基于活动受限的老年人健康预期寿命研究

张纹菱 江宇

目前我国人口老龄化加剧,健康问题日益严重,包括患病、失能、残疾等各维度,给社会和家庭均带来沉重负担,关注老年人群的生活质量问题刻不容缓。健康预期寿命(healthy life expectancy,HLE)是评价人口健康状况的重要指标[1],可用于衡量老年人的生命质量,其概念具有疾病、伤残、活动受限等多个测量维度,而根据世卫组织的《功能、失能和健康国际分类》(international classification of functioning,disability and health, ICF)提出,将健康从疾病拓展到参与活动的能力,关注健康的社会模式,这也更符合我国提出的“大健康”理念[2]。 总体活动受限指数(global activity limitation indicator, GALI)是针对活动受限进行的测量,基于GALI测算的无活动受限预期寿命在欧盟、日本被纳入健康监测指标,广泛用于评价人群的活动受限能力[3-5],但在我国还未被推广使用。日常生活活动能力(actiuities of daily liuing,ADL)和GALI均是关于人群身体活动能力这一维度的测量指标,但测量的侧重点、数据可得性、国际可比性不同,目前国内对于ADL测算的健康预期寿命研究较多[4],缺少基于GALI的测算, 因此,本研究以GALI指标作为健康评价标准,对我国老年人的健康预期寿命进行研究。通过分析老年人在活动受限维度上的预期寿命,旨在丰富国内关于老年人健康预期寿命的研究。

1 对象与方法

1.1 调查对象 数据来源于中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)2011～2018年的纵向调查数据,包括2011～2012年、2014年、2017～2018年3次纵向调查数据。该项目覆盖了全国23个省/自治区或直辖市的老年人群,具有良好的准确性、可靠性和全国代表性。本研究基于CLHLS在2011～2018年进行的调查数据,选取了2011年基线时年龄≥65岁的9765名参与者,并确保在2014年或2017～2018年至少有1次随访数据,同时要求健康状态、死亡信息、性别、居住地等变量无数据缺失,最终纳入7615名老年人作为研究对象。

1.2 调查方法

1.2.1 健康预期寿命指标:总体活动受限指数(Global Activity Limitation Indicator, GALI)是一种单项调查工具[6],提出如下问题:“在最近的6个月中,您是否因为健康问题而在日常生活活动中受到限制?”受访者可以选择三种答案:“受到很大限制”,“一定程度上受到限制”和“没有受到限制”。前两种选项合并为“活动受限”。日常生活活动能力(Activities of Daily Living,ADL)用于评估老年人的基本生活自理能力,采用修订的Katz指数量表进行评价[7],该评估包括六项活动:吃饭、穿衣、室内活动、上厕所、洗澡和控制大小便。参与者需选择“不需要他人帮助”、“部分需要他人帮助”或“完全需要他人帮助”中的一个等级。如果任意一项活动被判定为“部分或完全需要他人帮助”,则被认定为ADL失能;否则,认定为ADL自理。

1.2.2 多状态生命表法:本研究采用多状态生命表法来测算健康预期寿命。多状态生命表法基于马尔可夫模型,假设从一个健康状态转换至另一个健康状态的过程存在转移概率。在此模型中,某一时段内的健康状态变化仅受该时段起始时健康状态的影响,而不受之前时段的健康状态的影响[8]。通过追踪不同健康状态之间的健康转移概率,我们可以估算出不同健康状态下的生存时间,进而计算出预期寿命(life expectancy, LE)、健康预期寿命(healthy life expectancy, HLE)以及健康预期寿命占比。基于活动受限的界定,本研究对健康状态分为无活动受限、活动受限、死亡三类。状态转换分为两个可逆状态(无受限到受限,受限到无受限)和一个不可逆状态(无受限到死亡,受限到死亡),同理,以ADL为指标进行计算健康预期寿命时,状态转换分为两个可逆状态(自理到失能,失能到自理)和一个不可逆状态(自理到死亡,失能到死亡)。见图 1。

图1 老年人不同健康状态间的转换

2 结果

2.1 基线人群特征 本研究共纳入来自2011～2018年CLHLS项目基线数据(2011-2012年)的7615例老年人,年龄为(85.5±10.5)岁,其中,年龄>90岁的老年人占比(38.6%)最大, 46.1% 为男性,49.5% 的老年人居住在城镇,基线有38.9%的人处于活动受限状态。见表1。

表1 基线人群的特征分布(2011至2012年) 例(%)

2.2 GALI和ADL标准下的健康预期寿命比较 根据测算结果,以ADL标准衡量,我国65岁老年人的平均预期寿命为(18.61±0.27)年。其中,无失能预期寿命为16.21年,失能健康预期寿命为2.40年,分别占剩余平均寿命的87.12%和12.79%。随着年龄增长,老年人的无失能预期寿命和总预期寿命都逐步减少。到90岁时,无失能预期寿命仅占剩余预期寿命的60.07%。而以GALI标准衡量,我国65岁老年人的平均预期寿命为(18.62±0.26)年。其中,无活动受限预期寿命为13.78年,活动受限预期寿命为4.84年,分别占剩余平均寿命的74.00%和26.00%。随着年龄的增长,无活动受限预期寿命所占比例逐渐减少,到90岁时仅占剩余预期寿命的50.74%。比较同一年龄段的老年人发现,基于GALI测算的无活动受限预期寿命比ADL标准下的无失能预期寿命低,在65岁时相差2.43岁,且每一年龄段的无活动受限健康预期寿命占比也均比ADL的无失能预期寿命占比要低。这是因为GALI比ADL反映了老年人更广泛的日常活动限制状态,范围更广,一般情况下,缺乏“自理能力”(ADL)的老年人在日常生活活动中肯定会受到限制。此外,随着年龄的增长,在80岁后无活动受限预期寿命与无失能预期寿命的占比差距有缩小的趋势,这是因为在高龄老人中,处于活动受限或失能状态的时间较长,受限严重,GALI和ADL的标准对其影响的差别较小。见表2,图2。

表2 GALI和ADL标准下健康预期寿命情况

图2 GALI 标准和 ADL 标准的健康预期寿命占比情况

2.3 基于 GALI的分性别健康预期寿命差异 测算结果发现,基于GALI的无活动受限预期寿命存在显著的性别差异。女性在65岁的平均预期寿命为(20.07±0.36)岁,男性为(17.47±0.36)岁,差2.6岁,随着年龄增长,女性的预期寿命始终高于男性,但两者差距在逐渐减小,在90岁时相差0.77岁;从无活动受限预期寿命来看,女性在65岁时无活动受限预期寿命为(13.89±0.35)岁,高于男性的(13.66±0.35)岁,但随着年龄的增长,女性的无活动受限预期寿命逐渐低于男性,而女性的预期寿命又较长,导致女性在剩余预期生存时间里处于活动受限的时间比男性长,无活动受限预期寿命占预期寿命的比重低于男性,男性65岁时无活动受限预期寿命占比为78.20%,而女性仅为69.22%。见表3。

表3 我国分性别老人无活动受限预期寿命

2.4 基于 GALI的分城乡健康预期寿命差异 测算结果发现, 农村老年人65岁时预期寿命为(18.10±0.36)岁,低于城镇老年人的(19.13±0.36)岁,无活动预期寿命为(13.67±0.34)岁,城镇老年人为(13.86±0.35)岁,相差0.19岁;城乡老人无活动受限预期寿命占比都随着年龄的增长呈下降趋势,但城镇老年人无活动受限预期寿命占比却低于农村老年人,城镇老年人65岁时无活动受限预期寿命占比为72.47%。而农村老年人为75.51%,且两者间的差距没有随着老人年龄的增长发生显著的改变。从无活动预期寿命占比看,分性别、城乡间随着年龄增长占比下降,且均存在差异,但男女性别间的差异较城乡间更明显。见表4,图3。

表4 我国城镇和农村老人无活动受限预期寿命

图3 分性别、分城乡无活动受限预期寿命占比

3 讨论

目前,提高健康预期寿命已经被纳入我国国家战略规划,《健康中国行动(2019-2030年)》提出到2030年要显著提高健康预期寿命[9],从健康的活动受限维度出发关注和研究中国老年人健康预期寿命,对这一政策目标的实现具有重要意义。

本研究结果发现,基于GALI的无活动受限预期寿命与ADL标准下的无失能预期寿命存在显著差异,基于GALI的无活动受限预期寿命更短,健康状态占预期寿命的比重也更小。结果显示我国老年人65岁时具有自理能力的健康预期寿命为 16.21年,占剩余预期寿命的87.12%, 郝世超等[10]基于2005至2011年CLHLS数据计算我国65～70 岁组老年人自理健康预期寿命为12.25 岁,占预期寿命的 87.31%,说明我国老年人近年来自理健康预期寿命有所增加,但在预期寿命中的占比反而减小。结果表明我国 65岁老年人有近 13%的剩余存活时间缺乏自理能力,无法完成穿衣、洗澡、吃饭等基础行为,需要旁人照护的时间为2.40岁,照护负担严重。而基于GALI标准下的我国老年人 65岁时无活动受限的健康预期寿命仅为13.78年,远短于具有自理能力的健康预期寿命,占剩余预期寿命的74.00%,表明了我国65岁老年人有约 26%的剩余预期寿命因健康问题处于活动受限状态,健康状况有待进一步提高。GALI指标较ADL所测量的身体活动范围更加广泛,除穿衣、洗澡、吃饭等基础行为,老年人还存在其他活动限制,包括个体的客观活动受限能力和主观承受能力,基于GALI测算的无活动寿命预期寿命更符合“大健康”理念[11],适合作为健康政策实施的抓手,在社会健康模式下更能反映人群健康水平。

在老年人的健康预期寿命分布差异方面,首先年龄是关键因素,随着年龄增长,处于活动受限的生存时间占剩余预期寿命的比重在不断增长,高龄老人在身体活动、失能等方面的健康问题严重。因此,政府在制定公共健康政策时不仅需要关注人们的预期寿命,更应关注生活质量的提升。在积极推进老年健康服务项目的同时,应致力于探索有效的健康干预策略,以提高寿命延长后的健康水平。

在性别差异方面,女性的预期寿命长于男性,但处于活动受限的占比高于男性,与既往部分研究结果[12-13]一致,认为女性的健康存活时间差于男性。特别是高龄女性的健康问题值得关注,结果显示在90岁时女性的活动受限时间已经超过无活动受限的健康存活时间,健康预期寿命占比仅为45.50%,高龄女性更易患骨质疏松、自身免疫性疾病、乳腺癌、卵巢癌等女性特有癌症,严重影响其生存质量,需要重点照护。城乡差异方面,农村老人的无活动受限预期寿命与城镇老人差距不大,这与既往研究结果[14]一致。城镇老年人处于活动受限的预期寿命高于农村老年人,健康预期寿命占比低于农村老年人,这与吴炳义等[15]的研究一致,这可能与城镇老年人慢性病患病率较高[16-17]有关, 这些差异结果提示,随着老年人活动受限的发展,应重点关注高龄、女性、患慢病的城镇老年人等人群。

考虑基于GALI测算的无活动受限预期寿命的国际可比性,欧盟27国的最新汇总数据显示, 2021年>65岁老年人群的预期寿命为19.2岁,基于GALI的无活动受限预期寿命为9.7岁,健康预期寿命占比仅为50.52%[18],远低于本研究结果,造成差异的原因可能是人口的社会文化差异,欧洲发达国家的人群对自身健康状况更加关注,对于存在活动受限的认知标准比我国老年人群更低,更易认为自身处于活动受限状态。提示在使用GALI指标进行比较时要注意国家间的社会文化差异。

本研究存在局限性。首先,Markov模型估计转换概率只依赖于个体当前的健康状态,忽略个体之前经历的状态对结果的影响。另外GALI指标适用于全人群,在欧盟、英国被应用于计算0岁和65岁组人群健康预期寿命,本研究仅关注了GALI在老年人群中的应用,后续还可进一步探索在全人群中的研究。

综上,我国老年人基于GALI活动受限指标的健康预期寿命与ADL的自理预期寿命存在较大差异,无活动受限预期寿命占比更低,在测量维度上更广泛地反映了老年人群一般健康状况,可通过反映老年人日常活动受限,将健康状况与社会照护、社会保障、养老和构建老龄友好型社会等社会政策联系起来,而不是仅局限在医学疾病领域。提示我们应同时结合个体和社会层面关注老年人群健康,加强对于我国老年健康的多维度探究,将健康的概念从个人、卫生部门,拓展到全社会,以全面理解和把握老年健康状况。同时应根据不同地区、性别的老年人的实际状况,制定相应的措施来满足老年人的健康需求。