多模式CT在急性前循环脑卒中患者侧支循环评估及预后的应用

赵玉亭 吴彩云 罗生辉 林德琳 福建医科大学附属福州市第一医院 （福建 福州 350000）

内容提要： 目的：探讨多模式CT对急性前循环缺血性脑卒中患者侧支循环及临床预后的评估价值。方法：纳入50例临床确诊的急性前循环脑卒中患者，均于治疗前行多时相CT血管成像（mCTA）和CT灌注成像（CTP）检查。收集患者核心梗死区、缺血半暗带及健侧对照区CTP检查参数，依改良Rankin评分（mRS评分）分为预后良好和预后不良组，比较两组CTP灌注参数的差异；用Monen评分法对mCTA进行侧支评估，比较良好侧支组与不良侧支组90d美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）评分、mRS评分的差异。结果：与不良预后组对比，良好预后组可观察到较高的rCBV；mCTA侧支评估良好组与不良组对比，90d时NHISS、mRS评分较低，神经功能缺损较轻，预后较好。结论：多模式CT可较好评估脑卒中患者侧支循环情况，对神经功能缺损及临床预后有一定的指示作用。

脑梗死是指因脑部血供障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，严重威胁患者的健康。研究表明，脑卒中的预后与脑侧支循环及脑血流灌注情况存在一定关系[1]。快速准确地评估脑侧支循环及脑血流灌注，选择合适的脑卒中治疗方式，可能会改善患者临床预后。目前，评估侧支循环的金标准是脑血管造影，但因为其有创、费用高，对术者技术水平要求高，无法被大多数患者接受。单时相CT血管成像（CT Angiography，CTA）可以清晰显示血管狭窄情况，但缺乏时间分辨率，容易低估或高估侧支循环。多时相CTA可以在动脉期、峰值期、静脉晚期探索侧支循环，相比单时相CTA能更好地评估侧支循环。CT灌注成像可在发病早期区分出核心梗死区和缺血半暗带，在组织层面显示脑组织血流灌注情况，目前被广泛用来评估侧支循环。目前多时相CT血管成像（multi-temporal CT Angiography，mCTA）联合CT灌注成像（CT Perfusion Imaging，CTP）在急性脑卒中侧支循环的研究不多，单独针对急性前循环脑卒中的研究更少。本研究旨在探索mCTA联合CTP对急性前循环脑梗死患者侧支循环的评估及临床预后的评估效能。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2020年1月～2023年1月就诊于本院的临床确诊的急性前循环脑梗死患者50例，其中男性32例，女性18例，平均年龄（69.9±13.5）岁，其中，单纯静脉溶栓5例，桥接治疗5例，单纯介入取栓治疗3例，常规治疗37例。

回顾性收集入组患者的年龄、性别、身高、体重、发病时间、梗死部位、责任血管、烟酒史、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症）、发病时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NHISS）评分、改良Rankin评分（Modified Rankin Scale，mRS评分）及90d NHISS评分、mRS评分等基本资料。

纳入标准：①所有研究对象为首次发病48h内的患者，经过头颅磁共振成像及CTA确认为颈内动脉颅内段或大脑中动脉梗死；②急性脑梗死诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]；③所有研究对象均接受单时相CTA、多时相CTA以及CTP检查，并且能够耐受该检查。排除标准：①发病前mRS评分＞2分；②存在脑出血或者脑肿瘤；③对CTA显影剂过敏；影像成像质量不佳；④存在心、肝、肾或者肿瘤等全身性严重疾病，远期生存期少于3个月；⑤资料不完整。

1.2 方法

经肘正中静脉穿刺，留置CTA专用留置针（规格：20G×1.16 in（1.1mm×30mm），通过高压注射器予静脉注射浓度为350mg/mL碘海醇。泵入造影剂5s后，予行GE revolution 256排CT扫描，扫描范围为基底节层面上下各4cm，以听眦线为基准进行扫描。设置管电压为100kV，自动电流，行全脑CTP扫描，共进行24期扫描，持续43s。

图像后处理过程：将原始数据传输至后处理工作站，使Perfusion专用软件进行分析。选取健侧大脑中动脉起始段作为输入动脉，上矢状窦作为输出静脉。获取时间-密度曲线，得到脑血流量（Cerebral Blood Flow，CBF）、脑血容量（Cerebral Blood Volume，CBV）、达峰时间（Time to Peak，TTP）和平均通过时间（Mean Transit Time，MTT）的伪彩图。然后手动勾画感兴趣区域，利用镜像技术，测量健侧及对侧患侧缺血半暗带、核心梗死区的CBF、CBV、TTP和MTT值；计算患侧灌注参数与对侧灌注参数之间的比值得到相对脑血容量（relative CBV，rCBV）、相对脑血流量（relative CBF，rCBF）、相对平均通过时间（relative MTT，rMTT）、相对达峰时间（relative TTP，rTTP）和相对碘对比剂到达所有组织的时间（relative Tmax，rTmax）。根据时间-密度曲线，重建出多时相CTA第一时相（动脉峰值期）、第二时相（静脉峰值期）及第三时相（静脉晚期）的最大密度投影图像，显示脑梗死主要责任血管情况。同时根据第一时相重建出单时相CTA，并由两名副高级以上影像科医师在CTA最大密度投影图像上评估责任血管狭窄程度及血管远端的侧支开放程度。

用Menon评分法对mCTA进行侧支评估：对侧支循环进行分级。将0～2分定义为侧支循环不良组，3～5分定义为侧支循环良好组。将改良Rankin评分≤2分定义为预后良好组，mRS评分＞2分定义为预后不良组。此外，在CTP目标不匹配方面：核心梗死区＜70mL，低灌注区与核心梗死区不匹配比例超过1.2，并且严重低灌注区（Tmax＞10s）＜100mL，则被认定符合条件。

1.3 观察指标

评估和记录患者临床资料、影像学资料及相关量表，并进行一致性检验。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0进行统计。正态分布计量资料以±s表示，采用配对t检验；非正态分布资料用中位数表示，采用秩和检验；计数资料用率表示，组间计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05时，认为有统计学差异。

2.结果

2.1 两组患者基线资料比较

依据多时相CTA对侧支循环进行评估，对比侧支循环良好组与侧支循环不良组，发现两组间的年龄、性别和基础疾病无统计学上的显著差异（P＞0.05），两组在入院时基线资料具有可比性，见表1。

表1.两组患者基线资料比较(n/%)

2.2 两组患者神经功能缺损及预后对比

与侧支循环不良组对比，侧支循环良好组入院时NHISS评分较低，梗死核心较小，推测可能与侧支血管的代偿作用而使得部分脑组织存活时间延长有关；但由于本研究样本量较小，两者差异并无统计学意义（P＞0.05）。在90d时，侧支循环良好组的NHISS评分、mRS评分较低，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示侧支循环良好组90d神经功能缺损较侧支循环不良组轻，预后较好。侧支循环良好组梗死核心、缺血半暗带较小，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2.mCTA侧支评分良好组与不良组神经功能缺损及预后对比

2.3 预后良好及预后不良组间的CTP灌注参数对比

以90d mRS评分为依据将患者分为预后良好组与预后不良组，其中，良好预后组24例，不良预后组26例。比较两组间CT灌注参数的差异。结果显示，两组间rCBF差异无统计学意义（P＞0.05）。预后良好组的rCBV值较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这提示脑卒中患者相对脑血容量较好时，在90d内有更好的预后，见表3。预后良好组rMTT、rTTP比预后不良组低，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3.预后良好及预后不良组间的CTP灌注参数对比

2.4 sCTA、mCTA与CTP评估侧支的一致性

sCTA和mCTA在评估CTP目标匹配度方面的一致性对比结果显示，与sCTA相比，mCTA与CTP目标不匹配的一致性更高（sCTA敏感度67.5%，特异度40.9%；mCTA敏感度80%，特异度50%）。具体数据见表4，表5。

表4.sCTA与CTP评估侧支的一致性(n)

表5.mCTA与CTP评估侧支的一致性(n)

3.讨论

脑梗死是由于脑部血液供应障碍导致局限性脑缺血或软化所引起，对患者健康构成重大威胁。急性脑卒中患者功能损害及其临床预后与侧支循环密切相关[1]。稳定有效的侧支循环可以延缓梗死进展、减少神经功能损害，降低出血性转化风险，因此被认为是90d良好预后的独立预测因素[3]。目前评估侧支循环有多种方法。脑血管造影仍然是侧支循环评估的金标准，但由于其创伤性、费用高以及技术要求等问题，多数患者无法接受该项检查。单时相CTA可以很好地显示血管狭窄情况，但其缺乏时间分辨率，无法正确显示静脉期延迟侧支充盈情况，容易低估侧支循环。多时相CTA提供了三个时相，可以在动脉期、静脉峰值期、静脉晚期探索侧支循环，相比单时相CTA能更准确地评估侧支循环。Menond等[4]认为多时相CTA在预测3个月功能预后方面具有更高的准确性。ESCAPE试验中也证实了多时相CTA侧支良好的患者接受血管内介入治疗的结果往往比接受标准药物治疗的对照组更好，临床上运用多时相CTA来选择合适的患者进行血管内介入治疗，有可能使患者得到良好预后[5]。王玮等[6]对49例大脑中动脉闭塞并接受静脉溶栓的患者进行研究，发现多时相CTA侧支循环良好组溶栓后NHISS评分、90d mRS评分及症状性出血的发生率均低于侧支循环不良组。然而，Tan等[7]纳入了120例前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，该研究并未发现mCTA侧支分级与临床预后之间存在相关性。本研究纳入50例急性前循环脑梗死患者，依多时相CTA侧支循环评分，发现侧支循环良好组90d NHISS及mRS评分较低，差异具有统计学意义，这个结论同Menond等[4]研究一致。同时，本研究发现侧支循环良好组患者梗死核心较小，但无明显统计学意义，可进一步扩大样本量进行验证。

CT灌注成像通过对脑组织进行连续动态扫描，经过后期数据处理可得出时间-密度曲线，得到反映脑组织血流灌注情况的血流动力学参数，可以有效地评估患者脑卒中的血流灌注状态[8]。CTP早期即可显示异常灌注，可以从脑组织层面对脑侧支循环进行评估，对急性缺血性脑卒中的快速诊断具有较高的价值。CTP可较为准确地区分核心梗死区及缺血半暗带，对再灌注治疗的选择有一定指导意义，可预测临床预后。有研究表明，rCBF越高的患者临床预后越好[9]。然而，目前对于rCBV与脑卒中预后的研究较少。本研究则发现良好预后组rCBV较不良组高。病变侧相对脑血容量较好者，90d良好预后率较高。但由于样本量小，有待于后续大样本研究进一步验证。

综上所述，多时相CTA联合CTP可较好评估脑卒中患者侧支循环情况，对神经功能缺损及临床预后有一定指示作用。