椎间植骨融合内固定术在退行性脊柱侧弯患者治疗中的效果探究

2024-05-16褚宏章

中国伤残医学 2024年5期

褚宏章

（枣庄矿业集团枣庄医院脊柱外科，山东枣庄 277100）

随着人口老龄化进程的加快，退行性脊柱侧弯的发病率正呈现不断上升的趋势，其已经成为临床公认的影响老年人身体健康的重要疾病之一。退行性脊柱侧弯是指骨骼发育成熟的患者因脊柱发生退行性病变所引起的进行性畸形，除畸形外还表现为反复发作的腰背疼痛，且腰痛症状多为晨轻暮重，随着白天的活动，患者腰痛症状愈发明显，需要通过弯腰、躯干前倾的方式减轻疼痛[1]。临床症状较轻，且冠状面Cobb 角较小的患者可服用止痛药物或卧床休息缓解，但对于腰痛症状较严重的患者需尽早进行手术治疗，避免脊柱过度弯曲对心肺等脏器造成损害。随着临床治疗退行性脊柱侧弯的经验增多，医学家认为手术减压、维持脊柱稳定性均是手术治疗的关键。传统椎管减压术能准确减压狭窄节段，改善患者脊柱侧弯，但该术式容易损伤脊髓，对其康复和预后造成不良影响，且部分患者治疗后仍然存在脊柱侧方位移，甚至滑脱现象，远期效果欠佳[2]。近年来，随着我国医疗水平的不断提高，椎间植骨融合内固定术凭借其稳定性良好、不易移位等优点，逐渐被应用到退行性脊柱侧弯的临床治疗中，且大多取得了较为理想的治疗效果。有研究指出，椎间植骨融合内固定术是将减压与固定融合结合的手术方式，其能明显改善患者术后脊柱畸形，重建脊柱稳定性[3]。基于此，本研究回顾性分析于该院就诊的64 例退行性脊柱侧弯患者资料，探究其手术疗效，旨在为临床治疗该疾病提供参考依据。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月—2020 年2 月于该院就诊的64 例退行性脊柱侧弯患者资料，（1）纳入标准：影像学检查显示侧凸区节段性畸形不均匀及椎间隙高度不规则；经X 线测量Cobb 角＞10°且＜40°；伴腰背部疼痛及下肢酸痛、麻木症状；具备传统椎管减压术和椎间植骨融合内固定术的手术指征。（2）排除标准：近半年内有胸、腰椎手术史；存在重要器官功能障碍；合并免疫系统疾病；合并凝血功能障碍；近3 个月内服用过抗生素；合并认知功能障碍或其他精神疾病者。依据不同的手术方式将其分为对照组（n=32）、观察组（n=32）。对照组男17 例，女15 例；年龄52～74 岁，平均年龄（61.12±4.62）岁；病程1～9年，平均病程（4.26±1.50）年。观察组男16 例，女16例；年龄53～76 岁，平均年龄（62.06±4.50）岁；病程1～10 年，平均病程（4.50±1.58）年。 2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过院医学伦理委员协会审批通过。

1.2 方法

对照组采用传统椎管减压术治疗。指导患者取俯卧位，保持腹部悬空，采用全身麻醉，待麻醉生效后，于患者背部做1 个4～5 cm 的切口，依次切开皮肤、皮下组织、腰背部筋膜组织、棘上韧带，完全暴露患者关节突、棘突、椎板，松解受压神经根，对患者侧凸狭窄较为严重的节段，进行单侧的半椎板切除治疗，在保证减压效果的同时尽可能保留侧方关节，深面切除患者椎板骨质、椎板间黄韧带，探查神经根和硬脊膜有无神经根压迫，待无明显的血液渗出后，留置负压引流球，常规缝合，术毕。

观察组采用椎间植骨融合内固定术治疗。指导患者取俯卧位，保持腹部悬空，在其胸腹部下方放置软枕，采用全身麻醉，待麻醉起效后，利用C 型臂X线机精确定位椎管狭窄节段，在需要减压部位的上下节段标记椎弓根螺钉置入点，在X 线辅助下准确将椎弓根螺钉置入，切除椎板、棘突软组织（保留备用）；将软骨终板及椎间盘髓核尽可能刮除干净，完全松解受压神经根；将已按照脊柱生理弧度进行预弯的连接杆安装至钉槽内，使用加压装置对凸侧进行加压矫正，若矫正效果并未达到预期效果，可使用连接杆预弯的弧度旋棒矫正，随后将备用椎板、棘突软组织植入患侧椎间盘摘除后的椎间隙中，全面探查是否彻底松解神经根，合理置入引流管，常规缝合，术毕。

2 组手术结束后均予以抗感染、抗骨质疏松药物治疗，并在治疗5～7 天后，指导患者带着腰围下床活动，根据其实际的恢复情况指导其进行适当的腰背肌功能训练。

1.3 评价指标

（1）治疗总有效率。疗效判断标准为：若脊柱侧弯的改善幅度＞70%，且腰背疼痛情况完全消失，则为显效；若脊柱侧弯的改善幅度为50%～70%，腰背疼痛程度明显改善，则为有效；若脊柱侧弯的改善幅度＜50%，腰背疼痛程度未改善，则为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

（2）Cobb 角与日本骨科协会（JOA）评分。 2 组在治疗前、治疗2 个月后均拍摄X 线，医务人员通过正位片测量Cobb 角；采用JOA 评分评估2 组脊柱功能障碍程度，该量表由主观症状、临床体征等4 个领域组成，分数为0～29 分，分数越低表示患者功能障碍越明显[4]。

（3）炎性因子水平。分别抽取2 组治疗前、治疗7 天后的5 mL 空腹静脉血，在3 000 r/分钟的条件下离心10 分钟，获得血清样本后，采用酶联免疫吸附法作为检测方法，用于检测白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNFα）水平。

（4）疼痛程度。分别于治疗前、治疗后6、24、72小时采用视觉模拟评分法（VAS）评估2 组疼痛程度，使用已平均分为10 个刻度的游动标尺，两端分别为0 分、10 分，0 分表示无疼痛，10 分表示疼痛剧烈难以忍受，由患者根据自我主观感受在标尺上做标记。

（5）并发症。观察2 组开始治疗到出院前的并发症发生情况，包括切口感染、肺部感染、脑脊液渗漏、泌尿系统感染、肠系膜上动脉综合征。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料用（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗总有效率对比

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者治疗总有效率对比（n，%）

2.2 2 组Cobb 角与JOA 评分对比

治疗前，2 组的Cobb 角和JOA 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 个月后，2 组Cobb 角均小于治疗前，JOA 分数均高于治疗前，且观察组Cobb 角小于对照组，JOA 分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者Cobb 角与JOA 评分对比（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

2.3 2 组炎性因子水平对比

治疗前，2 组IL-6、IL-1β 和TNF-α 比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d 后，2 组IL-6、IL-1β 和TNF-α 均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者炎性因子水平对比（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

2.4 2 组不同时间的VAS 评分对比

治疗前，2 组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6、24、72 h，2 组VAS 评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者不同时间的VAS 评分对比（，分）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

2.5 2 组并发症总发生率对比

观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

退行性脊柱侧弯是由人体椎间盘退变，韧带松弛致使部分节段椎管形态发生改变而出现的脊椎畸形，当患者腰部肌肉软组织在凸侧受到牵拉，凹侧出现痉挛，可诱发慢性炎症，非对称性椎间隙的塌陷会导致塌陷严重侧受力加大，容易产生骨小梁微骨折，加重侧凸畸形[5]。退行性脊柱侧弯的多发群体为中老年人，据临床统计，约80%的患者每年Cobb 角可进展2°~6°，而脊柱侧弯角度过大会导致脊髓、心肺功能受损，甚至出现瘫痪、猝死，应及时予以有效的外科手术治疗，减压神经根，改善患者侧弯症状。

传统椎管减压术是历年来治疗退行性脊柱侧弯的常用术式，在充分暴露患者关节突及椎板后，评估患者侧凸狭窄部位，对椎管狭窄节段予以减压，舒缓脊柱受压力，近期效果良好，但由于术中缺乏脊柱固定手段，加之老年患者的腰背肌锻炼较为缺乏，日常中容易出现脊椎侧方滑移、旋转，不利于疾病康复。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），说明椎间植骨融合内固定术在提高退行性脊柱侧弯患者的治疗效果上有显著作用。在张震乾等[5]的研究中，采用椎间植骨融合内固定术治疗的总有效率高于椎管减压术，该研究认为，椎间植骨融合内固定术在退行性脊柱侧弯患者治疗中的效果确切。本研究结论与上述学者的研究结论一致。分析原因为，椎间植骨融合内固定术可以在缓解患者脊柱压力的同时，把被清除的骨性组织转移到减压椎间隙处，以免出现骨质密度差异降低手术效果的情况。不仅如此，椎间植骨融合内固定术还可以有效纠正患者椎间盘的椎体、高度和关节畸形，为其韧带提供良好的保护作用，从而改善其关节退变情况。在椎间植骨融合内固定术后给予抗骨质疏松药物进行辅助治疗，既可以有效降低破骨细胞的活性，加快破骨细胞的凋亡，又可以在一定程度上抑制骨吸收，减少骨转换，促使成骨前体细胞转变为成骨细胞，增加成骨细胞的数量，从而提高患侧的骨密度，将骨吸收和骨形成维持在平衡状态，增强整体的治疗效果。本研究结果还显示，观察组的Cobb 角小于对照组，JOA 评分高于对照组（P＜0.05），这表示椎间植骨融合内固定术能明显纠正退行性脊柱侧弯，促进脊柱功能恢复。在董锡亮等[6]的研究中，采用椎间植骨融合内固定术治疗的Cobb 角低于常规手术治疗，且JOA 评分高于常规手术治疗，该研究认为，椎间植骨融合内固定术在改善退行性脊柱侧弯患者的脊柱侧弯程度、缩短其腰椎功能的恢复进程上均有积极作用。本研究结论与上述学者的研究结论相似。分析原因为，椎间植骨融合内固定术先对椎管进行充分减压，在缓解神经根受压症状后，再将已咬除的椎板及棘突软组织植入椎间隙中，再安装符合脊柱生理弧度的连接杆，既可减轻脊柱受压力，纠正Cobb 角，又可重建脊柱稳定性，恢复患者脊柱平衡与正常曲度，保证长期疗效[7]。同时，利用原有组织植入椎间隙，其与组织有高度相容性，能有效维持脊柱稳定性，进一步促进脊柱功能恢复[8]。

对于退行性脊柱侧弯患者而言，不管是采用传统椎管减压术治疗，还是采用椎间植骨融合内固定术治疗，二者在本质上都属于侵入性操作，会对其各项身体机能造成不同程度的损伤，使其在术后出现一定的炎症反应。因此，如何减轻退行性脊柱侧弯患者术后的炎症反应，是评估其治疗效果的重要指标之一。 IL-6 是临床较为常见的炎性因子，其水平高低与机体的损伤程度和炎症反应成正比。IL-1β 是典型的多功能因子，不仅与机体的疼痛、炎症和免疫密切相关，还参与了机体组织的重塑、保护和修复。 TNF-α是医学上常见的炎性细胞因子之一，主要由活化的单核巨噬细胞组成，可以推动人体巨噬细胞的繁殖，诱导急性期蛋白的合成，其水平高低与人体的炎症反应成正比。本研究结果显示，观察组IL-6、IL-1β和TNF-α 水平均低于对照组（P＜0.05），说明椎间植骨融合内固定术在减轻退行性脊柱侧弯患者的炎症反应上有显著作用。在吴健峰[9]的研究中，采用椎间植骨融合内固定术治疗的IL-6、IL-1β 和TNF-α 水平均低于椎管减压术治疗，该研究认为，椎间植骨融合内固定术可以有效减轻退行性脊柱侧弯患者机体的炎症反应。本研究结论与上述学者的研究结论一致。分析原因为，椎间植骨融合内固定术可以在C 型臂X 线机的辅助下，精准地掌握患者的病变范围和病变程度，既能帮助临床医师彻底地松解神经根压力，又能扩大手术视野，避免对其内部神经组织造成不必要的损伤，抑制炎性细胞的合成。椎间植骨融合内固定术还可以有效纠正脊柱功能的力线分布，恢复患者脊柱的抵抗载荷，减轻其术后的肌肉劳损情况，从而改善其炎症反应。此外，本研究结果还显示，观察组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），说明椎间植骨融合内固定术在降低退行性脊柱侧弯患者的并发症总发生率上有显著作用。在高文飞[10]的研究中，实施椎间植骨融合内固定术治疗的并发症发生率低于椎管减压术治疗，该研究认为，椎间植骨融合内固定术可以有效减少退行性脊柱侧弯患者并发症的发生。本研究结论与上述学者的研究结论一致。分析原因为，椎间植骨融合内固定术具有操作便捷、创伤小的优点，可以在保证手术治疗效果的同时，避免损伤患者的脊髓，良好减压其软骨终板、黄韧带、椎管、神经管等，充分保留其脊柱的关键性附件，从而减少泌尿系统感染、肠系膜上动脉综合征等并发症的发生。椎间植骨融合内固定术使用的螺钉和人体组织之间具有较高的相容性，不仅能保障术后脊柱的稳定性，缩短其术后的康复进程，还能降低并发症的发生风险，提高整体的治疗安全性。

退行性脊柱侧弯患者产生腰痛症状的原因为：椎间盘及关节突退变后，椎体倾斜，患者关节内压力增加，导致关节内部的椎管狭窄，造成神经受压或神经受牵拉、移位，诱发腰背疼。本研究结果显示，观察组治疗后不同时间的VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），这表明椎间植骨融合内固定术可减轻退行性脊柱侧弯患者术后疼痛，其原因分析如下，传统椎管减压术虽可改善椎管、神经根受压症状，但对于脊柱侧弯的矫正效果仍未达到预期效果，患者术后节段失稳，则可引起下肢疼痛症状，且该术式极易损伤脊髓组织，会加重患者术后疼痛感。而椎间植骨融合内固定术借助X 线辅助下精准判断椎管狭窄节段，明确神经根压迫原因，有助于明确手术减压范围，针对性予以减压处理，能减少对患者内部神经根的损伤，避免意外损伤脊髓[11-12]。该术式利用内部组织矫正脊柱侧弯，可有效保护内部神经组织，加之术后脊柱的稳定状态，可减轻凸侧肌肉疲劳及神经根牵拉所致的疼痛[13]。除此之外，在实际的椎间植骨融合内固定术治疗过程中，仍需注意以下两点：（1）在手术过程中需在患者机体内放置椎弓根螺钉，随后摘除其椎间盘，并对其侧弯情况进行矫正，通过这种做法，可以有效减轻椎间盘对患者脊柱造成的前拉力，降低畸形的纠正难度；（2）手术过程中以压缩凸侧进行侧弯矫正，能有效减轻脊髓和周围神经根的损伤情况，若患者的矫正效果并不理想，可根据其实际情况进行矫正。

综上所述，退行性脊柱侧弯患者接受椎间植骨融合内固定术治疗的效果较显著，既可以明显改善脊柱侧弯症状，促进脊柱功能恢复，又可以显著减轻患者术后的炎症反应和疼痛程度，降低并发症的发生风险。