局部麻醉在糖尿病手术中的应用

2024-05-19段浩月王连明王春梅

当代医药论丛 2024年4期

段浩月，王芳，王连明，王春梅

（河北省三河燕郊福合第一医院麻醉科，河北三河 065201）

糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，在手术患者中约20%合并糖尿病，成为增加手术风险及影响术后恢复的主要危险因素。手术应激可使血糖水平明显升高，增加围手术期管理的难度[1]。全身麻醉的实施过程、用药及监控较局部麻醉（区域神经阻滞、椎管内麻醉等）更复杂，容易带来多种并发症。一般来说，局部麻醉比全身麻醉在减少全身不良反应方面具有明显的优势，但也存在发生硬膜外脓肿、严重高血压和血管损伤的危险。在糖尿病特殊的病理生理状态及并发周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）的情况下，开展局部麻醉可能对麻醉效果及过程产生影响[2]。本文探讨了糖尿病手术患者接受局部麻醉的优势和缺点，为优化麻醉技术及方法提供借鉴。

1 糖尿病手术患者接受局部麻醉的优势

1.1 避免气管插管、误吸及快速恢复正常饮食

麻醉医师给糖尿病患者选择麻醉方法时，应考虑存在气管插管难度增加的可能性。糖尿病患者易并发肥胖、颈围增大和关节僵硬综合征，是导致气管插管困难的主要因素。通过观察掌纹形态异常，提示可能有关节僵硬综合征[3]。存在这些合并症时，可能出现颈部软组织变硬及关节活动受限，从而影响寰枕关节及喉部的活动度，增加气管插管难度。选择局部麻醉则可避免气管插管及可能出现的并发症。

麻醉状态下发生呕吐及胃内容物的误吸，是目前全麻患者死亡的重要原因之一。糖尿病胃轻瘫属糖尿病自主神经病变，可导致胃排空延迟，是引起误吸的一项危险因素[4]，多见于血糖控制较差的1型糖尿病（5年以上）或2 型糖尿病患者。使用胰高血糖素样肽-1 受体激动剂和二肽基肽酶-4 抑制剂两类降糖药物，也可通过影响肠促胰素分泌引起胃排空延迟。但此类药物并不增加低血糖风险，围手术期建议继续使用，但应考虑存在误吸增加的风险。接受局部麻醉则无反流和误吸的可能。

理想的麻醉技术及用药应使患者尽早恢复饮食，缩短镇静时间，减轻恶心、呕吐等胃肠道不良反应等。研究发现，糖尿病患者可能出现低血糖、糖尿病酮症酸中毒及压疮等并发症[5]。这与严格控制血糖、碳水化合物摄入量不足、饮食不规律、胰岛素使用不当以及由镇静药物或全身麻醉引起的意识障碍有关。另外，随着住院时间的延长以及过于严格的血糖控制，院内低血糖的发生率可能高于院外[6]。与全身麻醉相比，局部麻醉有利于缩短住院时间，降低院内低血糖的发生率。在减少对静脉注射胰岛素的依赖、避免医源性低血糖、恢复术前糖尿病治疗方案等方面，局部麻醉相对于全身麻醉具有更大的优势。

1.2 减轻手术应激反应，减少阿片类药物用量

手术操作可增加儿茶酚胺释放及胰岛素抵抗，易诱发患者的生理应激反应，使患者的血糖水平显著升高。手术应激反应可导致围手术期或术后发生糖尿病危象，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征等，且预后不良。糖尿病患者在接受全身麻醉或区域阻滞麻醉时，术后血糖水平比术前均明显升高。与局部麻醉相比，全身麻醉更容易引起血糖水平升高，这与全身麻醉时体内儿茶酚胺、皮质醇和胰高血糖素水平升高，而胰岛素分泌受到抑制等因素有关。局部麻醉比全身麻醉更有利于减轻手术应激反应。全麻联合局部麻醉患者比单纯全麻患者血糖升高幅度明显降低，更有利于血糖控制[7]。另外，与术前比较，手术时糖尿病患者在全身麻醉和区域阻滞麻醉状态下的收缩压、舒张压及心率均下降，手术后区域阻滞麻醉患者收缩压水平与术前相同，全麻和区域阻滞麻醉患者手术后舒张压和心率水平与术前相当。全身麻醉时个体的血压降低，与使用丙泊酚等药物抑制了心脏压力反射有关。而在区域阻滞麻醉时，患者的血压下降并不明显[6]。

阿片类药物是多模态镇痛和复合麻醉的重要组成部分，但该类药物与较多不良反应相关，包括呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘等。研究发现，10%的外科手术患者至少经历过一次阿片类药物相关的不良事件，可能延长住院时间，增加围手术期死亡率。糖尿病是引起术后呼吸抑制、术后慢性疼痛和术后阿片类药物持续性使用障碍的危险因素之一。采用最小剂量阿片类药物可使糖尿病外科手术患者临床获益[8]。无阿片类药物的麻醉方案与术后恶心呕吐等胃肠道反应显著减少相关。与全身麻醉相比，局部麻醉的术后呼吸抑制及术后慢性疼痛的发生率较低。因此，单独应用或作为多模式镇痛一部分的局部麻醉，更有利于糖尿病患者的代谢控制，避免全身麻醉期间可能出现的严重并发症，提高患者的临床获益率。

2 局部麻醉的潜在风险

尽管局部麻醉可以规避全身麻醉的一些不良反应，但糖尿病患者常并发多种大血管及微血管并发症，尤其是存在神经病变的情况下，可能影响局部麻醉药物的效果。

2.1 周围神经对正常刺激的反应减退

随着糖尿病神经病变的进展，神经组织会出现结构和功能的不可逆改变。基强度是用于衡量神经细胞膜兴奋程度的一个关键指标，随着刺激阈值的增强，糖尿病神经组织的强度-时间曲线的常数值增大[9]。使用神经电刺激和超声双重引导，评估臂丛神经的刺激阈值，发现与健康对照者相比，糖尿病患者神经组织的平均刺激阈值高出1.0 mA，个体间变异性较大[10]。糖尿病趾端坏疽患者多存在重度神经病变，神经组织的平均刺激阈值（1 ～3.5 mA）比健康对照组（0.3 ～0.4 mA）显著升高（P＜0.05）。随着刺激阈值的增加，需要较高刺激电流对周围神经病变组织进行定位，提示糖尿病神经病变组织在一般刺激阈值下出现反应减退。因此，糖尿病神经病变组织采用神经刺激阈值定位往往并不准确，常规神经刺激阈值（0.3 ～0.5 mA）条件下进行定位，可能增加局麻药毒性或直接损伤神经的风险，而较高神经刺激阈值（＞1 mA）可能出现部分患者神经阻滞失败。推荐存在糖尿病神经病变患者在超声引导下进行神经阻滞麻醉，以提高神经阻滞的成功率[11]。

2.2 局麻药的神经毒性作用增加

局部麻醉药具有一定的神经毒性，对于已经存在代谢异常的糖尿病神经病变组织，神经毒性作用可能进一步增强，产生双重挤压效应。低剂量局部麻醉药物注射就可能产生意外的神经损伤。研究发现，糖尿病多发性神经病变患者接受椎管内麻醉或镇痛治疗，出现严重术后神经功能障碍的风险为0.4%[12]。目前，局部血管收缩剂是否增加局麻药的毒性作用尚不明确。在糖尿病神经病变患者中，观察到局麻药的神经阻滞持续时间延长，同时也相应减少了血管收缩剂的用药需求。因此，麻醉医师在为糖尿病患者制定和实施局部麻醉计划时，需要意识到出现局麻药神经毒性增加的可能。

2.3 神经病变对局麻药的敏感性增强

由于糖尿病神经病变组织的血液供应和灌注减少，局麻药沉积在病变神经后，神经传导被阻滞，因此麻醉作用的持续时间相应延长。这与糖尿病神经病变对局麻药的敏感性增强有关。与健康对照组相比，糖尿病神经病变患者外周神经阻滞及椎管内麻醉的持续时间更长。研究发现，测定糖尿病大鼠背根神经节神经元全钠电流，利多卡因阻断所需的抑制浓度较健康大鼠明显降低，利多卡因达到阻断糖尿病大鼠运动神经的浓度为0.9%，而在对照组中为1.4%[11]。由于局麻药物对糖尿病神经病变的作用时间延长，接受长时间高浓度局麻药阻滞后发生压疮的风险增大，恢复正常肢体活动时间延迟，因此应避免长时间下肢周围神经的深度阻滞，但并不建议糖尿病神经病变患者在神经阻滞时减少局麻药剂量，而在镇痛阻滞时可尝试采用半量局麻药。

2.4 感染风险增大

糖尿病患者局部麻醉后发生感染的风险增大。对椎管内麻醉并发硬膜外脓肿患者进行荟萃分析发现，糖尿病和术后高血糖是感染的危险因素。糖尿病患者接受椎管内神经阻滞麻醉，导管置入也与感染风险增加相关。超声引导下进行外周神经阻滞，尽管细菌定植（10%）和导管感染的发生率（0.13%）较低，但原有糖尿病与导管细菌定植显著相关[13]。当放置导管以缓解术后疼痛时，感染的风险随着置管时间的延长而增加。在超声引导下进行外周神经阻滞的患者，尽管细菌定植和导管感染发生率较低，但细菌定植和糖尿病显著相关。因此，糖尿病患者考虑采用持续区域神经阻滞麻醉时，需要评估导管置入后感染风险及临床获益，并控制导管置入的时间，密切监测感染发生。

3 DPN 局部麻醉的选择

DPN 发病机制复杂。长期慢性高血糖诱发氧化应激和炎症反应，引起微循环障碍、局部缺血和轴突传导速度下降。当存在慢性高血糖时，正常的细胞糖酵解途径变得饱和，过多的葡萄糖经由多元醇途径等替代氧化途径处理，这些葡萄糖氧化途径是DPN 发病机制的核心，易引起氧化应激，导致神经元损伤。单一神经的神经外膜下注射（即神经内注射）一般认为有害且需要避免，易出现严重神经损伤的风险。神经外注射不侵犯任何神经外膜，可保留神经外膜和神经内结构的完整性，属于安全、高效的阻滞方法。研究发现，糖尿病大鼠的神经传导速度减慢，局麻药阻滞感觉神经的平均持续时间延长，在低刺激阈值下引导针头穿刺时定位显示为神经内，与血糖正常大鼠的定位并不一致。糖尿病引起的脱髓鞘性神经病变可增加对神经的最小刺激电流，需要高于0.2 mA 的电流来区分神经内和神经外注射。糖尿病患者接受锁骨上臂丛神经阻滞，穿刺针显示为神经外注射时需要更高的刺激电流（＞1.0 mA），而显示定位为神经内时需要的刺激电流较低（0.5 ～1.0 mA）[14]。神经病变组织的电刺激阈值显著提高，在刺激器引导下进行神经阻滞可能增加神经损伤的风险。

由于糖尿病神经病变的病理生理机制复杂，实施区域阻滞后可能出现神经功能恶化，因此临床上多避免对糖尿病神经病理性疼痛患者实施外周神经阻滞。存在DPN 是否增加外周神经阻滞后神经损伤的风险尚不明确。研究发现，糖尿病患者周围神经的电刺激阈值显著提高，在刺激器引导下的神经阻滞中，理论上增加了针刺伤的风险。糖尿病神经病变临床确诊或亚临床诊断病例，区域神经阻滞后更易发生远期神经损伤。虽然动物实验提示，局麻药的神经毒性作用可因神经病变而增加，但目前尚无临床或流行病学研究提供明确结论，对有适应证的糖尿病神经病变患者禁止实施局部麻醉[14]。