶段，腹部多发脏器转移，脾肾阳气衰微，脏腑功能温煦无力，中阳、命门败馁，气机壅涩，毒邪内蕴；加之阳损及阴，同时存在苔少、大便难等阳损及阴，真阴耗竭，脏腑失濡之象。故一诊以四逆汤合吴茱萸汤两方合用，以扶离绝之真阳。亦加女贞子、生地等养阴之品，寓阴中求阳之意。加枳壳、厚朴通腑降浊，金铃子散活血行气。二诊患者纳增，乏力、恶心等症好转，示中土得温，元阳来复；故撤去大辛大热之黑顺片、吴茱萸，加鹿角霜、生芪培补周身气血，酌加土贝母、土鳖虫、全蝎以攻毒散结，搜剔络脉止痛。治疗上总以温阳为本，阴得阳生，使得患者症状得以缓解，适当延长了患者生存期。

晚期胰腺癌属积聚日久，气涩生积，寒凝成形，周身阳气化气力量减弱，终致正虚、阳微、毒结三者并存之象。扶助阳气为治疗关键，阳气温散，气机得展，则涩气得除，痞结得去。治疗上，总以扶阳法为先使，辨证施治，佐以滋阴、消瘀、散结、调气等法，以补而不壅，防止“闭门留寇”之弊，终使癌毒得消，阳气得存，达“阴平阳秘”的目的。