情绪状态对腰椎间盘突出症患者成人依恋、疼痛调适的影响

叶云芳

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是一种常见病和多发病,疼痛是其最典型临床症状之一[1]。调查显示,超过70%～80%的LDH患者经历过腰背痛,10%～20%的患者经历过坐骨神经痛[2]。LDH患者疼痛程度高且时间漫长,常伴有一系列功能障碍,它是导致生活质量降低、失能甚至致残的主要原因[3]。如何使LDH患者疼痛得到缓解,成为临床护理亟待解决的问题。疼痛不仅是生理症状,还与情绪状态密切相关,疼痛与情绪具有共生性[4]。2007年,昆士兰大学Meredith教授提出了慢性疼痛依恋素质模型[5],根据依恋模型,当个体判定疼痛成为一种威胁时,会启动依恋系统和认知因素作用于疼痛调适,并且不同依恋类型的个体对疼痛感知和应对方式存在明显差异。但是成人依恋并不是直接影响疼痛调适,而是包含着复杂的中介调控机制。研究显示,疼痛是一种消极认知和情感状态,可造成焦虑、行为异常、功能失调等,并与疼痛形成重复的恶性循环[6]。疼痛应对模型指出,疼痛不仅包括个体感受,还包括情绪、认知和行为要素,个体所采取的应对方式可影响疼痛的调适[7]。由此推测,情绪状态可能在成人依恋和疼痛调适间起调节作用。因此,本研究探讨LDH患者成人依恋对疼痛调适的影响及情绪状态的中介效应,旨在为LDH的疼痛护理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年5月至2022年5月安徽太和县中医院收治的LDH患者作为研究对象。根据调查研究的样本量估算公式[9],样本量为变量的10～20倍。本研究成人依恋类型2个变量、情绪状态2个变量、疼痛调适4个变量,共8个变量,再加上15%无效样本,样本量应为92～184例。结合本院实际情况,最终纳入100例。本研究经太和县中医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①年龄≥18岁;②均符合《中医病证诊断疗效标准》中LDH诊断标准[8];③入组时处于疾病康复期;④有正常语言表达和理解能力,能独立或在指导下完成问卷调查;⑤取得患者同意,签署知情同意书。

1.2.2 排除标准:①存在除LDH外其他疼痛病因,如肿瘤、外伤等;②患有精神分裂症或痴呆等精神疾病;③使用镇痛药者;④患者于近6个月内经历过严重创伤性事件,如亲友去世、重大灾情等;⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料调查表:由研究团队自行设计,包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、工作状态、宗教信仰、民族、家庭人均月收入、医疗费支付方式、病程、疼痛部位等。

1.3.2 正负情绪量表:采用正负情绪量表[10](positive and negative affect scale,PANAS)评价患者情绪状态,该量表包括正性和负性情绪2个分量表,共20个条目。每个条目采用Likert 5级评分法,1～5分代表“几乎没有”、“比较少”、“中等程度”、“比较多”、“极其多”。总分为2个分量表得分相加,得分越高代表对应的情绪越明显。本研究正负情绪量表总Cronbach’s α系数为0.859,2个分量表的Cronbach’s α系数为0.805、0.911。

1.3.3 整体疼痛评估量表:采用整体疼痛评估量表[11](global pain scale,GPS)评价患者疼痛调适的结果,该量表包括疼痛、情绪感受、临床表现、日常行为4个维度,共20个条目。每个条目采用11级评分法,0～4分代表轻度,5～6分代表中等程度,7～10分代表严重程度。总分为4个量表得分相加,得分越高代表疼痛的影响越大。本研究整体疼痛评估量表总Cronbach’s α系数为0.887,4个维度的Cronbach’s α系数为0.714、0.886、0.849、0.775。

1.3.4 亲密关系经历量表:采用亲密关系经历量表简版[12](experiences in close relationships scale-short form,ECR-S)评价患者成人依恋类型,该量表包括依恋焦虑和依恋回避2个维度,共12条目。每个条目按照Likert 7级评分法,1～7分代表“非常不同意”、“不同意”、“有点不同意”、“中立”、“有点同意”、“同意”、“非常同意”。亲密关系经历量表简版不计总分,各维度单独计分,得分越高代表该维度对应依恋类型越严重。本研究亲密关系经历量表简版2个维度的Cronbach’s α系数为0.857、0.879。

1.4 资料收集与质量控制 正式调查前,对调查员进行1周培训,包括问卷填写方法、条目含义、指导语、无效问卷判断原则等。患者一般资料由研究者调取电子病历获取,问卷采用面对面形式进行调查。调查前首先向患者详细介绍本次研究的目的、意义,取得患者同意后开始发放问卷。调查员采用统一调查与解释问卷条目含义。填写有困难者,可由调查员询问患者后如实填写。调查问卷当场回收并检查,有漏选项让患者现场补齐。

2 结果

2.1 LDH患者情绪状态、疼痛调适、成人依恋得分情况 本研究发放100份问卷,回收有效问卷95份,有效回收率95.0%。95例LDH患者中,依恋焦虑得分30～64(47.56±10.15)分,依恋回避得分47～79(63.68±10.37)分;情绪状态总分45～63(54.75±3.80)分,其中正性情绪(23.82±5.29)分,负性情绪(30.93±6.44)分;疼痛调适总分42～111(76.17±21.40)分,其中疼痛、情绪感受、临床表现、日常行为维度得分分别为(21.40±6.15)分、(21.56±7.42)分、(19.67±7.08)分、(13.54±4.21)分。

2.2 LDH患者疼痛调适的单因素分析 LDH患者疼痛调适得分在家庭人均月收入、病程等方面的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 LDH患者疼痛调适的单因素分析 分,

2.3 LDH患者疼痛调适与精神状态、成人依恋的相关性分析 相关性分析显示,依恋焦虑、依恋回避与负性情绪以及疼痛调适得分呈正相关(P<0.05),与正性情绪、情绪状态总分呈负相关(P<0.05)。见表2。

表2 LDH患者疼痛调适与精神状态、成人依恋的相关矩阵

2.4 LDH患者疼痛调适的多元线性回归分析 方程1:将单因素分析中有统计学意义的自变量作为控制变量代入方程,结果显示家庭人均月收入、病程对疼痛调适有预测作用(P<0.05),可以解释疼痛调适41.5%的变异。方程2:将成人依恋作为第二层变量代入方程,结果显示,成人依恋对疼痛调适有正向预测作用(P<0.05),R2从0.415增加至0.444,说明引入成人依恋可以解释疼痛调适2.9%的变异。方程3:将情绪状态作为第三层变量代入方程,结果显示,情绪状态对疼痛调适有负向预测作用(P<0.05),R2从0.444增加至0.681,说明引入情绪状态可以解释疼痛调适23.7%的变异。见表3。

表3 LDH患者疼痛调适的多元线性回归分析 n=95

2.5 LDH患者成人依恋在情绪状态和疼痛调适间的中介效应分析 根据统计结果构建疼痛调适的中介效应模型。模型拟合结果显示,χ2/dF=2.017,CFI=0.974,RMSEA=0.014,TLI=0.954,NFI=0.950,GFI=0.924,模型拟合优。采用Bootstrap法验证中介效应的显著性,随机抽样2 000次,95% CI均不包括0,说明情绪状态的部分中介效应模型成立。结果显示:(1)依恋焦虑对疼痛调适的总效应值为0.37,直接效应值为0.30,间接效应值为0.07,间接效应占总效应的18.9%;(2)依恋回避对疼痛调适的总效应值为0.59,直接效应值为0.51,间接效应值为0.08,间接效应占总效应的13.6%。见表4,图1。

图1 情绪状态在LDH患者成人依恋和疼痛调适间的中介模型图

表4 LDH患者情绪状态在成人依恋和疼痛调适间的中介模型效应值

3 讨论

3.1 LDH患者疼痛调适现状及影响因素 本研究结果显示,LDH患者疼痛调适总分为(76.17±21.40)分,与孙建民等[13]报道结论相近,提示LDH患者疼痛调适能力偏弱。可能原因是LDH是一种慢性疼痛性疾病,无论选择手术还是保守治疗,复发率都较高,导致患者容易出现消极情绪,无法有效应对疼痛,进而引发恐惧和回避行为[14]。因此,临床护理需要重视LDH患者的疼痛调适,明确其危险因素,及时采取有效地干预措施,以改善患者疼痛调适结局。本研究同时发现,家庭人均月收入、病程是LDH患者疼痛调适的主要影响因素。这是因为:(1)收入较低的患者承受的经济压力较大,而且疼痛症状又会影响患者工作能力,使其存在较大心理负担[15]。研究证实,疼痛调适受情绪、信念和认知的影响,心理负担越重,对疼痛的调适越差[16]。(2)LDH病程越长,患者经历疼痛反复发作的次数越多,容易引发恐惧、睡眠障碍、焦虑等问题,增加了患者对疼痛的感知和降低了疼痛调适能力[17]。此外,随着病情迁延,LDH伴随的疼痛程度逐渐加重,也会导致患者疼痛调适能力变差。因此,医护人员应重视疼痛调适“弱势”群体,积极帮助患者寻求医保政策支持,减轻经济压力对疼痛调适的不利影响;同时,应加强疼痛调适的早期干预,尽可能在患者病情早期通过心理疏导建立起疼痛耐受信念。

3.2 LDH患者成人依恋、情绪状态和疼痛调适的相关性 本研究结果显示,依恋焦虑和依恋回避与情绪状态呈负相关,与疼痛调适呈正相关,可能与以下原因有关:(1)依恋焦虑反映了个体自我价值的内化,倾向于形成专注型和恐惧型依恋,容易形成消极自我感知和压力,应对疼痛引起的威胁信心不足,从而影响疼痛调适[18]。Sandal等[19]在研究中指出,依恋焦虑型的患者内心渴望被重视,但是由于缺乏信心,常夸大疼痛事件对自己的影响,反而影响疼痛的自我调节。(2)依恋回避主要反映个体获取支持和情绪掌握能力,依恋回避程度越高,患者容易出现社交和沟通缺陷,使其陷入消极情绪中,从而影响疼痛调适[20]。张政等[21]认为,患者应对疼痛时持消极态度或负性情绪,会增强对疼痛感知,甚至提升至灾难化水平;而正性情绪可减轻恐惧,增强疼痛耐受力,有利于建立良好的疼痛调适。因此,护理人员应密切关注LDH患者情绪状态,通过心理疏导、亲友支持等,增强情绪管理能力,使其更加有效地应对疼痛。

3.3 LDH患者情绪状态在成人依恋和疼痛调适间起部分中介效应 本研究结果显示,依恋焦虑和依恋回避除了直接预测疼痛调适,还可通过情绪状态的中介效应间接作用于LDH患者疼痛调适。这一结果可以用接受应对模型进行解释[22]:依恋焦虑和依恋回避等不安全依恋者对自己的评价偏于消极,常表现出冷漠和恐惧,导致其出现不良情绪状态,从而降低疼痛调适能力。在该模型中,负性情绪是不安全依恋的重要因子,当患者无法保持良好的情绪状态时,更容易形成不安全依恋型,从而影响自我疼痛调适。研究表明,慢性病患者持续且频繁的疼痛,可激活依恋系统,产生恐惧和焦虑情绪,从而形成疼痛消极认知和疼痛加重的恶性循环[23]。王影等[24]也证实,慢性疼痛患者应首先促进正性情绪和减弱负性情绪,通过良好情绪形成正确认知,促进患者而接受疼痛并愿意在疼痛背景下进行生活,可使疼痛结局更加理想,而这种评价也会缓解负性情绪对疼痛调适的不良影响。说明护理人员应增强对LDH患者情绪状态的重视程度,通过调整情绪来控制成人依恋对疼痛调适的影响,最大程度发挥患者自身疼痛调适,促进患者积极主动面对疾病的治疗和康复。

综上所述,LDH患者疼痛调适能力偏弱,情绪状态在成人依恋和疼痛调适间起中介效应。护理人员应以情绪状态作为切入点,通过情绪管理减少成人依恋对疼痛调适的不利影响。但是本研究样本量偏少,且只进行一次横断面研究,尚无法确定疼痛调适随时间的动态变化过程。未来,将继续开展大样本的纵向研究,以确定疼痛调适的最佳干预时间。