糖尿病舌诊客观化研究进展

白雪 刘庆阳

糖尿病是由于胰岛素调控葡萄糖代谢能力下降(胰岛素抵抗) 伴随胰岛β 细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少 (或相对减少)的一种代谢性疾病［1］, 严重威胁人类身体健康, 其中2 型糖尿病患者占显著比例。目前现代医学认为2 型糖尿病的发病与遗传、年龄、肥胖、生活方式、肠道菌群等因素有关［2］, 然而糖尿病引起的病变不止血糖升高, 同时伴有其他物质代谢障碍, 病程较长者常合并多脏器和组织的慢性损害［3］,病情严重时可发生糖尿病酮症或高渗高血压综合征而危及生命。最新的流行病学调查统计结果指出, 中国糖尿病患病率为12.8%, 患者人数高达1.2 亿人［4］, 巨大的患病人口数量对于我国财政以及公共医疗资源来说无疑是巨大的压力［5］, 所以糖尿病的早期诊断和预防是极其重要的。

糖尿病归属中医学“消渴病”, 其病因主要包括禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度或外感热邪, 病机主要包括阴津亏损, 燥热偏胜；以阴虚为本,燥热为标, 两者互为因果。主要病位为肺、胃、肾［6］,而以肾最为关键；三者之中虽有所偏重, 又相互影响。肺主治节, 为水之上源, 如肺燥阴虚, 津液失于滋布,则胃失濡润, 肾失滋源；胃热偏盛, 则可灼伤肺津, 耗损肾阴；而肾阴不足, 阴虚火旺, 亦可上炎肺胃。终至肺燥、胃热、肾虚同时存在, 多饮、多食、多尿常互相并见［7,8］。舌诊是中医临床病史采集的传统方法之一,在过去, 传统的方法望舌存在较大的主观性, 又会受到诊室环境和光线的影响, 都会对舌诊的准确性及客观性造成偏差。

1 舌象客观化模型识别

舌诊仪主要由舌图像采集系统和舌象特征处理系统组成, 是运用内部的相机拍摄并分析舌像, 通过调整设备和环境光学等方式对色彩进行调整, 把舌质和舌苔的颜色以及舌苔的润燥等指标运用色彩模式进行客观化的研究。现在用于临床舌象采集有RGB(红、绿、蓝)色值空间, HSV(色调、饱和度、明度值)色彩空间两种方式, 进行数字化统计分析后而形成舌象颜色特征的数据［9］, 与临床相结合进行相关辅助性分析。1976 年国际照明委员会定义舌象颜色特征的表述基于Lab 色空间(CIELLAB color space), 经研究发现, Lab 颜色空间非常的接近于人体的视觉系统。与RGB 等颜色空间相比来讲, Lab 颜色空间不依赖于设备, 能够更准确地表现出所有人肉眼所感知到的色彩, 所以被更加广泛的利用与研究。许家坨等［10］研究出一种“拓扑剖分-还原”的模型, 用于室内自然光条件下的医学图像采集分析, 对Lab 空间进行还原分析, 此模型可显著降低自然光条件下医学图像的色差, 具有一定的颜色校正效果, 使图片色差更低, 接近真实值。此外张永涛等［11］比较 800 余例体检人数的舌色数字图像应用不同的数字模型, 发现与其他方式相比, Lab 更适用于中医临床舌色研究的颜色模型。舌象仪会自动将舌体与采集到的面部其他区域分割开, 分割法是下一步研究分析的基础和保障［12］。

2 糖尿病舌象分布特征

如今越来越多的研究者开始使用舌象客观化数据资料对糖尿病临床病例进行研究。姜珉熙［13］通过软件分析而得出糖尿病患者舌色与苔色的数据, 发现糖尿病患者的舌象随着血糖的升高而出现舌色变淡, 舌苔则黄色变暗。贺宏波等［14］通过观察5930 例糖尿病患者舌象, 在苔质记录中, 厚(30.09%)、腻(21.68%),在苔色记录中, 白(42.43%)、黄(37.32%), 在舌质记录中, 红(42.12%)、暗红(30.90%), 在舌体记录中, 胖大(34.58%)、齿痕(31.40%), 在舌下脉络记录中, 瘀(15.34%)、滞(15.06%)。谢晟洁等［15］通过对210 例糖尿病患者的舌质和舌苔等数据进行分析整理, 并运用上海中医药大学研制的DKF-Ⅱ型数字化检测系统进行检测, 结果显示在糖尿病患者中舌质偏红、绛, 齿痕舌, 苔白腻所占比例较高。

3 舌象特征与糖尿病中医证型

亓鲁光教授［16］按中医辨证分型总结了舌象特征,其中舌红少津者常见于阴虚热盛证；舌暗红、舌体胖大有齿痕且苔白厚腻或为黄厚腻者常见于湿浊困脾证；舌质红边略有齿痕者常见于气阴两虚证初期；舌质多暗红伴有瘀斑且舌体偏大、舌下脉络粗大青紫者多见于血瘀脉络证。

基于《中药新药临床研究指导原则》［17］糖尿病中医辨证分型标准, 对糖尿病的辨证与舌象特征的关系进行了总结, 各证型舌象表现如下：①阴虚热盛证：舌红, 苔黄；②气阴两虚证：舌红少津液, 苔薄或花剥；③脾肾气虚证：舌淡红, 苔薄白, 舌体胖；④阴阳两虚证：舌体胖大, 有齿痕；⑤血瘀脉络证：舌暗, 瘀斑,舌下脉青紫迂曲。张晓希等［18］采集300 例老年糖尿病患者的舌象进行研究, 结果显示老年糖尿病患者整体舌色以淡红或暗红为主, 苔薄白, 舌体胖大或齿痕,说明久病体虚, 阴损及阳, 造成脾肾两虚, 治疗时也应兼顾脾肾。舌象是中医辨证分型和确立治法治则的重要依据, 将舌象与临床症状特征结合起来, 对糖尿病中医证型鉴别具有一定的参考意义, 疾病的病机和转归也可通过舌象反应出来。中医非常重视舌象在中医四诊辨证论治中的地位, 众多的医家对糖尿病的舌象和病因病机进行了深入的研究与探讨, 也梳理了临床上较为常见的中医证型, 为治疗糖尿病提供了辨证论治指导。

4 舌象特征与化验指标结合

与西医理化指标相比, 舌象特征的改变肉眼可见,无创、方便, 临床医生更容易获取, 患者更易于接受,在临床应用中具有一定的优势。糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖、餐后血糖的变化是糖尿病患者重要的疗效评价指标。中医的舌诊客观化研究在近年来受到了广大学者们的青睐, 大部分学者研究方向主要是围绕舌象与病证和相关化验指标之间的相关性等方面［19］。

王露等［20］的研究将糖尿病患者作为研究对象,客观量化舌象分析糖尿病患者舌象, 结果发现正常组的舌苔的厚薄指数、腐腻指数和舌色指数均显著低于空腹血糖和餐后2 h 血糖异常组以及糖化血红蛋白异常组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；此外正常组舌苔的润燥剥和苔指数也明显小于糖化血红蛋白异常组,差异亦具有统计学意义(P＜0.05), 由此可知, 客观化的糖尿病患者的舌象信息可对糖尿病患者的血糖控制状况进行评估。黄天慧［6］研究发现, 与正常组相比, 糖尿病组舌苔厚薄参数明显升高, 且厚薄参数与HbA1c、体质量指数(BMI)呈正相关, 说明糖尿病患者随着舌苔厚腻指数的上升, 其HbA1c、BMI 亦随之上升。通过舌苔腐腻的变化可以反映糖尿病患者血糖控制水平,以及体内痰湿偏盛偏衰之象。

人体的脂肪分布、脂代谢水平可以通过临床化验基本生理指标检查出来, 而血脂结果与糖尿病息息相关［21］。邢志光等［22］通过对88 例糖尿病患者舌象与脂质代谢指标进行横断面研究, 发现有42 例合并有脂质代谢异常的糖尿病患者, 其舌苔厚腻指数显著高于血脂正常者。

5 舌象特征与糖尿病并发症

糖尿病肾病是慢性肾病的一种, 在糖尿病所有的并发症中, 其危害性极高。尿液中的视黄醇结合蛋白(retinol-blinding protein, RBP)被作为肾小管损伤标记物, 可以敏感地监测肾脏疾病的进展和转归, 能及时发现肾小管功能受损［23］。根据相关研究分析［24］, 可以得出结论：舌苔的紫色程度与RBP 水平呈现显著的正相关, 而紫色程度的加深则意味着肾小管损伤程度加剧。同时, 肾脏对红细胞和血红蛋白含量也有影响。随着肾脏受损程度的加深, 尿液中的RBP 水平将逐渐升高。王姝彦［25］及其团队发现, 在非增殖期糖尿病视网膜病变患者中, 舌象与眼底情况呈现出一定的相关性。随着病情的进展加重, 红舌和青紫舌的比例呈上升趋势, 同时舌体消瘦和裂纹的比例也随之增加。秦逸辉等［26］对89 例老年糖尿病合并心血管病变患者的舌象、中医证候与晚期糖基化终产物及血清超敏C 反应蛋白之间的关系研究, 发现: 有24 例(占26.97%)患者舌色呈暗红色、20 例(占22.47%)患者舌色呈青紫色, 与其他舌质组相比, 暗红舌及青紫舌组患者的晚期糖基化终产物和血清超敏C 反应蛋白水平显著升高；有35 例(占39.33%)患者舌苔为白厚苔、20 例(占22.47%)患者舌苔为黄厚苔, 白厚苔与黄厚苔组患者的晚期糖基化终产物和血清超敏C 反应蛋白水平也明显升高。因此可以推断, 舌象特征与晚期糖基化终产物和血清超敏C 反应蛋白水平之间呈现出一定的相关性。

6 国内研究状况

最早在1998 年舌诊客观化引起了人们的关注, 虽然当时只持续了2 年, 但这意味着中医客观化研究的开端。1998～2014 年, 人们更加关注的还是糖尿病的临床诊疗方面；然而2014～2020 年, 研究的方向已经不再局限于临床诊治, 开始向舌诊的客观化转变, 2014 年可以看作是研究热点转变的转折点。近5 年的研究方向主要集中于舌象特征参数分析和舌诊客观化。综合分析来看, 糖尿病患者舌象客观化研究成为这一领域的研究热点, 已经从临床诊治和肉眼观察向现代化舌象特征分析和舌诊客观化方向发展［27］。

7 小结与展望

舌诊是中医四诊中重要的诊病方法, 通过观察舌色、舌质及舌苔, 可以判断身体的健康状况和病情变化, 通过舌诊信息评估身体健康状况也是中医的特色和优势［28］。中医药现代化正在加快发展的步伐, 我国发明出更多先进与多样化的舌诊客观化分析仪器与设备, 以便舌诊客观化与更多学科紧密连接。一些舌诊仪器已经应用于临床诊断、教学和研究实验当中。研究者们逐渐将现代科技与中医结合起来, 以使糖尿病患者舌象特征的采集更加规范化和标准化, 这样可以制定出较为完善且统一的糖尿病舌诊客观化诊断标准,进一步为糖尿病的中医临床诊断和治疗效果提供客观依据, 并为推动中医的现代化和标准化创造条件。