动静调神综合疗法联合网络版认知行为疗法治疗肝郁脾虚型慢性失眠的临床疗效观察

谭天辉， 郭誉， 黄杰淋， 丘江宁， 谢晓敏， 曹雪梅

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

慢性失眠（chronic insomnia）是指在有合适环境及充足时间的情况下，患者仍然有入睡困难、睡眠持续时间短或睡眠质量差等问题，并存在白天觉醒时间功能受损等的主观体验，其病程≥3 个月，频率≥3 次/周[1-2]。全球约有10%～20%的人存在失眠，其中约50%呈现慢性病程[3]。长期失眠会降低生活质量、影响社会功能、增加事故隐患，甚至引发一系列心理及躯体性疾病，如增加心血管疾病的患病率，降低机体综合免疫力，加重其他基础病的病情等[4-5]。现代医学治疗多以药物干预为主，虽起效快，但短期应用难以达到根治慢性失眠的效果，而长期服用催眠药物有明显的成瘾性、依赖性、反跳现象及宿醉现象等不良反应[6]。目前指南推荐认知行为疗法作为治疗失眠的一线疗法[1]，鉴于我国失眠人口众多，国内专业治疗师数量严重不足而难以普及，基于心身整体评估干预系统（Psychological Examination & Management-Disease，PEM-D）构建的失眠网络版认知行为疗法（computerizedcognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CCBT-I），以其高效、便捷、低成本等优势成为值得推广的方法[7]。但既往研究[8]表明，CCBT-I 存在依从性较差、不能与患者建立较好的治疗联系、脱落率较高等问题。因此，大多联合其他治疗方法[9]。同时，研究[6，10-11]表明，针对慢性失眠患者，针灸等非药物治疗也具有独特的优势，其临床效果显著，可有效改善患者睡眠质量，提高患者生活质量，且不良作用相对较小，目前尚无成瘾性报道，体现了针灸疗法在治疗慢性失眠方面的临床价值。本研究组的曹雪梅主任医师基于近30 年的临床实践经验，结合广东省名中医杨卓欣教授的“调任通督”针刺法，提出“动静调神”综合疗法，从“调神”入手治疗慢性失眠，强调“形神兼顾，阴阳并调”，将“调任通督”针刺法与耳穴、气功、有氧运动多种治疗手段有机结合，注重人体自身调理，让机体气血阴阳均达到一个平衡的状态，从而改善人体机能状态，在临床中取得显著疗效。基于此，本研究观察了动静调神综合疗法联合CCBT-I 治疗肝郁脾虚型慢性失眠患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2022年11月至2023年7 月深圳市中医院招募以及针灸科门诊、针灸睡眠专科门诊就诊的60 例明确诊断为肝郁脾虚型慢性失眠的患者为研究对象。按入组的先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各30 例。本研究符合医学伦理学要求并获得了深圳市中医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《睡眠障碍国际分类》第3 版（ICSD-3）[2]中有关慢性失眠的诊断标准拟定。在有合适睡眠条件的情况下：①存在入睡难、容易醒、早醒等一种或多种睡眠异常症状；②存在疲劳、全身不适、注意力不集中、记忆力下降、社交活动减少、情绪易烦躁、日间思睡、精力和体力下降等与失眠相关的日间症状；③睡眠异常和日间症状持续3 个月以上，且每周出现3 次以上。

1.2.2 中医诊断标准 参考2016年中国中医科学院失眠症中医临床实践指南课题组编著的《失眠症中医临床实践指南（WHO/WPO）》[12]和国家中医药管理局编著的《中医病证诊断疗效标准》[13]制定肝郁脾虚型不寐的诊断标准。（1）不寐的诊断标准：①轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠；②常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、多梦等症。（2）肝郁脾虚型的辨证标准：主症为失眠、睡眠质量差；次症为伴有情绪不稳定或抑郁或烦躁，脘痞纳呆食少，喜太息，乏力；舌脉象：舌质淡红，苔薄白或腻，脉弦细。以上主症至少1 项，参考次症、舌脉，即可辨证为肝郁脾虚型。

1.3 纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②年龄在18～60 岁之间，男女不限；③匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分≥8 分；④最近1 个月未使用过任何苯二氮卓类、非苯二氮卓类镇静催眠药以及抗抑郁、抗焦虑药物等精神类药物；⑤自愿参加本研究并签署了相关知情同意书的患者。

1.4 排除标准①药物引起的失眠患者；②合并有严重的肝肾功能损伤、心脑血管疾病、恶性肿瘤、凝血功能障碍的患者；③由专科医生诊断为抑郁症、焦虑症、精神分裂症等精神疾病引起的睡眠障碍患者；④符合其他睡眠障碍诊断，如阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征等疾病的患者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥正在参加其他临床试验的患者；⑦不能配合治疗的患者。

1.5 剔除及脱落标准①纳入后未按试验方案完成治疗的患者；②依从性差，未按医嘱进行治疗，或自行加用其他治疗措施的患者；③试验过程中因个人原因自行退出的患者；④出现严重不良反应，研究者认为不适宜继续接受试验的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 CCBT-I 治疗 2 组患者均给予CCBT-I 治疗。PEM-D 是临床疾病心身一体化整合医学服务平台，该系统开辟了集生物医学诊疗、心理评估干预、中医心身整体调理三位一体的新模式，实现了综合医院从传统生物医学模式向现代医学服务模式转变。该系统拥有国内唯一的多维多级心理促进与心理干预体系，在获取评估报告的同时，给出与评估结果相匹配的睡眠卫生健康建议以及线上干预方案。本研究基于PEM-D 的线上干预对患者实行新型CCBT-I治疗。

每位入组患者给予一张个人专属的PEM-D 评估干预治疗卡（卡面有账号、密码、登录网址）。初次测评在医生安排下，患者在电脑、手机等端口根据卡面网址在PEM-D 官网服务平台进行操作，患者治疗前使用个人专属账号、密码登录后进行评估。评估结束后系统会推荐相应的干预处方，患者可以通过个人专有的PEM-D 评估干预治疗卡上的账号和密码随时随地在家里或办公室用手机或电脑登录PEM-D 官网服务平台进行CCBT-I干预治疗。每天进行线上干预，连续治疗4周。

1.6.2 对照组 给予经颅微电流刺激（cranial electrotherapy stimulation，CES）治疗。CES 治疗仪选用欣优解生物电刺激治疗仪，操作方法参照说明书。每周治疗3次，每次30 min，连续治疗4周。

1.6.3 观察组 给予动静调神综合疗法治疗。动静调神综合疗法由针灸调神和动静调神两部分组成。（1）针灸调神。①针刺治疗。取穴：百会、神庭、印堂、中脘、气海、关元、三阴交、足三里、太冲、合谷[14]。操作方法：患者取仰卧位，操作者用安尔碘消毒穴位所在部位皮肤，采用苏州针灸用品有限公司生产的环球牌毫针进行针刺治疗。根据患者年龄、体型等具体情况，胖者深刺，瘦者浅刺，得气后接电针，百会和神庭为一组，气海和关元为一组，使用80 Hz 的连续密波，逐步调高输出电流至患者耐受强度。留针30 min 后出针，出针后以消毒棉签按压止血。每周治疗3次，连续治疗4 周。②耳穴压豆。取耳穴肝、肾、皮质下、神门、心。操作方法：用王不留行籽耳贴（北京珞亚山川医疗器械有限公司生产）贴压上述耳穴，嘱患者每天早中晚按压3 次，每周贴1 次，每次贴5 d，撕下休息2 d，连续治疗4 周。（2）动静调神。①“动”（规律性有氧运动）：患者隔日进行中小强度有氧运动，例如快走、跳舞、乒乓球等，时间为30 min。推荐黄昏（下午4∶00 ～7∶00）为最佳锻炼时间。此时是失眠患者的最佳锻炼时间，此时以“快走”为主的中小强度有氧运动可升高体温，待身体散热，体温降低，热退身凉时，人体便会因阳气入内、阳潜入阴而产生困倦感。②“静”（丹田呼吸气功）：睡前20 min，让患者平卧放松，放空思绪，将意念集中于小腹丹田部位，配合腹式呼吸[缓慢自然吸气，吸入清气时，丹田（小腹）鼓起；然后缓慢呼气，排出浊气时，丹田（小腹）平坦]，患者可以随着气功放松时逐渐进入睡眠状态。连续干预4周后评价疗效。

1.7 观察指标

1.7.1 睡眠障碍评估 采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表评分评估2组患者治疗前后的睡眠情况。该量表包括入睡时间、睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、催眠药物、睡眠障碍、日间功能障碍等7 个方面的内容，每个项目按0～3 分计分，总分为0～21 分；评分越高，表示睡眠质量越差。本研究除去第19 个自评条目与5 个他评条目；同时，所有患者纳入前1 个月以内均未服用药物，故只记录催眠药物以外的其余6个方面的评分情况。受试者在医生指导下由PEM-D评估系统采集治疗前后的PSQI数据。

1.7.2 焦虑程度评估 采用焦虑自评量表（Selfrating Anxiety Scale，SAS）评估患者的焦虑程度。该量表是Zung W K 于1971 年编制的一种用于评定患者焦虑情绪的主观感受及其在治疗中的变化情况的自评量表，具有较高的信度和效度。该量表含有20 个项目，受试者将20 个项目自评分数相加后得到粗分（X），再使用公式Y=INT（1.25X）取整，将粗分转换为标准分。当SAS ≥50 分时即表示存在焦虑，其中，50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

利用PTC Creo 4.0软件对行走机构进行运动学分析时，需要对机构添加伺服电机，软件中的伺服电机可以以单一自由度在2个主体之间强加某种运动。行走机构的运动形式为直线运动，最大行程为1 200 mm，采用加速度和SCCA形式定义伺服电机的加速度轮廓曲线，如图2所示，其中0～4 s为送料过程，4～8 s为取料过程。

1.7.3 抑郁程度评估 采用抑郁自评量表（Selfrating Depression Scale，SDS）评估患者的抑郁程度。该量表是Zung W K 于1965 年编制的一种用于评定患者抑郁情绪的自评量表，因其可以简便直观地反映抑郁患者的主观感受及其在治疗中的变化情况，应用颇广，是目前精神医学界最常用的抑郁自测量表之一。该量表含有20 个项目，分为4 级评分。总分52 分及以下为“无抑郁”，53～62 分为“轻度抑郁症状”，63～72分为“中度抑郁症状”，73～100分为“重度抑郁症状”。

1.8 疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[15]，疗效分级采用尼莫地平法算得的睡眠质量改善指数（sleep quality improvement index，SQII）进行评定。SQII（%）=（干预前PSQI 总分－干预后PSQI 总分）/干预前PSQI 总分×100%。具体疗效评定标准： 痊愈：SQII ≥75%；显效：50% ≤SQII＜75%；有效：25% ≤SQII＜50%；无效：SQII＜25%。总有效率（%）=（痊愈例数+ 显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法应用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布和方差齐性要求）用均数±标准差 （±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者脱落情况及基线资料比较研究过程中，2 组患者均无脱落剔除病例，均能完成全部疗程的治疗。表1 结果显示：2 组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组肝郁脾虚型慢性失眠患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of chronic insomnia patients with liver depression and spleen deficiency type （± s）

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2.2 2 组患者治疗前后PSQI 评分比较表2 结果显示：治疗前，2 组患者的PSQI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的PSQI 评分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组对PSQI 评分的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组肝郁脾虚型慢性失眠患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分比较Table 2 Comparison of Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）scores between the two groups of chronic insomnia patients with liver depression and spleen deficiency type before and after treatment （± s，分）

表2 2组肝郁脾虚型慢性失眠患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分比较Table 2 Comparison of Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）scores between the two groups of chronic insomnia patients with liver depression and spleen deficiency type before and after treatment （± s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.3 2 组患者治疗前后SAS和SDS评分比较表3

表3 2组肝郁脾虚型慢性失眠患者治疗前后焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分比较Table 3 Comparison of Self-rating Anxiety Scale（SAS）scores and Self-rating Depression Scale（SDS）scores between the two groups of chronic insomnia patients with liver depression and spleen deficiency type before and after treatment （± s，分）

表3 2组肝郁脾虚型慢性失眠患者治疗前后焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分比较Table 3 Comparison of Self-rating Anxiety Scale（SAS）scores and Self-rating Depression Scale（SDS）scores between the two groups of chronic insomnia patients with liver depression and spleen deficiency type before and after treatment （± s，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较

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结果显示：治疗前，2 组患者的SAS 和SDS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的SAS 和SDS 评分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组对SAS 和SDS 评分的下降作用均有优于对照组的趋势，但组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组肝郁脾虚型慢性失眠患者治疗后临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of chronic insomnia patients with liver depression and spleen deficiency type[例（%）]

3 讨论

慢性失眠属于中医学“不寐”的范畴。现代社会中，人们在拥有丰富物质条件的同时又要面对较大的生存压力，而紧张的生活、工作节奏，容易导致肝气郁结；“见肝之病，知肝传脾”（《伤寒论》），肝郁日久则木旺乘土，使脾运化失职，同时由于现代人的不规律饮食以及嗜食高油、高盐食物等不良习惯，使脾胃生理功能失常，导致肝郁脾虚，从而引起阴阳失调、气血不和、脏腑功能失常而产生失眠。可见，只有肝脾协调，才能气血生化有源，血行顺畅，血脉调和，“神”得濡养而寐安，正如《灵枢·平人绝谷》所言：“血脉和利，精神乃居”。

因此，曹雪梅主任医师认为，肝郁脾虚型慢性失眠的根本原因在于“阴阳失交，形神不调”，并据此提出“动静调神”综合疗法，从“调神”入手治疗慢性失眠，强调“形神兼顾，阴阳并调”，结合了针灸调神和动静调神（包括以动调神和以静调神），将广东省名中医杨卓欣教授的“调任通督”针刺法与耳穴、气功、有氧运动多种治疗手段有机结合。“动静调神”综合疗法治疗手段多元，各取所长，兼容并包，杂合以治。

其中，针灸调神通过“调任通督”沟通任督二脉经气，以调节阴阳平衡为原则。《素问·生气通天论》曰：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳”，指出人体生命活动的正常有赖于阴阳的平衡以协调经脉气血。“调任通督”针刺法对全身的阴阳具有双向调节的作用。加用合谷、太冲以平泻过盛之肝气，中脘、足三里以强健脾胃，实土以御木乘。研究[16-20]表明，针刺任督二脉穴位可调节脑内蛋白表达，减轻神经元的损伤，改善神经元功能。《东医宝鉴》中引用道家的养生方法，提出：“以手摩耳轮，不拘数遍，所谓修其城郭，补其肾气，以防聋聩，亦治不睡也。”耳窍通于脑，脑为元神之府，故耳穴压豆可以治疗失眠。耳穴压豆通过刺激耳穴所产生的刺激作用，起到改善局部微循环、运行全身气血、调理脏腑阴阳的作用。研究[21-22]表明，耳穴刺激可以降低体液中的血清炎症介质，具有改善迷走神经传出、调节交感神经放电等作用。本研究的耳穴压豆选取双侧神门、心、皮质下、肾、肝等。耳穴心、神门有镇静安神作用[23]；皮质下能调节大脑皮层功能，调畅情志，缓解失眠[24]；肝、肾可平肝滋肾，调和阴阳，改善患者的气血状态。

以静调神方面，丹田呼吸气功属于呼吸吐纳类功法，呼吸要求自然，以形导气，意引气行。《难经·六十六难》曰：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本”，指出脐下为元气所生所聚之处。在中医传统理论中，丹田具有藏纳精气的生理功能。《脾胃论》曰：“气乃神之祖， 精乃气之子。气者，精神之根蒂也。”可见慢性失眠治疗的根本在于调神，而气功是中医学“形神同调”的重要手段，其重在“调神”，以改善“神不内守”的状态。研究[25-26]证明，意守丹田不仅能让练习者快速入静，还能调节自主神经系统和内分泌功能，改善身体的气血循环状态，从而达到延年益寿的最终目的。

以动调神方面，“动”的应用源于《黄帝内经》（简称《内经》）所记载的导引之术，古人已运用各种身体运动形式保健锻炼。经历史演变，有氧运动已成为现代养生保健的最常见的方式，中小强度的有氧运动既能强健肌肉形体，同时也能调节神志活动。《内经》中说：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴……阳气尽阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣。”阳气夜入于阴而使人产生困倦感，对于入睡困难和早醒的失眠患者，曹雪梅主任医师临床常嘱患者每于黄昏时分进行中小强度的有氧运动（如快走、慢跑等），因黄昏时阳气渐衰，阴气渐盛，运动后随着体温下降，可加速阳气入内、阳潜入阴的过程，使神安而得眠，是为“健体全形，以动调神”。研究表明，中小强度的有氧运动能增加神经营养蛋白的表达，从而改善脑内神经的状态[27]；其改善睡眠质量的机制可能与运动减弱炎症因子表达水平，调节内分泌及代谢，从而达到调控睡眠的作用有关[28]。

本研究结果显示，治疗4周后，观察组的总有效率为86.67%（26/30），对照组为70.00%（21/30）；组间比较（秩和检验），观察组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组对匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分的改善作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明动静调神综合疗法联合网络版认知行为疗法治疗肝郁脾虚型慢性失眠患者疗效确切。

同时，有研究[29]表明，失眠患者在情绪方面也有明显的变化，多伴有明显的焦虑、抑郁情绪症状。因此，本研究除选用PSQI 评分以外，还辅以焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS），以全面评估患者的整体身心状态。此外，经颅微电流刺激本身被指南推荐作为失眠的辅助疗法，副作用少，除了改善失眠症状外，在改善焦虑、抑郁方面也有良好疗效[30]，故本研究选其作为对照组的治疗方法。本研究结果显示：观察组和对照组在改善焦虑和抑郁症状方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究结果再次验证了经颅微电流刺激治疗焦虑、抑郁的疗效，同时也证明了动静调神综合疗法联合CCBT-I对焦虑、抑郁的改善作用。

目前，国内外较少研究将网络版认知行为疗法（CCBT-I）与针灸等非药物疗法联合应用。本研究创新性地将动静调神综合疗法与CCBT-I 联合起来，形成临床治疗慢性失眠的新模式，克服了CCBT-I 依从性较差、不能与患者建立较好的治疗联系、脱落率较高等应用中的实际问题。研究结果表明，动静调神综合疗法联合网络版认知行为疗法治疗肝郁脾虚型慢性失眠，不但能够有效改善患者的睡眠质量，同时还能有效缓解长期失眠带来的焦虑、抑郁症状，从而提高了患者的生活质量。但因本研究样本量较少，观察时间较短，以及缺乏客观化评估指标，研究结果可能存在一定偏倚，因此，在未来的研究中，应加大样本量、延长观察时间，加入生化检测和睡眠监测等客观评估指标，定期随访以追踪远期疗效，并进一步探讨本疗法的作用机制。