益精活血方治疗肾虚血瘀型精索静脉曲张性不育临床研究

方跃坤，谢作钢，陈盛镱，杜宝昕

1. 温州市中西医结合医院男科，浙江 温州 325000；2. 重庆市中医院生殖医学中心，重庆 400021

精索静脉曲张（VC）是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致阴囊疼痛不适及睾丸功能进行性减退，是造成青壮年男性不育的常见原因之一[1]。调查显示VC 的临床发病率为10%～15%[2]，且好发于左侧，约30%以上的男性不育是由VC 诱发的。精子DNA 的氧化损伤是造成男性不育的重要原因之一，而反映精子DNA 损伤的精子DNA 碎片指数（DFI）升高时会导致男性生育能力降低[3]。临床上因VC导致男性不育的发生与DFI升高有关[4]，因此改善VC 性不育患者的DFI 水平对提高男性生殖能力以及进一步改善胚胎质量具有重要意义。目前国内外对于VC 性不育的治疗以手术为主，但是经手术治疗后仍有大部分VC 性不育患者未能实现生育目的[5]。中医学将VC 性不育归属于中医筋瘤、不育等范畴，并且目前大多数学者认为肾精不足、瘀血阻滞是导致其发病的重要机制[6]。复方制剂益精活血方是由浙江省名中医谢作钢教授根据多年临床诊治VC 性不育的经验总结，具有明显补肾填精、祛瘀生精的功效。笔者采用益精活血方治疗肾虚血瘀型VC 性不育患者，并观察其临床疗效及对精子DFI 的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参照《EAU男性不育症指南（2017年版）》[7]与《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》[8]的相关内容，制定VC 性不育的诊断标准。符合男性不育的诊断标准：育龄夫妻，有正常性生活且未釆取避孕措施，由男方因素导致女方在1年内未能自然受孕。同时符合VC 诊断标准：符合VC 的超声诊断标准和体格检查诊断标准才能诊断为VC，并且以VC的超声诊断标准为主。

1.2 辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]以及《中医男科学》[10]制定肾虚血瘀型VC 性不育的辨证标准。主症：婚后未育伴VC 1 年以上。次症：腰酸乏力，头晕耳鸣；睾丸坠胀、刺痛或隐痛，疼痛可牵引至腹股沟区、小腹、会阴部，久站或行走时加重。舌脉：舌质暗红或有瘀斑、瘀点；脉沉弱或细数或沉涩。以上主症必须具备，兼具次症至少1项，结合舌脉，即可辨证。

1.3 纳入标准符合诊断及辨证标准；患者年龄18～50 岁；无特殊病史，对药物无过敏表现；患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准严重性功能障碍或射精障碍；染色体核型或基因发生异常；睾丸发育不良、睾丸萎缩；配偶有严重的妇科疾病或生殖系统疾病不能排除对生育的影响；合并有心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病、免疫性疾病、精神病；治疗期间进行其他相关治疗。

1.5 一般资料选取2020年12月—2022年6月在温州市中西医结合医院男科门诊就诊的VC 性不育患者120 例为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组各60例。对照组年龄19～49岁，平均（30.17±6.24）岁；体质量指数（BMI）14～30，平均23.20±2.94；不育时间12～96 个月，平均（48.97±20.06）个月。观察组年龄18～45 岁，平均（32.00±6.40）岁；BMI 18～27，平均22.93±2.36；不育时间12～96 个月，平均（50.48±21.37）个月。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经温州市中西医结合医院伦理委员会批准同意（2023-L003）。

2 治疗方法

2.1 对照组口服迈之灵片（德国礼达大药厂，国药准字Z20050017，规格：150 mg/片），每天2 次，每次2片。连续治疗4周为1个疗程。

2.2 观察组开水冲服益精活血方颗粒剂。处方：柴胡9 g，当归、石斛各10 g，红花、桃仁各6 g，菟丝子、枸杞子、熟地黄、白芍各15 g，甘草 5 g。上药由江阴天江药业有限公司生产，每天2 次，每次1 剂，早晚饭后温开水200 mL 冲服。连续治疗4 周为1个疗程。

2组治疗3个疗程后随访。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①精液质量。治疗前后检查精液质量水平。包括精子浓度、精子前向运动、正常精子形态比例。精液标本的采集要求参照《WHO 人类精液检查与处理实验室手册》[11]（第5 版）的标准。若治疗期间配偶妊娠，则患者结束试验并复查精液相关参数。若治疗期间配偶未怀孕，则3个疗程结束后再复查。②精子DFI。采用精子染色质扩散实验（SCD）法检测精子DFI，指数越高则精子DNA 损伤越严重。试剂盒购自深圳博锐德生物科技有限公司。③临床疗效。治疗3个疗程后评价。

3.2 统计学方法采用SPSS22.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用成组样本t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验。计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。等级资料的比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参考《男性生殖遗传学检查专家共识》[12]拟定。痊愈：配偶怀孕；显效：配偶未孕，但精子DFI＜25%；有效：配偶未孕，精子DFI≥25%，但下降比例较前＞25%；无效：配偶未孕，精子DFI与治疗前无明显变化，甚至升高。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组治疗前后精液质量比较见表1。治疗前，2 组精子浓度、精子前向运动、正常形态精子比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组精子浓度、精子前向运动、正常形态精子比例均升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表1 2组治疗前后精液质量比较

4.3 2 组治疗前后精子DFI 比较见表2。治疗前，2组精子DFI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组精子DFI均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表2 2组治疗前后精子DFI比较（± s） %

表2 2组治疗前后精子DFI比较（± s） %

组 别观察组对照组Z值/t值P值例数60 60 DFI治疗前31.15 ± 9.23 30.19 ± 7.18 1.021 0.307治疗后17.29 ± 6.73 19.97 ± 7.68-2.034 0.044 t值8.101 12.528 P＜0.001＜0.001

4.4 2 组临床疗效比较见表3。观察组治疗总有效率83.3%，高于对照组61.7%（P＜0.05）。

表3 2组临床疗效比较 例（%）

5 讨论

精子DNA 完整性不仅影响男性的受精能力，增加不育概率，而且会导致子代胚胎发育障碍、女性习惯性流产和辅助生殖技术失败等发生[13]。关于精子DNA 损伤的机制尚不明确，但目前研究方向主要集中在氧化应激损伤、精子发生异常、染色质异常、细胞凋亡异常等4 个方面[14]。研究表明VC 在原发性男性不育中占比35%以上，在继发性男性不育中占比75%～81%，WHO 已把VC 列为男性不育的首要原因[15]。VC 可通过睾丸微循环、血管活性物质、免疫及凋亡等多种途径共同作用导致不育。其中因VC 引发精子内氧化/还原动态的失衡，破坏精子质膜流动性可能是导致DNA 损伤最主要的原因[16-17]。因此，本课题组进一步提出VC-氧化应激-精子DNA 损伤-生殖能力下降相互关联，这是男性不育发病重要的分子机制之一[18]。

在对精子DNA 损伤的治疗中，口服抗氧化剂如维生素C、维生素E 等，一定程度上可改善DFI，但未见明显效果。而通过治疗VC 能够减少具有损害性细胞活性氧族的产生，进而保护精子DNA 完整性。治疗方法上口服药物以迈之灵片为主，但临床疗效有限，手术治疗VC 有研究亦显示，经精索静脉高位结扎术后，部分患者精液质量及DFI未见显著变化且仍未能改善其不适的症状[19]。中医学将其归入筋瘤、不育等范畴。中医认为本病病因主要由于先天禀赋不足，肾失所养或气血失和，瘀滞脉络，从而造成外肾受损，生精乏力，终致不育[20]。中医学认为肾藏精主生殖，因VC 所致不育主要与肾虚导致的肾与下丘脑-垂体-靶腺（肾上腺、甲状腺、性腺、胸腺）轴功能紊乱相关[21-22]。同时因VC 所致的瘀血阻络，会使睾丸中活性氧的含量增加，氧化应激损伤是导致男性不育的重要原因之一[23]。临床研究表明，补肾活血法可以通过干预多种病因而治疗男性不育，特别是在调控氧化应激状态、抑制细胞凋亡、调节免疫反应和炎症反应等方面发挥了重要作用[24]。

《灵枢》云足少阴之筋“并太阴之筋而上，循阴股，结于阴器”，可知睾丸作为重要的生殖器官，其位置是肾经循行路线所经之所，肾之经络通畅则气血运行正常，由此基于肾之经络与男性生殖之睾的紧密联系构成了男性不育从肾论治的经络基础。《医林改错》云：“青筋暴露，非筋也，现于皮肤者，血管也，血管青者，内有瘀血也。”提示瘀血回流受阻，留滞宗筋，久而瘀阻络脉导致气血运行不畅。可见瘀血阻络是造成VC 发生的重要因素，构成了男性不育从气血论治的根本方法。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨皆堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”表明肾藏精，肾之精气盛衰对于男性生育能力有至关重要的作用，构成了男性不育从肾论治的基本思路。因此对于肾虚血瘀型VC 性不育，谢教授提出肾精不足，瘀阻经络的基本病机。相关药物试验发现补肾中药可作用于下丘脑，对生殖神经内分泌免疫网络进行综合调节，表明在中枢神经生物学机制中，肾藏精主生殖与调节下丘脑-垂体-肾上腺轴有关[25]。而在研究VC 患者睾丸微循环变化对精子生成影响的过程中，发现微循环被破坏会导致血液及营养物质供应不足，睾丸内氧自由基含量增加，从而使睾丸生殖细胞生长发育受到影响，表明可通过改善睾丸微循环作为治疗VC 性不育的方法[26-27]。此外，相关临床研究亦表明，在治疗VC 性不育过程中，运用补肾益精活血通络的方法，有利于改善患者生精功能，提高生育力[28-29]。

本研究结果显示，观察组临床总有效率高于对照组，亦证实了益精活血方的临床疗效。此外，治疗后观察组精子浓度、前向运动、正常形态精子比例均高于对照组，精子DFI低于对照组，更进一步证实了益精活血方在VC 性不育中的临床疗效。本研究益精活血方中，柴胡疏肝通络为君药；红花、当归、桃仁活血化瘀、祛瘀生新，菟丝子、枸杞子、熟地黄补肾强精，白芍养血柔肝，石斛益精强阴，为臣药；佐使药甘草清热解毒，和中缓急。全方切合VC性不育基本病机，具有补肾填精、祛瘀生精之功。主要药物柴胡、菟丝子、枸杞子等均具有抗脂质过氧化损伤作用，其中菟丝子能提高精子超氧化物歧化酶（SOD）活力，对活性氧（ROS）造成的精子膜、顶体结构和精子线粒体功能损伤具有明显的干预作用[30]。枸杞多糖可使睾丸组织损伤大鼠血清性激素水平升高，提高大鼠睾丸组织SOD 水平，促进睾丸生殖细胞正常发育[31]。熟地黄补肾滋阴，合当归、红花等活血药物可以有效改善睾丸局部微循环，减少代谢废物的堆积和氧化损伤，有利于睾丸局部温度调节。同时补肾活血药同用可以更好地增加睾丸局部营养供应，为睾丸生精功能提供必备的原料。刘勇[32]认为补肾活血中药制剂可以改善线粒体功能及能量代谢，抑制精子细胞凋亡，减少精子氧化损伤。现代药理研究与临床试验发现补肾药与活血药中含有大量与生精有关的微量元素，有利于清除体内过剩的活性氧自由基，减轻精子DNA 链的断裂及缺失，减少氧化损伤，这可能是益精活血方改善精子DNA损伤的机制之一[33]。

综上所述，益精活血方治疗肾虚血瘀型VC 性不育患者疗效显著，能够明显改善患者精液质量，降低精子DFI。