创伤性心包积血致缩窄性心包炎伤残等级鉴定一例

庄海云 包俊霞 张新宇 端学朋，3 杨禹哲，4 包乌仁吐亚

1.杭州求正司法鉴定所，浙江 杭州 311100；2.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 014040；3.内蒙古中泽司法鉴定中心，内蒙古 呼和浩特 010051；4.赤峰市公安局松山区分局刑事侦查大队，内蒙古 赤峰 024000

心包（pericardium）［1］位于胸腔，是包裹心脏和出入心脏大血管根部的囊袋状结构，分为内层浆膜心包和外层纤维心包，内层浆膜心包又分为壁层和脏层，壁层与脏层在出入心脏的大血管根部相互移行，壁层紧贴于纤维心包内面，脏层包于心肌表现形成心外膜，壁层与脏层之间形成的腔隙称之为心包腔。正常心包腔内有约15 ～35ml起润滑作用的液体。

心包疾病主要由免疫性、感染性疾病导致，外伤因素较为罕见［2］，当因各种因素导致心包腔内出现渗出物（exudate）、心包积液（hydropericardium）、心包积脓（pyopericardium）、心包积血（haemopericardium）等时，病情可以发展为心包填塞（cardiac tamponade）。心包填塞若不能及时救治，可导致心脏骤停，进而造成猝死。

缩窄性心包炎（constrictive pericarditis，简称CP）［3-4］，是指各种原因引起心包的脏、壁层炎症，并逐渐出现心包增厚，使心室舒张期充盈受限，进而产生的一系列循环障碍，发病原因包括结核、非特异性心包炎、化脓、创伤等。心包壁增厚是缩窄性心包炎的直接原因，可导致心室充盈障碍，引发心衰。

心脏或大血管根部外伤可导致心包腔内因局部反应导致渗出液增多，称为外伤性心包积液，心脏或大血管损伤出血进入心包腔，称为外伤性心包积血［5］。心包腔因长期积血等，导致心包纤维化，壁层与脏层心包粘连、增厚、钙化等，使之成为一个纤维疤痕组织的外壳，形成外伤后缩窄性心包炎［6］。

一、案例资料

（一）基本案情

某男，59 岁，某年10 月1 日因交通事故受伤，伤后20 分钟入急诊治疗，心脏超声检查提示心包积血，给予心包穿刺置管引流术，引流出血性心包积液，转上级医院治疗。同日转入上级医院，行超声心动图检查示：主动脉瓣轻度反流，二、三间瓣轻度反流，心包少量积液。主动脉CT 血管成像检查示：主动脉硬化，心包少—中等量积血伴引流术后改变。经治疗后于10 月12 日出院，出院诊断为：创伤性心包填塞（引流术后），创伤性休克，左侧泪小管断裂，左眼挫伤，左眼睑裂伤，鼻根部皮肤裂伤（清创缝合术后），左侧眶骨骨折（内侧壁），双侧上颌骨骨折（额突骨折），两侧鼻骨骨折，鼻中隔骨折，多根肋骨骨折，双侧肺挫伤，肺不张，右肾挫伤，右侧创伤性肾周血肿，胸部皮肤擦伤，结膜充血，右肾结石。

同年10 月25 日该患者以“外伤20 余天，胸闷、气短3 天”入医院治疗，经系统检查，行保守治疗后出院。出院诊断为：缩窄性心包炎，心力衰竭，创伤性肾周血肿，多根肋骨骨折。

（二）法医学检验

次年5 月12 日鉴定机构对该名被鉴定人进行法医临床检验，被鉴定人神志清，精神可，发育正常，营养中等。胸廓外观无畸形，胸廓挤压试验（±），未见明显呼吸困难征象及心功能不全体征。

（三）鉴定意见

被鉴定人符合胸部外伤造成创伤性心包填塞，继发心包腔机化、增厚，最终引发缩窄性心包炎。依据《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）第5.9.3.16 条款之规定，致残程度鉴定为九级。

二、案例讨论

本案中，被鉴定人交通事故后20 分钟余入医院急诊，行心脏超声检查提示心包腔积血，而后行心包穿刺置管引流术，引流出血性心包积液。其同时伴有多发肋骨骨折、右肾挫伤等，其胸腹部外伤史明确，具有导致心包损伤进而引发心包腔积液的损伤学基础。伤后24 天，其以“胸闷、气短”临床主诉再次入院，经检查后诊断为缩窄性心包炎。现有材料中未查见被鉴定人存在免疫、感染、肿瘤等疾病，也未查见其既往存在缩窄性心包炎的病史。可排除其因病毒性、细菌性、结核性感染，以及免疫反应性等导致的心包炎，其也不存在因器官衰竭、药物、妊娠、放射等因素导致心包炎的致病因素。分析认为，其符合因交通事故造成胸部受到钝性外力作用，胸廓发生形变，导致心脏、心包受到挤压力而发生损伤，损伤出血和渗出进入心包腔，伤后早期出现了因心包腔积液引发心包填塞症状。虽然经过置管引流术治疗，但因滞留的血性物质机化，导致心包腔粘连、增厚，最终引发缩窄性心包炎。

依据《分级》第5.9.3.16 条款规定，缩窄性心包炎为九级伤残，并未对心功能影响作出要求。如因外伤导致缩窄性心包炎伴有心功能不全时，可根据《分级》中心功能不全的相关条款进行伤残等级鉴定。本案被鉴定人在法医学检验时，未见其存在心功能障碍，故可不考虑其因CP 导致心功能异常。

由于外伤性心包积液（积血）具有一定的形成时间，与心脏和大血管损伤程度存在关联。心包积液等导致出现心包填塞、缩窄性心炎，也需要经过一段时间。曾有文献［7］报告，水果刀刺伤致心包积血，行引流术后恢复良好，伤后第6 天因心包填塞死亡，也有伤后76 天出现心包填塞症状的报告。心包腔内积血钙化也是导致缩窄性心包炎的因素［7］，然而形成钙化的时间会更长。

《分级》对于心包腔积液和/或积血并未做出明确的条款规定，在《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》［8］中仅仅提及了“心包合并心肌损伤”的相关内容，以及心包损伤后可导致创伤性后心包炎，并提出创伤后心包炎类似于心脏术后的心脏切开手术后综合征，约占所有心脏贯通伤病例20%的这一观点。对于心包积液、心包积血及创伤后心包炎的认定和鉴定要点并未作出具体说明。

本案在鉴定讨论时，曾考虑比照《分级》第5.8.3.7 条款“心脏或者大血管修补术后”鉴定为八级伤残，具体理由为，心包内膜脏层也是心脏外膜，参与心脏搏动，同时心包腔内积血会导致心包填塞，严重者可致死亡，与心脏和大血管破裂具有相同的风险。但另一观点认为，“心脏或者大血管修补术后”特指外伤导致心脏或大血管损伤，而心包内积液（或积血）并非外伤直接导致心包破裂，即便心包破裂形成心脏疝，也不属于《分级》第5.8.3.7 条款的特指对象。而即便心包腔内积血可以导致因心包填塞死亡，但这仅仅是损伤程度，并不能视为伤残结果，如同失血性休克也可能致人死亡，但经治疗后无损害后果遗留的，仍不宜比照《分级》评定伤残。综合分析后认为，心包积液（积血）或心脏疝，经治疗满意后，其直接损害结果是具有心脏搏动范围受限的可能性，在没有继发心功能不全的情况下，损害结果与《分级》第5.9.3.16 条款相当。故此，本案依据《分级》第5.9.3.16 条款鉴定为九级伤残。

笔者认为，外伤后心包积液（或积血）具有导致缩窄性心包炎的可能性，伤后早期医疗机构为避免心包填塞大多都进行了心包引流术治疗，但仍难以避免后期发生缩窄性心包炎的可能性。由于创伤性缩窄性心包炎的发生时间目前尚无权威研究资料给出具体的时间范围，而现有研究资料可证明心包腔内粘连、机化、钙化等是外伤性缩窄性心包炎的直接原因。因此，比照《分级》第5.9.4.7 条款“胆道损伤胆管外引流术后”等只考虑手术情形不考虑具体后果的类似条款，笔者建议，对于外伤性心包积液（积血）无论是否行引流手术治疗，都可以比照《分级》第5.9.3.16条款评定为九级伤残。

被鉴定人存在缩窄性心包炎时，还应考虑是否遗留心功能不全的损害结果。如遗留心功能不全，应进行心功能检查。心功能可分为四级，判断心功能不全程度时，除了依据《分级》附录B.26 规定，对应被检者临床体征进行判断外，还应结合客观检查进行综合分析。相关检查包括心电图、心磁图、超声心动图等［8］。确定为心功能不全后，再依据《分级》中对应条款进行伤残等级评定。同时，依据《分级》第6.2 条款之规定，不能将缩窄性心包炎与心功能不全分别依据《分级》评定为两个伤残，应以等级最高者作为最终伤残等级结果。

三、关于比照原则

此类案件在鉴定工作中应用比照时，笔者认为，鉴定人应当充分审阅鉴定材料，明确被鉴定人是否存在胸部外伤史，通过审查既往病史和相关临床检验报告，排除病毒、细菌、结核感染，以及自身免疫性疾病的可能。考虑到，笔者建议外伤性心包积液（积血）比照《分级》评定为九级伤残，为便于鉴定操作，同时建议参考欧洲心血管病学会制定的《心包疾病的诊断和治疗指南》［4］的要求，在明确外伤史的情况下，需超声心动图下，取左心室中部水平测量舒张末期心包脏层与壁层分开的垂直距离，垂直距离大于2cm的无论是否行引流手术治疗，均可比照《分级》鉴定为九级，或具有心包引流术手术指征并行手术治疗的可以进行比照，除此之外，不宜比照。由于情绪激动等因素，心包腔内可因水肿形成一过性缩窄性心包炎，后期经影像学检查证实恢复的，不宜依据《分级》评定为九级伤残。对于疾病和外伤均有参与的，需考虑因果关系，具体案件具体分析。

四、结语

此类案件中，被鉴定人的临床症状、手术情况和损害结果均体现于病历资料中，因此病历资料是得出鉴定意见的重要依据，相关鉴定材料应当由委托方负责其真实性、合法性。对于相关检查结果的分析判断，必要时可聘请心内科专家参与，协助鉴定分析判断被鉴定人心功能的远期愈后，确保鉴定意见的客观、科学。