刘如秀辨治颈动脉粥样硬化经验*

陈瑶,刘志明,车竞,张丽娟,刘金凤,汪艳丽,关宣可,刘如秀

中国中医科学院广安门医院,北京 100053

动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是当前临床中常见的多发性进行性疾病,血管壁脂质和纤维成分积聚是其主要特征,血管壁结构随之发生改变。该疾病常始发于儿童时期,经过几十年的积累,因高血压、吸烟、糖尿病和高胆固醇血症等心血管风险因素而加速进展。

颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis,CAS)是动脉粥样硬化在颈动脉的表现与反映窗口,是缺血性脑卒中和其他心血管事件发生的重要原因和独立预测因素,其导致10%～20%的中风或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)[1-2]。临床综合评估颈动脉粥样硬化与其他危险因素有助于指导心脑血管疾病的预防决策,降低疾病的发生率。同时,颈动脉粥样硬化与心脑血管疾病的发生发展密切相关,探索基于国医大师学术经验传承的中医药治疗颈动脉粥样硬化对心血管疾病的临床防治具有重要意义。

中国中医科学院广安门医院刘如秀教授,为国医大师刘志明教授的首批学术继承人,首都名中医,北京市第四、第五、第六批“双百工程”名老中医学术经验继承工作指导老师。刘师幼承庭训,融贯中西,学验俱丰,从事中西医结合临床工作40余载,致力于刘志明教授学术思想及临床经验的传承与创新。笔者有幸侍诊于侧,现将刘师治疗颈动脉粥样硬化经验介绍如下。

1 颈动脉粥样硬化病因病机

颈动脉粥样硬化作为病名在中医古籍中并无记载,古代医家多根据其临床症状将之归为“脉痹”“眩晕”“中风”“头痛”“胸痹”等范畴。《素问·痹论》首次记载了“脉痹”。刘师认为,颈动脉粥样硬化病机属本虚标实,以正虚为本、邪实为标。本虚当责之以肾元匮乏、心阳亏虚、脾失健运,邪实兼以痰、湿、浊、瘀等病理因素。

1.1 肾元匮乏,血瘀肾浊肾主一身之阴阳,肾中的元阴、元阳为脏腑阴阳之本。肾气是人体生命活动的动力来源,肾中精气是其原动力。年龄递增是导致CAS发生发展的危险因素之一[3],人体肾气随年岁增长而渐衰,因肾所受脏腑之精乏源,肾精随之亏虚,肾元亦亏耗虚损,五脏皆衰,CAS的发病率也相应增长。

肾元不足则血液化生乏源,而致元气化生不足,元气失其行血之力,血流迟缓甚则阻滞形成瘀血,艰涩脉道。元阳虚衰,气无以温煦则虚寒内生,血凝滞久化为瘀血。元阴不足以致生血乏源,营阴暗耗造成脉道空虚,虚火灼液致使阴精虚损,脉道失养,血行无力而致瘀。刘师指出,肾元匮乏而致血瘀,是颈动脉粥样硬化的主要病理基础。

肾元匮乏,肾精亏虚,肾气衰惫,水液失于气化而成湿浊,湿浊阻滞于肾络,则气血流通受限,津液、血液运行不畅,浊瘀阻塞水道化为痰浊、瘀血等有形实邪,最终形成肾浊。肾浊是肾虚后有形实邪积聚的产物,是因虚致实的结果[4],水湿、痰饮、瘀血等皆属于此。肾浊阻滞则肾愈虚。二者互为条件,使肾脏渐衰。刘师认为,肾浊是颈动脉粥样硬化的重要病理因素,同时也是导致肾虚的另一关键病机。

1.2 心阳亏虚,阴寒瘀滞心能主导全身血液运行,心气能调节并推动血液在脉中循行,濡养脏腑官窍。心脉的正常搏动,脉道的通畅与血液的正常运行,均有赖于心气心阳之充沛。阳气随着年岁增长而渐衰,心气心阳亦虚,心搏无力,心主导中焦受气取汁、化赤成血的功能失常。心血不足,脉内血液乏源,致使心脉失养,血行滞涩。刘师认为,心阳亏虚是颈动脉粥样硬化发病的直接原因,心阳亏虚,失于温煦,阴寒凝滞,胸阳失展,血脉瘀阻,血行不利而为瘀,日久化为痰、瘀、毒邪凝滞脉中,最终沉积脉壁,发展为颈动脉粥样硬化。

1.3 脾失健运,痰瘀留滞脾主运化,将精微津液转运输布至心肺,从而布散全身,人体生理活动的动力有依赖于脾气的推动和脾阳的温煦。随着社会生活节奏加快,当代人静坐少动,饥食外卖,渴饮奶茶,摄入过量膏脂,肥甘厚味,有碍脾气,脾胃运化失司。“脾胃为后天之本,气血生化之源。”脾土虚弱,则气血化生乏源,脉道空虚,气血虚弱,血行无力,日久成瘀。

此外,又因“诸湿肿满,皆属于脾”,脾气不运影响水谷精微、津液转输代谢,积为痰浊,痰浊随血行沉积脉道,化生浊脂,致使气机受阻,血液运行不畅,留为瘀血,痰瘀互结于脉内,甚则阻碍脉道,造成狭窄。若脾失健运,脾气虚弱,则血失统摄,血不归经溢于脉外导致出血,血无路以行停为瘀血。刘师认为,瘀而日久,痰浊留滞,痰瘀并行,导致颈动脉粥样硬化的发生。

2 颈动脉粥样硬化辨治特色

2.1 经方化裁,博古融今刘师治疗颈动脉粥样硬化擅用滋肾活血方,此方为国医大师刘志明教授集数十年临证经验,将首乌延寿丹合瓜蒌薤白半夏汤化裁创制而成[5],以桑椹、瓜蒌、薤白等组合成方,常用治肾精亏虚、血脉瘀滞所致胸痹。刘师认为,动脉粥样硬化是冠心病的病理基础,二者病机相同,根据仲景异病同治原则,遂以滋肾活血方为主辨治颈动脉粥样硬化。

首乌延寿丹为清代陆九芝《世补斋医书》中用以延缓衰老的名方,由何首乌、桑椹、牛膝等组成,有补肾活血之效。现代药理学研究表明,此方能够通过降血脂、抗凝血、改善血管内皮功能等作用抑制动脉粥样硬化的发生发展[6],改善血脂代谢紊乱,抑制血小板衍生生长因子亚基(platelet-derived growth factor,PDGF)-B、基质金属蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)的表达,抑制内膜增生,发挥防治动脉粥样硬化的作用[7]。瓜蒌薤白半夏汤始载于《金匮要略》,有通阳散结导滞、行气宽胸涤痰之效,为治疗胸痹之经方。研究表明,瓜蒌薤白半夏汤能够显著抑制动脉粥样硬化小鼠主动脉斑块的发展,具有调节血脂水平,升高血清一氧化氮(nitric oxide,NO)浓度,抑制血清内皮缩血管肽(endothelin,ET)-1、氧化修饰低密度脂蛋白(oxidized low-density lipoprotein,OX-LDL)、血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)表达的作用[8]。本团队经研究发现,滋肾活血方能明显减缓肾阴亏虚、心阳瘀阻型冠心病患者的心绞痛程度,减少发作频率,缩短疾病发作的持续时间,改善中医临床症状[9]。在“补肾”“通阳”“化瘀”三法指导下的滋肾活血方具有明显的抗炎、稳定动脉斑块等作用,能够显著降低冠心病患者血浆中的超敏C反应蛋白及MMP-9水平[10]。

2.2 治病求本,药食共济《素问·上古天真论》云:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数……度百岁乃去。”刘师素来尊崇此说,注重养生防病之道,在国医大师刘志明教授影响下,将治未病理念贯穿防治疾病全过程,并提出预后康复与病中治疗同样重要的理念。颈动脉粥样硬化作为代谢相关疾病,患者尤应注意饮食及生活方式,并嘱其戒烟限酒、适量参加体育锻炼,规律作息和饮食、常摄新鲜蔬果,调整膳食结构,控制血压、血糖、血脂等危险因素。

3 颈动脉粥样硬化辨治思路

3.1 补肾活血,燮理阴阳

3.1.1 补肾泻浊,通补兼施《素问·上古天真论》云:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”指出肾精为全身精气总源。《黄帝内经太素》云:“肾恶燥。”生理上,肾为水脏,主藏精、主津液。燥邪过盛可损伤阴精,肾精耗损导致髓竭津枯。肾气及肾阴皆为肾精功能变化,肾精是化生肾气及肾阴的重要物质基础[11]。肾精亏虚则肾气、肾阴亦虚。元代朱丹溪提出:“阳常有余,阴常不足。”刘师常言,提及年老肾虚,众医家虽善补肾壮阳,然颈动脉粥样硬化患者多肾精亏虚,治病当求其本,宜着重滋补肾精。

对于肾虚的治疗,《难经》载:“损其肾者,益其精。”刘师常以制何首乌、桑椹、熟地黄填补肾精。制首乌善补肝肾、益精血、乌须发、强筋骨,化浊降脂。现代研究表明,何首乌具有调节血脂、延缓动脉粥样硬化的作用[12],其中何首乌二苯乙烯苷(tetrahydroxy stilbene glucoside,TSG)提取物能调节血脂代谢,进而降低脂质过氧化作用对心血管的损伤。实验研究表明,何首乌总苷、TSG、大黄素及卵磷脂等成分均可有效降低载脂蛋白E(apolipoprotein E,ApoE)基因缺陷小鼠及高脂血症模型大鼠血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)含量,升高血清NO水平与总抗氧化能力(total antioxidant capacity,TAC),下调主动脉斑块核因子-κB(nuclear factor-kappa B,NF-κB)蛋白表达,降低动脉粥样硬化指数(atherogenic index,AI),具有良好的调血脂作用[13]。

首乌延寿丹即以何首乌配伍桑椹,养肝肾、益精髓。桑椹中黄酮类、脂肪酸及植物甾醇等成分具有不同程度的抗炎、抗氧化、降血脂等生物功能,对高脂血症、动脉粥样硬化以及炎症反应、氧化应激、血管损伤有一定的防治作用[14]。

然,上工补肾,妙在通补兼施。张仲景《金匮要略》之崔氏肾气丸,补肾之余佐以泽泻通调水道,茯苓健脾渗湿,牡丹皮清泻肝火。寓泻于补,通补兼施,使邪去而补药得力,并制诸滋阴药可能助湿敛邪之虞。刘师亦善用此法,以茯苓、泽泻等通泻药与填精补肾之滋肾药配伍,通补可无纯补之壅滞。茯苓利水渗湿,兼顾脾胃及心经以健脾和胃,宁心安神。泽泻一药,利水湿,且能化浊降脂,临床常用以治疗高脂血症,所含泽泻醇A能通过多靶点抗动脉粥样硬化[15]。补肾填精,通泻肾浊,如此之法,令气化得复,肾精得益,肾气得生,肾阴得滋。值得一提的是,恢复气化,通泻肾浊为治标之法,而肾虚为病机之本,因此刘师补肾佐以通泻,二者双管齐下,标本兼治,方能作强。

3.1.2 燮理阴阳,补而不峻张介宾言:“治先天根本,则有水火之分。”刘师临证时每逢肾虚,必辨其阴阳之不足。肾阴不足者,则以滋补肾阴为主,常治以女贞子、墨旱莲等药;肾阳虚弱者,则以温补肾阳为主,常施以补骨脂、淫羊藿等药。补骨脂乃阴阳双补之药,补火之功多于补水。对于补肾阴阳之虚,刘师赞同张景岳“阴中求阳,阳中求阴”之法,育阴涵阳,培阴扶阳,而非单补肾中阴或阳。在一众滋补阴阳之药外,刘师常用茯苓以柔缓通阳,为阳中之阴药,配伍其他补阳通阳之药,可引阳入阴,加强通阳疗效,却补而不峻。正如叶天士所言:“阴药呆钝,桂附劫液,通阳柔剂为宜。”

3.1.3 养血补血,活血化瘀刘师认为,颈动脉粥样硬化为慢性病,久病入络,理应精血、气血同调,且为防补肾益气等补益药滋腻碍脾、阻滞气机之弊,当用活血法。当归养血兼以活血,川芎为血中之气药,效活血行气,二者伍熟地黄、白芍等养阴敛阴之品,共奏滋阴养血之功,伍黄芪等调气之品,气血同调,化有形、生无形。“丹参一药,功同四物”,其“化瘀而不伤正”,刘师常以其治疗血分之疾,以期同气相求,三七“止血而不留瘀”,使用丹参、三七药对,补血兼以活血,化瘀生新。研究表明,以当归、川芎、丹参、三七为代表的活血化瘀药有多靶点抗动脉粥样硬化的作用[16]。三七的主要药理成分为三七皂苷,其中的有效活性成分能不同程度抵抗内皮细胞氧化产生的应激损伤,进而抗AS斑块形成[17]。网络药理学和细胞实验表明,丹参和川芎在动脉粥样硬化治疗中具有多成分、多靶点、多通路的调控特点[18]。临床有血瘀较甚者,刘师予以水蛭、地龙等虫类药通络化瘀,“搜剔络中混处之邪”,养阴活血。水蛭一药,《神农本草经》谓其能“逐恶血、瘀血”“利水道”。刘师认为使用虫类药时,尤应注意虫类药性咸寒,可伍桂枝以辛温养血,通阳活血,营卫同调。养血补血、活血通络而无伤血滞血之虞,此皆守叶桂之要。

3.2 温通心阳,交通心肾《素问·生气通天论》言:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”强调了阳气宣通对于人体的重要作用。《素问·调经论》曰:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”说明血脉的流行畅通离不开心阳的温煦和推动作用。基于此,刘师认为温通心阳是治疗颈动脉粥样硬化的重要治法,临床最喜运用薤白一药。薤白辛散温通,《本草思辨录》言其“最能通胸中之阳”,能通阳行气导滞,驱胸中之霾。瓜蒌、薤白之药对,宣通上焦阳气,出自张仲景《金匮要略》,瓜蒌性甘寒,薤白性辛温,二者配伍,辛温理气、通阳化浊。代谢组学结合网络药理学研究表明,瓜蒌、薤白相伍,可干预AS小鼠体内更多的代谢途径及代谢物水平,改善AS小鼠体内脂质代谢紊乱及炎症反应,发挥抗动脉粥样硬化作用[19]。

心肾之间密切联系,水火既济,心肾阴阳水火平衡协调,则脏腑功能正常有序。对于心肾不交者,刘师运用补肾通阳之法以滋肾阴、温心阳,意在交通心肾,肾阴得以上济心火,心阳得以温煦血脉,令心肾间气血阴阳和合,气机升降协调有序。刘师重视桂枝类方的应用,如桂枝甘草龙骨牡蛎汤,其中桂枝温通心阳血脉,龙骨、牡蛎分入少阴二脏,心肾同调,坎离相济。

3.3 补脾化痰,脾肾同调

3.3.1 补脾益气,升清降浊脾胃之气是人体之气的化生之源,对先天之气有重要的滋养作用。黄芪补气升阳,为临床补中益气升阳之要药。刘师运用黄芪-葛根这一经典药对,辅以升麻、柴胡等组方,着重复脾胃之气以升阳。清代叶天士在《临证指南医案》中指出:“太阴湿土,得阳始运……以脾喜刚燥。”升麻、柴胡、葛根味辛,可佐助黄芪增强其补中益气、升阳举陷之功。黄芪、升麻、柴胡是李东垣运用益胃升阳法创制补中益气汤时组方的灵感,目的在于升脾胃清阳之气。黄芪、葛根之药对出自《证治汇补》之黄芪葛根汤,黄芪补气升阳,葛根升清通经,两药共用可益气升清、通脉止眩。此外,黄芪、太子参、白术等药搭配,能补脾益气、缓缓图之。

3.3.2 健脾理中,祛湿化痰隋代巢元方《诸病源候论·虚劳痰饮候》载:“劳伤之人,脾胃虚弱,不能克消水浆,故为痰也。”又因“脾为生痰之源”,脾气虚弱则健运无力,导致水液转输布散失司,蕴于体内而产生水、湿、痰、饮等病理产物,积留日久则相互凝结为痰浊、脂膏、瘀血,滞于脉内最终形成动脉粥样硬化。清代汪昂曾云:“治痰宜先补脾,脾复健运之常,而痰自化矣。”

刘师认为,辨治动脉粥样硬化,应当在健脾益气的同时积极辅以化痰之法,使邪去正自安。因此,在使用黄芪、太子参、白术等常用健脾益气药外,佐以陈皮、藿香、砂仁等化湿药,旨在健脾理中、祛湿化痰。陈皮有理气健脾、燥湿化痰之效。基础研究发现,不同年限的广陈皮药液能通过增强脾虚痰湿证大鼠的水通道蛋白表达,进而对脾虚痰湿证发挥调节作用。藿香能化湿醒脾、辟秽和中[20]。基础研究发现,陈皮藿香汤有效组分主要通过Akt1、IL-6、IL-1β、EGF、EGFR等核心靶点调节PI3K-Akt-MAPK信号通路,发挥健脾化湿作用[21]。此外,以健脾祛湿化痰法为主的临床用药可通过纠正三酰甘油异常增多,抑制miRNA122a-SREBP-1c-ApoA5-LPL通路改善肝脏三酰甘油代谢作用,以降血脂为核心作用抵抗动脉粥样硬化[22]。

3.3.3 脾肾同调,标本兼顾脾阳赖肾阳的温煦和充养才能更好地发挥其生理机能,肾阳为五脏阳气根本,若肾阳亏虚,则脾阳失煦,导致脾阳亦虚,影响其运化转输及升运清阳的功能。刘师临证时常以黄芪配白术、茯苓、山药等健脾益气,《医学衷中参西录》谓:“惟山药脾肾双补……真良药也。”刘师据此配伍熟地黄、山茱萸、五味子等药培补肾阴,加菟丝子、杜仲等温补肾阳,携泽泻、茯苓利湿泻浊,补肾培土,补而不滞,兼济先后天之本。

4 结语

颈动脉粥样硬化是发作于颈部的进行性疾病,与心脑血管疾病的发生发展密切相关。临床中,探索中医药治疗颈动脉粥样硬化对心脑血管疾病的防治具有重要意义。目前,中医药治疗动脉粥样硬化的方法多可归于活血化瘀、化痰调脂、痰瘀同治、扶正祛邪等。现代研究表明,活血化瘀药均有多成分、多靶点、多通路抗动脉粥样硬化的作用[23]。

刘如秀教授师承国医大师刘志明先生,善用中西医结合法治疗心脑血管疾病。本文从心、脾、肾三脏入手,剖析颈动脉粥样硬化的中医病因病机,并从滋肾、通阳、健脾等不同角度,予以补肾泻浊,通补兼施;燮理阴阳,补而不峻;养血补血,活血化瘀;温通心阳,交通心肾;补脾益气,升清降浊;健脾理中,祛湿化痰;脾肾同调,标本兼顾之法,临床疗效颇佳。本文为中医药辨治颈动脉粥样硬化提供有效思路。