揿针联合硬膜外分娩镇痛对产后抑郁症的影响研究

温洪樱，李秋霞

深圳市中医院，广东 深圳 518000

产后抑郁症（PPD）是指特发于女性产褥期的持久性抑郁情绪，以失眠、情绪低落、易激惹等为主要症状[1]。PPD 不仅对产妇身心健康造成损害，严重者甚至出现自杀倾向或杀婴行为，是一个突出的公共卫生问题[2]。据统计，我国产妇PPD 发病率为10%～20%，且高龄产妇、独生子女家庭、低收入人群的发病率更高[3]。目前认为，未经良好控制的分娩疼痛是诱发PPD 的主要因素，有效的分娩镇痛可降低PPD发生风险[4]。硬膜外麻醉是常用的分娩镇痛技术，分娩过程中接受硬膜外麻醉可在一定程度上降低分娩后短期或长期PPD 风险，但仍有部分产妇无法获益。揿针是一种新型的皮内针，源于《黄帝内经》中的“静以久留”，通过温和、持久的穴位刺激达到行卫气、通经络的效果[5]。但以往针对揿针的研究主要集中于促宫颈成熟与缓解分娩疼痛，其对PPD 影响的相关研究较少。本研究观察揿针联合硬膜外分娩镇痛对初产妇PPD发生的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准PPD 诊断标准参照《精神疾病的诊断与统计手册》[6]。在分娩后2 周之内表现出下述相关临床症状中的5项及以上，且必需包含第⑧项即可确诊。①反复出现死亡的想法；②注意力涣散或思维力减退；③遇事皆感毫无意义或自罪感；④乏力疲乏；⑤精神运动性阻滞或兴奋；⑥睡眠过度或失眠；⑦体质量显著增加或降低；⑧对大多数甚至所有活动明显缺乏愉悦或兴趣、情绪抑郁。

1.2 纳入标准符合诊断标准；年龄20～35 岁；单胎头位；足月妊娠，孕周≥37 周；产前爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评分＜10分；患者知情同意本研究。

1.3 排除标准酗酒或药物滥用史；精神或认知功能障碍；椎管内麻醉禁忌证；严重的妊娠合并症。

1.4 一般资料选取2022 年1—12 月深圳市中医院收治的110例初产妇为研究对象，按随机数字表法随机分为对照组和观察组各55 例。对照组平均年龄（28.09±3.22）岁；平均孕周（39.23±1.24）周；平均体质量指数（BMI）26.14±1.29；平均产程（10.32±1.46）h。观察组平均年龄（27.48±3.51）岁；平均孕周（39.12±1.16）周；平均BMI 26.38±1.32；平均产程（10.57±1.53）h。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经深圳市中医院医学伦理委员会审核批准。

2 治疗方法

2.1 对照组待产妇宫口开至3 cm 时，于L2，3或L3，4 椎间隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，注入1%盐酸利多卡因注射液（溶液用）（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31022496，规格2 mL∶4 mg）4 mL，观察5 min，确认产妇未出现局麻药毒性反应且硬膜外导管位于硬膜外腔内，随后注入0.1%盐酸罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381，规格10 mL∶75 mg）与2 mL∶0.1 mg 枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格2 mL∶0.1 mg）混合液3～6 mL，将硬膜外导管连接自控镇痛泵，药液配方：0.1%盐酸罗哌卡因注射液+0.1 mg 枸橼酸芬太尼注射液，共100 mL 加入镇痛泵，单次自控镇痛（PCA）剂量4～6 mL，锁定时间30 min，宫口开全时停药，胎儿娩出后缝合伤口时重新开启。

2.2 观察组在对照组基础上联合揿针治疗。待产妇进入产程，有规律宫缩时，取合谷、次髎、三阴交，穴位局部常规消毒，将揿针（四川源泉医疗器械有限公司，规格：0.2 mm×1.5 mm）埋入上述穴位，以指腹按压，上述穴位依次轮流按压，每穴按压1 min，以有酸胀感为宜，每隔1 h按压1次。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①疼痛程度。于分娩镇痛前后，采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评价产妇疼痛程度，产妇依据自身疼痛情况选择直尺上0～10 任意数字，0 为无痛，10为剧痛，数值越大代表疼痛越重。②血清学指标。于分娩镇痛前后，采集产妇外周血并分离血清，酶联免疫吸附法（ELASA）检测血清β-内啡肽（β-EP）、谷氨酸（Glu）水平。③分娩结局。统计各组产妇分娩方式及新生儿1 min 阿氏（Apgar）评分。④PPD情况。于产前及产后42 d，采用EPDS评价产妇抑郁程度，该量表共10 个条目，均采用0～3 分四级评分制，总分0～30 分，得分越高代表抑郁越严重。PPD判定标准：EPDS总分≥10分判定为产后抑郁。

3.2 统计学方法采用SPSS26.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用成组样本t检验，同组分娩镇痛前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2组镇痛前后VAS评分比较见表1。镇痛前即刻，2组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；宫口开4、6、8、10 cm 时，2 组VAS 评分降低（P＜0.05），且各时间点观察组均低于对照组（P＜0.05）。

表1 2组镇痛前后VAS评分比较（± s） 分

表1 2组镇痛前后VAS评分比较（± s） 分

注：①与本组镇痛前即刻比较，P＜0.05

宫口开10 cm 2.54 ± 0.51①3.18 ± 0.39①3.218＜0.001组 别观察组对照组t值p值例数55 55镇痛前即刻5.48 ± 1.67 5.63 ± 1.49 0.652 0.517宫口开4 cm 2.41 ± 0.75①3.13 ± 0.82①2.886 0.003宫口开6 cm 2.38 ± 0.63①3.14 ± 0.98①2.754 0.012宫口开8 cm 2.37 ± 0.52①3.26 ± 0.64①3.012＜0.001

4.2 2 组镇痛前后血清β-EP、Glu 水平比较见表2。镇痛前即刻，2 组血清β-EP、Glu 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。宫口开10 cm 时，2 组血清β-EP 水平升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）；观察组血清Glu 水平降低（P＜0.05），对照组血清Glu 水平升高（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表2 2组镇痛前后血清β-EP、Glu水平比较（± s）

表2 2组镇痛前后血清β-EP、Glu水平比较（± s）

注：①与本组镇痛前即刻比较，P＜0.05

组 别例数Glu（mg/dL）镇痛前即刻3.41 ± 1.29 3.53 ± 1.42 0.556 0.581 55 55观察组对照组t值P值β-EP（ng/L）镇痛前即刻1 095.28 ± 323.46 1 117.89 ± 297.82 0.224 0.823宫口开10 cm 3.04 ± 1.18①4.96 ± 1.23①5.674＜0.001宫口开10 cm 1 624.68 ± 203.69①1 353.06 ± 256.48①4.289＜0.001

4.3 2 组分娩方式及新生儿1 min Apgar 评分比较见表3。2组分娩方式、新生儿1 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组分娩方式及新生儿1 min Apgar评分比较

4.4 2 组产前、产后EPDS 评分及产后PPD 发生率比较见表4。产前，2组EPDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；产后42 d，2 组EPDS 评分升高（P＜0.05），但观察组低于对照组（P＜0.05）。产后42 d，观察组PPD发生率低于对照组（P＜0.05）。

表4 2组产前、产后EPDS评分及产后PPD发生率比较

5 讨论

PPD的发生与分娩疼痛密切相关。无论是剖宫产术或经阴道分娩的急性疼痛，均有可能在产后转变为慢性、持续性疼痛，给产妇的产后生活造成严重困扰。一项前瞻性队列研究证实，接受硬膜外镇痛产妇产后6周内PPD 发生风险较非镇痛组产妇明显降低，进一步多因素logistic 回归分析显示，硬膜外镇痛是发生PPD的保护因素[7]。

针刺麻醉镇痛是一种非药物麻醉方法，可通过对穴位进行机械或电刺激产生或加强麻醉效果[8]。但由于产妇自然分娩时需采取自由体位、保持意识清醒，且产程持续时间较长，无法长时间保持固定体位，实施传统针刺疗法较为困难。揿针针体细小，埋入皮下无痛感，且可对穴位产生持续、稳定的刺激，不影响正常活动，避免了固定体位给产妇带来的不适感[9-10]。本研究所选合谷穴为手阳明大肠经之原穴，可通经活络、镇静止痛。次髎穴为足太阳膀胱经上的穴位，具有补益下焦、疏导水液的功效。三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会之处，刺之可安神镇痛。本研究结果显示，观察组VAS 评分均低于对照组。提示揿针联合硬膜外分娩镇痛可使产妇获得更为满意的镇痛效果。EPDS 是应用广泛的心理量表，在PPD 筛查方面具有良好的特异度和敏感度。本研究结果显示，产后观察组EPDS 评分及PPD 发生率均低于对照组。说明揿针联合硬膜外分娩镇痛可明显降低产妇PPD 发生风险。此外，2 组分娩方式、新生儿1 min Apgar 评分比较，差异无统计学意义，提示揿针联合硬膜外分娩镇痛不会对母婴分娩结局造成不良影响，有较好的安全性。

研究认为，兴奋性神经递质Glu 在抑郁与疼痛共病中发挥关键作用，疼痛可诱导谷氨酸盐大量释放并产生神经毒性作用，进而介导抑郁症的发生发展[11]。分娩过程中所产生的剧烈疼痛可导致产妇过度通气，引起机体缺氧，造成兴奋性突触传递抑制，进而造成Glu 堆积[12]。王辉等[13]研究证实，实施硬膜外分娩镇痛可明显降低产妇PPD 发生率，其机制与降低血浆Glu 水平有关。β-EP 是具有内源性镇痛作用的神经多肽，可直接靶向子宫，其通过与κ型阿片肽受体结合，降低外周痛觉感受器敏感性，提高机体痛阈，进而减轻分娩疼痛[14]。李茂军等[15]研究发现，随着产程进展产妇血清β-EP 水平逐渐增高，且与分娩疼痛程度呈正相关，表明疼痛和产程是刺激β-EP 释放的主要诱因。本研究结果显示，镇痛后，观察组血清β-EP 水平高于对照组，血清Glu 水平低于对照组。提示揿针联合硬膜外分娩镇痛可能是通过调节Glu、β-EP 等神经递质释放发挥镇痛及预防PPD的作用。

综上所述，揿针联合硬膜外分娩镇痛可降低PPD发生率，其机制可能与缓解分娩疼痛、调节神经递质释放有关。但本研究结果仍需多中心、大样本研究证实其长期疗效及安全性；同时，揿针使用的时机、穴位等仍需进一步优化。