基于“胃不和则卧不安”理论辨治胃食管反流病伴失眠

李梓睿，陈 颜，安祯祥

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001）

胃食管反流病（GERD）是一种由胃内容物回流到食管、口腔（包括喉部）或肺而引起的不适症状和（或)并发症的疾病[1]。据统计，世界范围内GERD 的发病率为13.98%，并呈现逐年增高的趋势[2]。通过调查研究发现，胃食管反流病患者大多伴有睡眠障碍，而其睡眠障碍的出现往往与夜间反流症状相关。这两种情况的相互影响，不仅会增加食管癌等严重胃食管反流病并发症的发生风险，还会给患者造成很大的心理压力，引发焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响患者的生活质量以及身心健康[3]。目前，西医治疗方法是采用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等药物，但存在耐药性、副作用和复发率高等问题。对于临床症状复杂、反复发作、药物治疗效果不佳、生存质量差的病人，西医多主张进行外科手术[4]。导师陈颜教授根据多年临床经验总结失眠的病因与胃食管反流病密切相关，胃食管反流病日久反复会导致失眠，二者相互影响。因此，从“胃不和则卧不安”这一理论入手，辨治该病，并在此基础上运用自拟方“六合加萸汤”加减治疗本病，在临床上取得了较好的疗效，故在此分享，并附医案一则。

1 “胃不和则卧不安”的中医理论

“胃不和”所致的失眠，最早出自《黄帝内经》。《素问·逆调论》云：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也……阳明逆不得从其道，故不得卧也。”由此可见，原著主要论述了胃阳明之气上逆致喘，由此出现卧不安，而不是将“不得卧”当成一种单独的疾病来看待[5]。李东垣《脾胃论》一书中提到：“脾胃气虚，阴火上冲”，更突出了“脾胃”在失眠中的重要作用。《脾胃论》述：“饥而睡不安，则宜少食，饱而睡不安，则少行坐”[6]。受到该理论影响，多数医家将顾护脾胃归为失眠的辨证论治之中，与此同时也印证了脾胃不和、升降失调而影响睡眠的理论。李中梓在《医宗必读·不得卧不得食》中提到：“不寐之故大约有五，一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”[7]。明确指出胃不和为不寐的五大原因之一。清末年间，张聿青在《医案》中提出：“胃为中枢……此坎离之即济也。水火不济，不能成寐，人尽知之”。由此可见，阴阳交通之枢为脾胃，枢纽不佳，是使阳不入阴而导致失眠的关键所在[8]。从以上理论可以看出，胃不和是导致失眠的主要原因之一。

2 胃食管反流病伴失眠的病因病机

中医认为，脾胃居于中焦，脾胃升降失常是导致气机失调的主要原因。中焦气机失调，会导致胃升脾降，胃气上冲，从而形成胃食管反流病。本病的临床分类有六种不同的证型，分别为肝胃郁热证、气郁痰阻证、胆热犯胃证、脾虚湿热证、中虚气逆证、瘀血阻络证[9]。这6 个证型都具有各自的特点，临床以肝胃郁热证、气郁痰阻证为多见[10]。《素问·逆调论》云：“阳明逆不得从其道，故不得卧也……胃不和则卧不安，此之谓也。”《医宗必读》中记载：“不寐之故……胃不和。”《景岳全书·不寐》从睡眠障碍的角度解读失眠的成因[11]。胃气本降，因饮食不节，损伤脾胃，造成脾胃失和，从而导致胃气上逆，气机逆乱，不能濡养心神，遂出现失眠。查阅以往的文献资料，在中医看来，不寐的病因主要有以下几个方面：外邪所伤、七情失调、忧思过劳，或因饮食不节，或因房事不节、久病而身体虚弱。其病因是从阴阳气血失和、脏腑失调，导致心神紊乱等方面进行阐述[12]。中医对“胃不和则卧不安”这一学说的理解，学术界大致可分为两种：一是因咳嗽而不能平躺，这是一种病态的强迫性姿势；二是因脾胃不和而引起的失眠，不能安睡病证[13]。任何影响营卫、气血、阴阳的正常运转，导致心神不宁，都可能是失眠的原因[14-15]。胃食管反流病常伴有失眠，并且随着病情的发展，失眠的发病率也会随之增高，故此“病”与失眠的“症”是紧密联系在一起的。因此，研究胃食管反流病患者失眠的原因时，必须重视证候的存在[16]。

3 胃食管反流病伴失眠的诊治特色

临证发现，在胃食管反流病的6 个证型中，肝胃郁热证是临床较为常见的证型之一[17]。临床上，陈颜教授多用“六合加萸汤”治疗肝胃郁热型胃食管反流病伴失眠。六合加萸汤是在老中医孙定隆教授的“胃安六合汤”基础上加减化裁而来，组方简单，效果明显且不易复发。陈教授认为肝胃郁热型胃食管反流病伴失眠的基本病机为肝郁化火，横逆犯胃，胃气上逆，气机逆乱，气血不能濡养心神而致失眠，治疗上以“疏肝清热，和胃降逆，养心安神”为法，临床上取得了较好疗效。现将临床组方整理如下：百合30 g、川木香12 g、醋延胡索12 g、麸炒枳壳12 g、麸炒乌药10 g、醋香附10 g、酒黄连6 g、吴茱萸3 g、酸枣仁30 g、乌梅10 g。日一剂，温开水冲服200 mL，早晚分服。

4 处方分析

方中百合为君，其味甘、性寒，具有养胃阴、清胃热、清心安神的功效。百合首载于《神农本草经》中，谓“百合，主邪气腹胀心痛”。百合在本方中剂量大，用以清胃中郁热效果佳。香附始载于梁·陶弘景《名医别录》，其味辛、微苦、甘，性平，主除胸中热，充皮毛，久服利人，益气。《滇南本草》中记载：“香附调血中之气，开郁，宽中，消食，止呕吐。开郁气而调诸气……开郁调气要药。”可见，香附可疏肝解郁、和胃止痛、理气宽中。乌药味苦、辛、性温，善走窜，功专行气散寒止痛，《本草拾遗》载“乌药，主中恶心腹痛……”。木香味辛、苦、性温，入肺、肝、脾经，具有健脾行气止痛、温中和胃降逆之功。《本草求真》载：“木香，下气宽中，为三焦气分要药。”吴茱萸味辛苦，入肝胃经，具有散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻的功效。陈教授认为吴茱萸入厥阴，行气解郁，疏肝降逆，苦辛通降，相得益彰，用以治疗肝郁化火、横逆犯胃之肝胃郁热证尤为适合。久病热入血分则化瘀，故加用五灵脂活血止痛。五灵脂味苦，气辛，具有散血行瘀之功，《景岳全书》谓其：“善走厥阴，乃血中之气药也”。黄连味苦、性寒，具有清心退热，泻火除烦之功。方中黄连和吴茱萸配伍可清泄肝胆之火，使肝火得清，气不得逆，从而肝胃调和。酸枣仁味甘、性平，能起到养肝、宁心安神、敛汗的作用。陶弘景在《本草经集注》中记载：“酸枣……主治心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼湿痹，烦心不得眠。”有研究表明，酸枣仁具有镇静催眠的作用[18]。乌梅始载于《神农本草经》：“气味酸、温、平、涩，无毒。主下气，除热，烦满，安心”，是涩肠止泻、生津安蛔的良药。九味药合用，既能调达肝气、清肝胃之热，又能降胃气，使脾胃运化功能恢复正常，气血运行正常，心神得到濡养，进而达到疏肝清热、和胃降逆、养心安神之功。

5 医案举例

患者杨某，女，45 岁，2022 年11 月24 日初诊。主诉：胃脘部疼痛不适1+年，伴失眠3+月。刻诊：患者平素饮食不节，嗜食辛辣刺激之品，1+年前出现胃脘部隐痛，进食后加重，晨起感口干口苦，偶有反酸胃灼热，多次于西医医院予“雷贝拉唑肠溶胶囊”口服后症状稍好转，3+月前无明显诱因感上症加重，现出现入睡困难，夜间易醒，醒后不易入睡，精神尚可，纳尚可，二便调；舌红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：1.胃食管反流病；2.失眠。中医诊断：1.胃脘痛（肝胃郁热证）；2.不寐（肝火扰心证）。治疗予六合加萸汤加减，以疏肝清热、和胃降逆、养心安神。处方：百合30 g、川木香12 g、醋延胡索12 g、麸炒枳壳12 g、麸炒乌药10 g、醋香附10 g、酒黄连6 g、吴茱萸3 g、酸枣仁30 g、乌梅10 g。7 剂，水煎服，日1 剂，分3 次温服。二诊：患者症状较前缓解，现偶感口干、口苦，无反酸、胃灼热等不适；睡眠时间也较前延长。在原方的基础上加磁石20 g（先煎）、牡蛎20 g（先煎），7 剂，水煎服，日1 剂，分3 次温服。三诊：患者症状明显好转，偶有口干，无口苦，无反酸、胃灼热，睡眠时间延长，醒后能继续入睡。嘱患者继续服药巩固疗效。后电话随访，患者感胃脘部疼痛明显好转，睡眠质量良好，其余症状均无特殊。

6 小结

随着社会的进步，快速的生活节奏使胃食管反流病的发病率呈现逐年增高的趋势。西医针对本病多采用抑酸剂、促胃肠动力药等药物治疗，短期内可取得较好疗效，但易复发。长期反复的不适症状给患者带来痛苦，失眠也随之而来，且呈现逐渐增多的趋势。因此，寻找一种疗效确切且副作用小的方法治疗胃食管反流病伴失眠刻不容缓。

中医认为，人体的后天之本是脾胃，它们负责气血的生成和转化。脾主要负责食物的消化吸收，胃则主要负责食物的储存和传送。只有当二者正常运化水谷精微，才能滋养脏腑经络、四肢百骸甚至筋肉皮毛，从而使机体保持健康，正常进行生理活动。胃食管反流病病位在胃，根本病机为脾胃升降失常，气机阻滞；肝郁化火，横逆犯胃，胃气上逆，气机逆乱，不能濡养心神从而导致失眠。由此可见，脾胃功能的失调与失眠息息相关。临床上，因脾胃升降失常而导致失眠的患者逐年增加，病机当属“胃不和则卧不安”。以该理论来指导胃食管反流病伴失眠的治疗，进一步为临床提供了新思路，丰富了对本病病机的认识，再结合导师自拟方六合加萸汤加减治疗，处方灵活，提高了临床治疗效果。