宫腔镜下冷刀分离术联合雌激素辅助ERAS对宫腔粘连患者炎性因子的影响

李海燕 王晓静 史丽娟 梁汉波 张娜娜

宫腔粘连指由于各种原因造成子宫内膜基底层的损伤[1]。宫腔镜手术治疗是最为有效的方式[2]。宫腔镜下冷刀分离术是近年来的新兴术式,但研究发现,术后患者宫腔易再次出现粘连,且与雌激素受体的表达有关[3-5]。而加速康复外科(enhanced recovery aftersurgery,ERAS)为当前临床应用极为广泛的外科手术围手术期管理措施,故观察组辅助ERAS治疗。通过干预前后记录2组受试者疗效、宫腔形态恢复和炎性因子等,探讨宫腔镜下冷刀分离术联合雌激素辅助ERAS对宫腔粘连及患者炎症因子的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会批准,选择2019年10月至2022年10月我院收治的宫腔粘连患者100例,随机2组,每组50例。患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①诊断参考《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》;②经宫腔镜等检查确诊。

1.2.2 排除标准:①凝血功能障碍;②手术禁忌者;③合并严重感染性疾病者;④合并其他生殖系统疾病;⑤生殖系统畸形;⑥精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组:宫腔镜下冷刀分离术联合雌激素治疗,阴道放置米索前列醇于术前3 h,采用3 mm微型手术剪刀进行致密粘连组织的处理。手术后第1天开始给予雌孕激素序贯治疗,即患者连续口服复方戊酸雌二醇片21 d,后6 d加服黄体酮胶囊100 mg,口服,2次/d。

1.3.2 观察组:在对照组基础上辅助ERAS,包括饮食、肠道准备、麻醉、输液、引流、营养等 ,术前进行常规心理辅导,术中保温(提高室温、使用保温毯以防止机体热量散失,静脉输液应加温处理,腹腔冲洗液采用接近体温的液体)。术后无痛处理,鼓励患者尽早下床活动,建议手术当天离床活动2 h,之后应≥6 h/d,直至患者出院。术后在患者可耐受的情况下早期经口饮食。

1.4 评价指标

1.4.1 临床疗效:比较2组术后1、3个月的临床疗效。以治疗后的宫腔粘连症状体征消失,宫腔形态均恢复正常为治愈;以上述情况明显改善为有效;以上述情况未见明显改善为无效。总有效=治愈+有效。

1.4.2 炎性因子水平:分别在术前、术后3 d抽取2组患者5 mL空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法(Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay,ELISA),试剂盒测定C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平、白介素-6(interleukin 6,IL-6)水平、白介素-8(interleukin 8,IL-8)水平、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,检测遵循无菌操作原则,相关步骤严格按照说明书进行。

1.4.3 术后并发症发生率:包括腹痛、出血、再粘连。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者年龄、病程、体重指数、疾病严重程度比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=50,

2.2 临床疗效 2组有效率比较,术后1个月,对照组治愈11例,有效20例,观察组治愈23例,有效19例,观察组临床疗效高于对照组(P<0.05)。术后3个月,对照组治愈26例,有效16例,观察组治愈37例,有效12例,观察组临床疗效高于对照组(P<0.05)。见表2、3。

表2 2组患者1个月临床疗效比较 n=50,例(%)

表3 2组患者3个月临床疗效比较 n=50,例(%)

2.3 炎性因子水平 术前2组患者CRP水平、IL-6水平、IL-8水平、TNF-α水平比较(P>0.05)。术后3 d,2组患者CRP水平、TNF-α水平均低于术前,IL-6水平、IL-8水平均高于术前(P<0.05)。而观察组CRP水平、TNF-α水平均低于对照组,IL-6水平、IL-8水平均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者炎性因子水平比较 n=50,

2.4 术后并发症发生率 对照组术后发生腹痛4例、出血2例、再粘连3例,观察组术后发生1腹痛、1例再粘连,术后并发症发生率比较,观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后并发症发生率比较 n=50,例(%)

3 讨论

宫腔粘连近年来发病率呈上升趋势,宫腔粘连是由于反复进行人工流产、药物流产及产后出血、胎盘滞留等损伤子宫内膜,导致子宫内膜修复速度减慢引起的,有的患者因经期同房、引产后过早同房等导致宫腔感染引起[6],患者临床表现不同,大多表现为月经紊乱、继发性闭经、不孕、复发性流、突发性下腹痉挛性疼痛,有的患者表现为疼痛剧烈、坐卧不安、行动困难,甚至连排气、排便都很痛苦,有的甚至长夜难眠,给女性的生活和工作带来很大的影响,严重影响到患者的生殖健康[7]。近年来研究发现,发生宫腔粘连的原因可能是由于手术宫腔操作而破坏了患者的子宫内膜基底层,从而发生宫腔粘连[8],宫腔镜下宫腔粘连电切分离术是传统术式,具有较高的准确性,但实际使用时因电切技术对子宫内膜电热的作用导致术后近远期再粘连形成,增加了疾病复发的风险,但是宫腔电切术后存在高达 62.5%的复发率[9],如何达到满意的临床疗效、又能保护子宫内膜的不受损伤,是临床研究热点。行宫腔粘连手术会对患者的子宫内膜厚度造成影响,而子宫内膜厚度与其性激素水平具有一定关联,从而再行宫腔粘连手术后患者子宫内膜厚度降低,造成雌激素水平的紊乱。而宫腔镜下冷刀治疗可避免热辐射对病灶部位基底膜的损伤[10],宫腔镜冷刀手术系统主要是通过机械的方式将宫腔内的病损去除,主要优点在于可以减少对子宫内膜的损伤,继而对女性以后的月经和生育影响相对较小,不会引起患者月经方面的紊乱[11]。加速康复外科(ERAS)理念为当前临床应用极为广泛的外科手术围手术期管理措施,以患者为核心、以疾病为目标,通过转变传统的康复理念,降低手术风险 ,尽量缓解手术导致的应激反应,从而促进患者康复,其主要是参照循证医学证据对患者围手术期疼痛管理、活动、饮食等相关措施实施优化,以此减轻手术对心理及生理产生的创伤应激反应程度,降低并发症等发生风险,促使机体功能及早康复[12]。大量的研究发现,宫腔镜下冷刀分离术、雌激素是治疗的有效措施[13-14],但有关宫腔镜下冷刀分离术联合雌激素辅助ERAS与宫腔粘连关系笔者未见有文献报道。

炎症反应是身体对于感染、病原微生物、创伤,还有变态反应等组织细胞的反应,也是机体的防御反应。当机体出现病原体感染,包括细菌、病毒进入体内后,身体会有一系列的反应。首先出现免疫细胞,如吞噬性细胞把病毒、细菌吞噬后,组织细胞会释放一系列的炎性因子,包括肿瘤坏死因子、白介素等。炎性反应在宫腔粘连中占据重要地位,CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平均可有效反映机体内炎性反应严重程度[15-16]。手术属于创伤性操作,可导致炎症因子分泌紊乱,干扰子宫内膜的再生和修复。宫腔镜冷刀分离术目前为国内外治疗宫腔粘连最热门、最优先的手术方式。之所以称之为“冷刀”,是因为它实际是一种完全不带热损伤的器械,可以将器械对子宫内膜的电热损伤降低为0[17-19]。此外,手术操作方便、快捷;手术器械的最大直径仅3 mm,对子宫及宫颈创伤最低;可解决80%宫腔异常因素,并缩短手术时间;保子宫、保内膜、促生育;术后宫腔粘连发生率比传统宫腔镜减少90%[20-21]。

性激素的主要功能是促进人体内性器官的成熟,促进第二体征的发育以及维持性功能。女性卵巢主要分泌雌激素和孕激素。雌激素和孕激素在体内共同作用,雌激素可以使子宫内膜增厚并使子宫内膜血管增生,可直接作用于子宫内膜局部,对抗雌激素受体,促进子宫内膜的萎缩,从而进一步防止子宫内膜的增生,减少经血量,缩短月经期,促进疾病的恢复[22-23]。围手术期的机体应激反应包括:术前焦虑和紧张、手术刺激、术中低体温、术中过多的液体输入、术后疼痛和滞动等,进而引起患者的胃肠功能发生障碍[24-25]。应激反应由于应激因子(stressor)对人体的有害作用所引起的非特异性的一切紧张状态。ERAS通过循证医学证据采取有效的围手术期治疗措施,以减少手术创伤的应激反应,减少并发症,提高手术安全性和患者满意度,从而实现加速康复的目标[26-27]。而本研究通过术前健康宣教缓解患者的术前焦虑症状,增强信心,提高患者的满意度。通过一系列术后康复方案,一系列有效措施的组合而产生的协同结果。

本研究结果显示,术后3 d,2组患者CRP、TNF-α水平均低于术前,IL-6、IL-8水平均高于术前,提示宫腔镜下冷刀分离术联合雌激素,可改善患者炎性因子水平。而观察组CRP、TNF-α水平均低于对照组,IL-6、IL-8水平均高于对照组,提示宫腔镜下冷刀分离术联合雌激素辅助ERAS较宫腔镜下冷刀分离术联合雌激素比较,可更好地改善患者炎性因子水平。

综上所述,宫腔镜下冷刀分离术联合雌激素辅助ERAS较宫腔镜下冷刀分离术联合雌激素比较,可提高临床疗效,改善患者炎症因子水平,降低术后并发症发生率。