柳红芳教授从“伏邪”论治膜性肾病※

2024-05-19柳红芳宿家铭宋佳殷

河北中医 2024年3期

吴曦柳红芳宿家铭宋佳殷董佳赵丽

(1.北京中医药大学第一临床医学院2019级硕士研究生,北京 100700;2.北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科,北京 100700)

膜性肾病是除外糖尿病肾病之外引起成人肾病综合征的最常见病因[1]。其临床多表现为不同程度的水肿、蛋白尿及低蛋白血症,多数患者初期无肾功能损伤,部分患者可自发缓解,而持续尿蛋白>4 g/d 6个月以上的患者10年内发展为终末期肾脏病的概率高达55%[2]。目前西医治疗膜性肾病主要是一般治疗,对于高危患者可予以特异性治疗,如糖皮质激素、细胞毒药物、钙调磷酸酶抑制剂等药物,但治疗时机尚存在争议,药物带来的毒副作用也令人担忧[2-3]。

柳红芳,北京中医药大学教授、博士研究生导师、临床博士后,从事临床、科研和教学工作20余年。曾获第三批全国优秀中医临床人才、北京市优秀中青年医师、北京中医药大学东直门医院“十佳医生”等荣誉。柳红芳教授熟读经典,擅长治疗肾病、内分泌相关疾病,根据多年临床经验,认为膜性肾病以肾精亏虚本,伏邪内生为标,治疗时应填补肾精,兼清泻伏邪,补泻兼施。现将柳红芳教授治疗膜性肾病的经验总结如下。

1 伏邪学说理论

伏邪即伏藏的邪气,早在《素问·阴阳应象大论》中曰“冬伤于寒,春必温病;春伤于风,夏生飧泄;夏伤于暑,秋必痎疟;秋伤于湿,冬生咳嗽”。《素问·金匮真言论》又云“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温”。故精足时,伏邪内生深藏于内,疾病不显,精亏不足时,发而为病。现代医学则对其进行了进一步诠释:伏邪具有“动态时空”“隐匿”“自我积聚”和“潜证导向”的特征。动态时空性即伏邪在体内是不断变化的,无论是性质或者位置。隐匿性即其入侵人体与在体内引起机体变化都是不易被察觉的。自我积聚则是伏邪在体内是不断累积的,直至发病或转变。潜证导向是指因邪气伏藏,常没有典型临床症状而出现有证无候[4-5]。

2 伏邪与膜性肾病

膜性肾病起病隐匿,无特异性症状,15%～20%以无症状性蛋白尿为首发症状,符合伏邪“隐匿”“潜证导向”的特性。随着病情进展,约34%～62%患者会进展至慢性肾功能不全,甚至终末期肾脏病,符合伏邪“自我积聚”的特性。膜性肾病以蛋白尿为主要症状,可能伴有肾功能不全,其病位在肾,但随着疾病的进展,可能会引起血栓形成、感染、心血管疾病、恶性肿瘤等全身多系统疾病,疾病更加危重难愈,符合伏邪“动态时空”的特性。故从伏邪论治膜性肾病或许可带来新的临床思路[6]。

3 膜性肾病的病因病机

膜性肾病的病因病机尚不明确,多认为其是一种因为自身抗体识别肾小球足细胞靶抗原,抗原抗体复合物在肾小球上皮细胞下沉积,导致毛细血管基底膜弥漫性增厚的自身免疫疾病。免疫这一过程在中医中可视为正邪交争,靶抗原持续存在,只有被暴露,引起免疫反应,产生相应抗体并与之结合才能发病,于中医而言则是邪气内存,正气足则邪不可干,正气虚则邪盛发病。总之,膜性肾病属本虚标实,肾精亏虚为本,伏邪内生为标。

3.1 伏邪内生柳教授认为,内生伏邪以痰、湿、饮、瘀等病理产物为主[7],或因素体湿盛,或因嗜食肥甘,或因年老体虚。其中尤以湿邪为重,盖因湿性黏滞,缠绵难去所致。初期病程较短,湿邪重而寒热不显,湿邪泛溢肌肤故临床常见单纯双下肢水肿。病程中期湿邪聚而化热,形成湿热,湿热阻遏气机,耗伤津液,故可见水肿、口干、纳差、小便黄赤、大便干结或黏腻等。病程后期,湿为阴邪,阻遏气机,耗伤阳气,“湿盛则阳微”,故可见下肢水肿、倦怠乏力、食少纳呆、畏寒肢冷、小便清长或尿少、大便稀溏、舌淡、苔白腻或秽垢、或边有齿痕等。

瘀血贯穿疾病的始终,湿邪阻遏气机,气血运行不畅,故疾病初期就有气血不畅而成瘀。随着病情的进展,痰湿、瘀血等聚集于肾,导致肾络不通[8],进一步加重瘀滞。肾络痹阻与现代研究中肾小球毛细血管基底膜增厚相一致,临床可见蛋白尿甚至肾功能异常。

水湿停聚,津液不化,聚而成痰饮,痰饮上凌心肺,故可见喘憋胸闷,心慌气短;停聚于胃肠,故可见纳食减少,恶心欲吐。

疾病末期,肾虚加重,痰、湿、饮、瘀等相互结聚,形成浊毒,壅遏三焦,形成上格下关之关格,临床可见小便短少甚则无尿、恶心欲吐、喘憋胸闷,重者神昏、谵妄。

3.2 肾精亏虚《素问·阴阳应象大论》有云:“夫精者, 身之本也。故藏于精者, 春不病温。”《素问·六节脏象论》又云:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”故柳教授格外重视肾精在肾脏病中的作用。肾精广义上指肾中所藏之精,包含先天之精和后天之精,主生殖、主骨生髓、主脏腑之精。肾精中具有温煦作用的为肾阳,具有滋润作用的为肾阴,二者相互对立又相互依存,为一身阴阳之根本,维持着人体的阴阳平衡[9]。肾精化肾气,肾阳蒸腾肾阴而成肾气,肾气是生命活动的动力,二者相互依存,肾精要依靠肾气实现贮存和施泄,肾气功能的发挥又必须以肾精为物质基础[10]。故肾精为肾之根本,是机体免疫的重要物质基础。膜性肾病为一种自身免疫疾病,故肾精亏虚在膜性肾病中尤为关键。

伏邪深藏于肾,致肾络痹阻,肾体受损,肾精亏虚。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱……”水谷精微输布周身,其清者上输于肺,其浊者经肾下归膀胱,故肾虚则清浊不分,精微物质下注,形成蛋白尿。《素问·水热穴论》又有云:“肾者,胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为跗肿,跗肿者,聚水而生病也。”故肾精亏虚是产生蛋白尿和水肿的关键。而膜性肾病作为免疫疾病,病程长,长期漏蛋白,精微物质外漏,肾精愈发亏损,免疫减退无以鼓舞机体抵抗外邪。

4 伏邪的部位

清代柳宝诒《温热逢源》中有云:“邪之初受,盖以肾气先虚,故邪乃凑之,而伏于少阴。”提出了“邪伏少阴”的观点。柳宝诒认为邪之所以能稽留体内,正是肾精亏虚,邪气“趁虚而入”所致,故邪伏于亏虚的少阴之肾处,这正好与膜性肾病免疫复合物沉积于肾小球上皮细胞相一致,故膜性肾病伏邪积聚于肾。

5 膜性肾病的发病

内生伏邪潜藏于人体,与正气达到一个暂时的平衡,故伏而不显,一旦正气亏虚,或邪气积聚太盛,或又有新感邪气引动伏邪,则这个平衡将被打破,从而发病。

5.1 正气亏虚《灵枢·百病始生》云:“风雨寒热不得虚,邪不可独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。”《素问·评热病论》也有云:“邪之所凑,其气必虚。”正气鼓舞机体,固护肌表,抵御外邪,祛邪外出,故正气虚则无以抵抗伏邪,发而为病,在膜性肾病中正气即肾精。

5.2 伏邪积聚伏邪深藏于体内,初起较小,被正气遏制,然其无法被机体排出,蛰伏肾脏,影响气血运行,气血运行不畅则进一步加重湿浊、瘀血等伏邪的产生,伏邪逐渐积累,终将反制正气,故而发病。临床上患者初期症状隐匿,后逐渐出现蛋白尿,甚至发展至肾功能不全,正是伏邪逐渐积聚加重的表现。

5.3 新感引动伏邪伏邪本蛰伏于肾,然有外邪刺激时会引动伏邪。少数膜性肾病有前驱感染史。近年来有研究表明,空气污染与膜性肾病发病率逐年升高有关,空气污染这种新感邪气或许引动了伏邪,导致发病[11]。也有研究表明[3],部分肿瘤可能也会引起膜性肾病的发生。

6 膜性肾病的治则治法

根据膜性肾病的病机,针对伏邪,应以祛邪为法,以祛湿活血为主;针对肾虚,应以填补肾精为法。

6.1 祛邪伏邪以湿邪、瘀血为重。湿性黏滞,留着于体内,难以祛除,初期以湿热多见,可予三仁汤宣畅气机,清利湿热;若热重可予石膏、栀子、黄芩、金银花、通草等;若湿重可加苍术、车前子、茯苓、猪苓等;湿邪常阻碍气机致胸闷腹胀,可予陈皮、木香、枳壳等;湿邪易留滞中焦致恶心欲吐,食欲下降,可予半夏、黄连、黄芩、瓜蒌等;若湿邪顽固难祛,可予风药除湿,如蝉蜕、柴胡、防风等。至疾病后期,湿邪耗伤阳气,肾精也亏虚,应使用祛邪而不伤正的药物,最好有补益效果,如薏苡仁、萆薢、蚕砂、土茯苓等。薏苡仁“最善利水”,最宜祛除在下之湿。萆薢除能祛风利湿,还入肾经,能强腰膝,适用于腰膝酸痛、尿频患者。阳气亏虚,则可见畏寒肢冷、大便稀溏等寒象,轻者可予当归须、薤白、桂枝、小茴香等,重者可用丁香、鹿角胶、川乌、细辛、肉桂等。

瘀血贯穿疾病始终,肾络痹阻突出,故无论疾病的哪个阶段都应使用活血通络药物。若痹阻不重,可予丹参、川芎、三七、牛膝等活血化瘀药物;若疾病日久,肾络痹阻过重,应予虫类药物通络散结,如水蛭、蜈蚣、土鳖虫等。吴鞠通有言“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无孔不入,无坚不破”。现代药理研究表明,水蛭具有抗血栓、改善血液流变性、调脂和抗动脉粥样硬化等药理作用,有利于防止肾小球硬化,保护肾功能[12]。

疾病后期,正气大虚,若一味祛邪,则正虚更甚,邪气反盛,深留不去,故此时应大补元气,通过恢复正气而祛邪外出,此法以生黄芪为代表,现代药理研究表明,黄芪内的黄酮类能提升机体免疫功能,无论是细胞免疫,还是体液免疫,不仅如此,还能恢复紊乱的机体免疫[13];而黄芪和水蛭配伍更是被证实能抑制大鼠肾小球系膜增生、增加其凋亡率,能有效降低蛋白尿[14]。

6.2 填精张景岳《类经附翼》有云:“五脏之本, 本在命门, 神气之本, 本在元精, 此即真阴之谓也。”故柳教授认为,肾精亏虚为膜性肾病之本,精亏就应补精,《素问·奇病论》有云:“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味。”故应予厚味滋腻之品填补肾精,多用血肉有情之品,如熟地黄、鹿角胶、龟甲、紫河车等,尤以熟地黄为宜。张景岳在《景岳全书·本草正》中描述熟地黄“味甘微苦, 味厚气薄, 沉也……大补血衰, 滋培肾水, 填骨髓, 益真阴, 专补肾中元气, 兼疗藏血之经……禀至阴之德,气味纯静, 故能补五脏之真阴”。现代药理研究也表明熟地黄能减少肾病模型大鼠蛋白尿,改善肾功能[15]。故柳教授常重用熟地黄以行填精之效[16]。除了填补肾精,还需收涩敛精[17]。肾主封藏,肾精亏虚则固涩失用,临床患者可见尿频、蛋白尿,而蛋白也属于精微物质,蛋白的漏出进一步加重肾精的亏虚,故在补益的基础上还应加强固涩,以防边补边失,常用芡实、桑螵蛸、金樱子、山茱萸、山药等中药。

7 病案举隅

韩某,男,68岁。2018年5月2日初诊。主诉:双下肢水肿反复发作4年余。患者于2013年因双下肢水肿查尿常规:尿蛋白3(+++)、潜血(++),于北京某医院行肾穿刺,诊断为膜性肾病,予糖皮质激素治疗,症状缓解后停药。2017年再次出现双下肢水肿,查24 h尿蛋白定量13.5 g,于外院确定西医治疗方案:贝那普利、环孢素、泼尼松、雷公藤多苷片。刻下症见:双下肢轻度可凹性水肿,轻度畏寒,易疲乏,腰腿酸痛乏力,视物模糊,记忆力减退,纳眠可,多梦,晨起可解乏,小便可,泡沫量多,夜尿3～4次,大便每日2次,黏滞不爽,舌红,苔黄腻,脉细滑。西医诊断:膜性肾病。中医诊断:水肿,精亏邪聚证。治法:补肾填精,祛邪通络。处方:黄芪60 g,白花蛇舌草30 g,鹿衔草10 g,熟地黄60 g,酒山茱萸30 g,山药30 g,麸炒芡实50 g,三七3 g,烫水蛭3 g,北柴胡10 g,醋鳖甲15 g,金樱子10 g,川牛膝15 g,盐车前子30 g,麸炒薏苡仁60 g,麸炒白术20 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共14剂。

2018年5月16日二诊,患者腰痛较前明显好转,双下肢水肿较前加重,午后明显,仍有畏寒,近7天肝区隐痛不适,纳眠可,小便可,夜尿3次,泡沫较前减少,大便每日2次,大便成形,有排不尽感,大便色黑,排气较频繁,舌红,苔黄腻,脉滑。查24 h尿蛋白定量0.34 g,丙氨酸氨基转移酶42 U/L。处方:初诊方去鳖甲,加土茯苓60 g、鬼箭羽10 g,黄芪加量至90 g。共30剂。

2018年6月13日三诊,患者腰痛明显改善,劳累时略有腰痛,大便排不尽感明显好转,排气较前减少,纳眠可,小便泡沫较前增多,夜尿3～4次。查24 h尿蛋白定量0.62 g。处方:二诊方去鹿衔草、三七、北柴胡、车前子、鬼箭羽,加穿山龙30 g、土鳖虫10 g。共30剂。

2018年7月18日四诊,患者劳累时腰部酸痛,双下肢可凹性水肿较前明显好转,午后明显,汗出增多,食热则汗出,畏寒,咽痒、时咳嗽,干咳无痰,左眼有黑影,视物重影,双眼视物模糊,纳眠可,小便泡沫较前减少,夜尿3～4次,大便每日2～3次,不成形,无排便不爽感,舌暗红,苔黄厚腻有裂纹,脉滑。辅助检查:24 h尿蛋白定量0.32 g。处方:三诊方加党参30 g,白花蛇舌草改为10 g。共30剂。

2018年8月15日五诊,患者双下肢轻度可凹性水肿,左侧较重,偶有腰酸痛,左眼黑影(双眼青光眼病史,未予治疗),未诉其他明显不适,纳眠可,小便有泡沫,夜尿3～4次,大便每日2～3次,成形偏稀。舌暗红,苔黄腻有裂纹,脉细滑。辅助检查:24 h尿蛋白定量0.26 g,尿常规:尿蛋白(-)。处方:四诊方去白花蛇舌草、川牛膝、土茯苓,加巴戟天20 g,麸炒白术改为10 g。共30剂。患者此后规律复诊,24 h尿蛋白定量始终控制在0.3 g以下,至今恢复良好。

按:本例患者经肾穿刺明确为膜性肾病,初诊时已出现大量蛋白尿,双下肢水肿,伴畏寒肢冷、乏力、腰膝酸软、记忆力减退等肾精亏虚的症状,故予鹿衔草、熟地黄、酒山茱萸、山药、麸炒芡实、牛膝等填补肾精,收敛固涩;大便黏腻不爽,舌红苔黄腻,脉细滑则提示患者体内湿邪积聚,予车前子、薏苡仁利水除湿,加柴胡行气以除湿;黄芪、白术扶正以祛邪;舌红、苔黄腻提示湿邪或已化热,故予白花蛇舌草清热解毒;久病必有瘀,故予三七、水蛭活血通络。二诊时蛋白尿明显减低,症状较前缓解,水肿仍重,大便黏滞不爽,仍舌红,苔黄腻,脉滑,提示伏邪结聚,顽固不化,故加土茯苓、黄芪、鬼箭羽加强祛邪之力而避免伤正。鳖甲质地沉重,有下沉之意,患者矢气频多,大便不尽感,故去之。三诊诸症较前明显好转,蛋白尿较前略有反弹,前方虽已增强填精之力,但虑其伏邪日久,肾络痹阻过重,气血运行不畅,故加穿山龙、土鳖虫活血通络以祛邪外出;因祛邪之力已加强,兼之湿热之症较前缓解,故去鹿衔草、三七、北柴胡、车前子、鬼箭羽。四诊时患者偶感风寒,出现畏寒、干咳等症状,故加党参扶正以祛邪,减白花蛇舌草避免过度寒凉。五诊时,患者诸症较前明显缓解,已服药3月,避免久用祛邪药物伤正,故去白花蛇舌草、川牛膝、土茯苓,且患者夜尿多,大便偏稀,故加巴戟天20 g温补肾阳。四诊起患者蛋白尿明显改善,双下肢水肿也明显好转,提示填补肾精,祛除伏邪的治法有效,此后规律用药,随症加减即可。