唑来膦酸联合髋关节置换术治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果

郭 昆 杨晓峰 杨小伟 郑 欣 李洪伟

（1 徐州市肿瘤医院骨科，江苏 徐州 221000；2 徐州医科大学附属医院）

骨质疏松症是引起老年人腰痛、 驼背甚至骨折等疾病的重要原因，严重影响老年人的生活质量，骨质疏松症的发病机制是由于骨代谢中的骨吸收与骨生成之间出现了缺陷，引起体内钙磷代谢失衡，骨密度减少，引发老年性骨质疏松症[1]。 随着社会人口老龄化加剧，骨质疏松症的患病率越来越高，报道显示，71～80 岁老年男性骨质疏松症发病率为55%，女性为90%，＞80 岁老年男性发病率为65%， 女性为99%[2-3]。由于骨脆性增加， 加之老年群体自身往往合并其他疾病，一旦发生股骨粗隆间骨折，治疗难度较大。 早期手术可以缩短患者卧床时间，避免发生并发症，降低患者死亡率，是该类疾病的首选治疗方法[4-5]。 近年来，随着手术技术的不断提高和内置物的不断更新，人工关节置换术作为治疗股骨粗隆间骨折的有效方法得到广泛应用。 早期进行人工关节置换术可以显著改善患者的生活质量， 但也伴随着术后假体周围骨丢失、假体下沉、假体周围骨折等问题，从而影响手术效果[6]。 因此，在采取手术治疗本病的同时，不能忽视治疗原发性骨质疏松症的重要性， 还应加强针对骨质流失的联合治疗， 减少假体松动及再发骨质疏松性骨折的风险。 许多老年粗隆间骨折患者易发生复发性骨折甚至多发脆性骨折。 因此，在选择抗骨质疏松药物时，需考虑患者依从性和接受度。 目前常用的一线抗骨质疏松药物为维生素制剂、 钙剂及双膦酸盐制剂[7]。 根据2022 年版的原发性骨质疏松症诊疗指南， 双膦酸盐被定义为治疗骨质疏松的一线药物， 该指南还建议使用维生素D 制剂和钙制剂[1]。唑来膦酸是双膦酸盐的代表药物， 具有抑制破骨细胞活性、提高骨密度的作用，对改善骨质疏松症有显著效果[8]。本研究选取徐州市肿瘤医院骨科收治的81例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者为对象，旨在探讨应用唑来膦酸联合髋关节置换治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果。 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年3 月徐州市肿瘤医院骨科收治的81 例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者为研究对象。 纳入标准：（1）年龄>75 岁，不宜长期卧床；（2）临床诊断为股骨粗隆间骨折，Evans分型Ⅲ～Ⅴ型；（3）骨密度T 值＜-2.5；（4）未进行过抗骨质疏松治疗；（5）无沟通障碍。 排除标准：（1）慢性心脏和肺部疾病；（2）神经性或精神性功能障碍，或不能配合完成疼痛评估， 无法在后续随访中进行相应检测，无法配合康复训练；（3）患有慢性甲状旁腺疾病；（4）存在恶性肿瘤病史；（5）长期使用糖皮质激素类药物；（6）血清肌酐清除率不在标准范围内；（7）血钙过低不适合使用唑来膦酸；（8）合并多发伤、复合伤。 采用随机数字表法将患者分为治疗组（n=40）和对照组（n=41）。 对照组男18 例，女23 例；年龄75～87岁，平均年龄（78.67±2.83）岁；体质指数19.3～28.5 kg/m2，平均体质指数（23.25±1.99）kg/m2；股骨粗隆间骨折分型为Ⅲ型14 例，Ⅳ型7 例，Ⅴ型20 例。 治疗组男19例，女21 例；年龄75～89 岁，平均年龄（78.32±2.12）岁；体质指数18.6～29.2 kg/m2，平均体质指数（23.45±2.36）kg/m2；股骨粗隆间骨折分型为Ⅲ型12例，Ⅳ型骨折7 例，Ⅴ型骨折21 例。 2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究已通过院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

（1）术前处理：首先对所有入院的患者进行患肢皮肤牵引，以稳定骨折部位，减轻患者疼痛，完善X线、三维CT 等常规影像学检查，评估骨折类型。 同时，还需进行血常规、血沉、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原、生化电解质等实验室检查，为了评估患者身体条件及潜在手术风险， 还会进行双下肢及颈部动静脉超声、心电图及超声心动图检查。 患者均接受骨密度检查，用以明确骨质疏松程度。 （2）手术方法：所有手术均由同一组骨科医师完成。 患者全身麻醉成功后，取髋关节后外侧切口，保留中臀肌在大隆顶部的附着点，暴露转子间骨折端，常规小粗隆上1 cm 处截骨，取头器取出股骨头，并测量股骨头大小，钢丝的捆扎固定大小粗隆骨折块，然后用保持前倾角10～l5°予以扩髓。 根据试模大小，再选用合适长度及大小的翻修加长型股骨假体，插入髓腔，检查大转子的顶端与人工股骨头假体旋转中心是否处于同一水平线，根据不同大小股骨模试头安装后的关节松紧度，选择合适的人工股骨头假体（见图1）。复位后检查关节松紧度、屈伸及内收内旋运动情况及双下肢长度。冲洗术区，放置负压硅胶引流管，缝合关节囊和外旋肌群，关闭手术切口。 术后48 小时引流量＜60 mL 拔除引流管。 术后常规预防性应用抗生素、依诺肝素钙或利伐沙班片预防下肢深静脉血栓形成。 术后第1天指导患者对患肢进行屈伸功能锻炼， 术后4～7 天根据患者的恢复情况， 指导患者在助行器的保护下负重行走。（3）用药方法：2 组患者术前即开始使用药物治疗。 ①对照组口服钙尔奇D（每片含钙元素300 mg，维生素D360 IU），2 片/次，1次/d；阿法骨化醇0.5 μg/片，2片/次，1 次/d。②治疗组在对照组基础上于术后1 周内按使用说明静脉滴注唑来膦酸。 在手术治疗的第1 周内，如果治疗组患者未出现头痛、发热等不适症状，可考虑静脉滴注唑来膦酸注射液（正大天晴公司，国药准字H20113138），1 次/年。 在使用唑来膦酸前，需检查患者肾功能，确保肌酐清除率＞90 mmol/L。 注射前后应用500 mL 0.9%氯化钠溶液进行充分水化。对照组则使用100 mL 0.9%氯化钠溶液。 ③2 组患者均长期服用钙尔奇D 及阿法骨化醇。 治疗组在使用1 个月后进行肝肾功能和电解质的复查。 （4）其他措施：建议2 组患者坚持均衡的高钙饮食，进行早期、合理、规律的康复训练，适量运动，并多晒太阳。

图1 髋关节冠状面扫描及三维重建图像及正位片

1.3 评价指标

（1）骨密度：术前、术后1、6、12 个月，应用双能X射线吸收测定仪（美国通用公司）对2 组患者进行骨密度检测，且均使用同一台骨密度测量仪测量，每次测量两次取均值。 （2）疼痛程度：术后1、6 及12 个月，采用视觉模拟评分法（VAS）对2 组患者的疼痛程度进行评估。 评分范围为0~10 分，其中0 分表示无疼痛感觉，10 分表示剧烈疼痛，分数越高表示患者疼痛程度越严重。 （3）髋关节功能。 采用Harris 评分来评估2 组患者患侧髋关节功能的恢复情况。 该评分量表能够评估患者在疼痛、活动功能、关节活动度和畸形方面的表现，总分为100 分，得分越高表示患者髋关节功能越好。 （4）不良反应及再次骨折发生率：术后对2 组患者进行12 个月随访，统计2 组患者不良反应及再发脆性及假体周围骨折的发生率。

1.4 统计学分析

使用SPSS 26.0 统计学软件进行数据处理。 符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者骨密度比较

术前、术后1 个月，2 组患者骨密度比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6、12 个月，治疗组患者骨密度均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 2 组不稳定型股骨粗隆间骨折患者骨密度比较（，g/cm2）

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2.2 2 组患者VAS 评分比较

术后1 个月，2 组患者VAS 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6、12 个月，治疗组患者VAS 评分低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 2 组不稳定型股骨粗隆间骨折患者VAS 评分比较（，分）

表2 2 组不稳定型股骨粗隆间骨折患者VAS 评分比较（，分）

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2.3 2 组患者Harris 评分比较

术后1 个月，2 组患者Harris 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6、12 个月，治疗组患者Harris 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组不稳定型股骨粗隆间骨折患者Harris 评分比较（，分）

表3 2 组不稳定型股骨粗隆间骨折患者Harris 评分比较（，分）

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2.4 2 组患者不良反应及再次骨折发生率比较

术后12 个月内，2 组老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者均未发生不良反应。 术后12 个月内，治疗组发生1例腰椎骨折，再次骨折发生率为2.50%；对照组发生8 例骨折 （1 例肱骨近端骨折，3 例胸腰椎骨折，2 例侧股骨粗隆间骨折，2 例假体周围骨折），再次骨折发生率为19.51%， 治疗组再次骨折发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.933，P=0.015）。

3 讨论

在老年群体中， 低能量损伤导致的骨折是老年人最常见的骨折类型。 股骨粗隆间的骨结构具有特殊性，不仅承受人体的所有压力，还承受运动过程中的剪切力。 在老年群体中，股骨近端骨小梁的骨板会逐渐变薄和退化，导致骨纤维结构严重受损，骨小梁之间的连接被破坏， 从而降低了股骨近端骨质的承重能力， 致使患者在受到低能量性质的直接外力或扭转力时易发生粗隆间骨折。 手术治疗是老年髋部骨折的首选治疗方法，而近年来，骨科医师倾向于选择髋关节置换术治疗老年髋部粗隆间骨折。 然而，这往往忽略了老年患者本身髋部骨质丢失及卧床后进一步加重的问题，影响了髋关节术后效果，甚至可能导致假体松动和手术失败。 因此，术后抗骨质疏松的治疗日益受到关注。 由于多方面因素的影响，包括社会、医疗、经济因素和患者依从度等，治疗骨折术后的骨质疏松症变得复杂。 目前存在多种药物可用于预防和治疗骨质疏松症，例如阿仑膦酸盐、鲑降钙素和雌激素。 然而，这些药物需要的作用时间均较长，而且伴随不良反应及禁忌证， 增大了患者自觉治疗骨质疏松症的难度。

碳酸钙维生素D3为营养补充性制剂， 能调节人体的钙磷代谢，增加钙的吸收，为骨骼的生成提供必要的物质，有助于骨折的愈合。 阿法骨化醇是一种骨化三醇，其能够提高小肠和肾小管中钙的重吸收；同时，其还能够抑制甲状旁腺的增生，减少甲状旁腺激素的合成和释放，从而降低骨吸收的程度；此外，其还有助于增加胶原蛋白和骨基质蛋白的合成， 从而加快骨折的愈合速度， 同时还可以对肌肉中的钙代谢进行调控，使肌肉细胞的分化得到加强，从而提高神经肌肉的协调性，从而减少跌倒的危险，降低再发骨折的概率。 双膦酸盐与骨中的羟基磷灰石具有高度亲和力， 与骨形成和骨吸收活跃的部位特异性结合。 其会沉积在骨表面，并被破骨细胞吸收，通过抑制焦磷酸法尼基合成酶的活性， 从而抑制这些细胞的活性。 这种作用减少了破骨细胞介导的骨破坏和骨吸收，有助于预防骨病变的发生。 同时，研究表明，唑来膦酸还能够对成骨细胞的活性进行抑制， 阻止成骨细胞的合成，而向骨细胞转化，而骨细胞可以通过促进新基质的产生，使成骨与破骨达到动态平衡，可明显促进骨代谢，加快骨质修复[9]。 目前对于双膦酸盐类药物研究十分广泛， 唑来膦酸作为第三代含二氮的双膦酸盐类药物，具有十分广阔的应用范围。

本研究结果显示，术后6、12 个月，治疗组患者骨密度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明唑来膦酸可有效对抗老年群体髋关节置换术后的骨丢失情况，提高髋关节置换的成功率。 且采用唑来膦酸、碳酸钙、维生素D3及阿法骨化醇的联合应用，形成了互补优势，为患者提供全面的钙源支持。 这种组合能够调节钙磷代谢，抑制骨吸收，增加骨密度，降低骨丢失，有效地促进骨折愈合。 这一综合治疗方案在临床上具有极高的应用价值。

本研究结果显示， 术后6、12 个月， 治疗组患者VAS 评分低于对照组，Harris 评分高于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示早期应用唑来膦酸可显著改善关节置换术后患肢功能， 缓解患者疼痛，提高患者生活质量。 因为唑来膦酸作为第三代双膦酸类药物，可控制炎症因子的释放，抑制与其受体的结合，减轻患者的疼痛程度，使患者的生活质量明显提高[10-11]。 且注射过程中注意充分水化，能充分发挥药效，降低用药后出现的发热，肌肉酸痛等流感样症状发生率，治疗组中3 例患者出现发热反应，予以布洛芬缓释胶囊对症处理后均缓解。

对于老年群体， 由于自身骨形成和骨痂成熟的过程相对较慢，增加了延迟愈合甚至不愈合的风险。此外，骨质会因患者卧床休息制动而加速流失，导致骨质疏松进一步加重，致残率和病死率升高。 本研究结果显示，术后12 个月内，2 组老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者均未发生不良反应。 术后12 个月内，治疗组再次骨折发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示唑来膦酸联合髋关节置换术安全性较好，且具有降低再发骨折风险的作用。 分析原因，一方面，积极应用唑来膦酸，可以增加骨量，提高患者骨密度，降低再发脆性骨折的风险[12]。另一方面，通过唑来膦酸联合髋关节置换术， 较好地改善了患者的临床症状，减轻了疼痛对患者带来的不便，提高患者的自理能力，从而降低骨折风险。 另外，需要强调的是，在注射唑来膦酸后，患者还需规律服用维生素D 及钙剂，避免骨质改善不佳的风险[13]。 在临床实践中，需要向患者广泛传递相关知识，帮助患者减少再次发生骨折的风险。

综上所述， 早期应用唑来膦酸联合髋关节置换手术可以提高老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的骨密度，改善患者临床症状，降低骨质疏松性骨折复发风险。