改良单开门椎板成形术应用于多节段脊髓型颈椎病治疗的临床效果

2024-05-16董征

中国伤残医学 2024年5期

董征

（锦州市中心医院骨科，辽宁锦州 121000）

颈椎病是指颈椎间盘及其附属结构退行性病变，继发椎间关节压迫脊髓、神经、血管后表现出相应的症状和体征，是骨科常见的临床疾病之一[1]。影像学上多个节段表现出椎管前后方病变压迫脊髓和神经的现象，各节段之间可相互相连，也可不连续，均需及时治疗，否则可造成残疾。传统颈椎后路单开门椎板成形术常被用于治疗该疾病，该手术术式操作相对简单，但治疗效果不甚理想。近年来，该治疗方式在原有的基础上得以改良，在保留原有术式优点的基础上，预后更佳。为探究改良单开门椎板成形术治疗多节段脊髓型颈椎病患者的临床效果，本研究回顾性选取锦州市中心医院收治的多节段脊髓型颈椎病患者资料进行研究。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究以该院2018 年6 月—2020 年6 月收治的80 例多节段脊髓型颈椎病患者为研究对象，回顾分析其临床治疗资料。（1）纳入标准：满足《应用骨科解剖学（精）》[2]中关于颈椎病的诊断标准，并经X 线检查、CT 检查及磁共振检查确诊为多节段脊髓型颈椎病；发生病变的节段≥3 节段；临床治疗及随访资料完整。（2）排除标准：合并颅脑、胸椎疾病；存在颈椎创伤史，且未痊愈；伴有颈椎肿瘤。根据治疗方式的不同将其分为对照组（n=37）和观察组（n=43）。对照组男17 例，女20 例；年龄34~65 岁，平均年龄（48.27±8.69）岁；病变节数3~5 节，平均（3.82±0.78）节。观察组男20 例，女23 例；年龄35~64 岁，平均年龄（49.16±9.24）岁；病变节数为3~5 节，平均病变节数（3.91±0.69）节。 2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。研究经院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

在所有患者进入手术室后密切观察患者的心电图及各项生命体征，取俯卧位，头部微屈，使用头部支架固定，对所有患者实施全麻。

对照组采用传统颈椎后路单开门椎板成形术。取后路正中切口，纵向切开患者的棘上、棘间韧带，将椎旁肌、棘上韧带从骨膜下剥离至椎体侧块中部，显露C2~C7双侧椎板，并延伸至关节突外缘。用球磨钻或枪钳在开门侧块联合处制作纵型骨槽，依次去除外层皮质骨、部分松质骨和内层皮质骨。骨面上的出血可使用骨蜡或吸收性明胶海绵止血，然后使用枪钳除去残余内板骨质完成开门，保证骨槽形成。选用合适的球形磨钻在另一侧开槽，门轴开成其楔形骨槽，夹角以45°~50°为宜，保留1 mm 厚度的松质骨和内层皮质骨。依次打开各个椎板，将椎板骨橇钳一侧的齿突置于完全切开的椎板下面，将另一侧固定在对侧椎板的凹槽处，切断开门区上下两端的黄韧带，分离囊壁组织和硬膜下静脉。利用试模确定每个阶段的开门宽度，以此确定所需钛板的规格。用微型持板器夹取双弯钛板放置在侧块与椎板的合适位置。注意除了预弯板，选择直型板时还可以使用弯扳钳折弯。钻头钻孔后，用改锥植入侧块端螺钉，螺钉入钉点应在侧块中间。如选用自钻螺钉，应先用合适的限深钻头在设定的位置钻孔，自钻螺钉则不需要钻孔。使用同样的方法在椎板侧打孔，并用螺钉固定。重复上述步骤，依次固定其他节段钛板。若需进行植骨固定，则在椎板扩大成型后，使用试模选择合适的植骨块，使用螺钉把植骨块固定在钛板长孔中。把钛板-植骨块复合体植入切开的椎板和侧块之间。放置好钛板后，按前面所述进行钻孔和植入螺钉完成内固定。固定过程中注意保持C3~C7各椎板间黄韧带和棘间韧带的完整。冲洗伤口，安置引流管，逐层缝合伤口，术毕。术后保持卧床休息，1~2 周后方可根据患者病情坐起或下床活动，术后3 个月内采用颈围保护，3 个月后经检查无异后方可去除颈围。

观察组采用改良单开门椎板成形术，采用与对照组一致的方式完成开门后，并分离硬膜下静脉及囊壁组织。在钢板的选择方面，根据不同椎体节段侧块形态选择不同类型微型钢板，以椎体侧块横径大小为依据，针对较小的横径，如C3~C5，将钢板纵向排列后，选用侧块端螺钉固定钢板；针对较大的横径，如C6、C7，将钢板横向排列后，选用侧块端螺钉固定钢板。在微型钢板的放置方面，尽量在侧块中上方安置微型钢板侧块端，注意避免接触遮挡小关节囊，包括侧块端下缘、上缘的关节囊。若侧块螺钉植钉点位于侧块下1/3 处，选用5 mm 长度的侧块将螺钉固定后倾斜向头端植入；若侧块螺钉植钉点位于C6、C7椎体侧块内上限内，或位于C3~C5椎体侧块上1/2 处，则选用7 mm 长度的侧块将螺钉垂直表面植入；其余情况，则选用5 mm 长度的侧块将螺钉固定后垂直于侧块表面植入。固定并置入螺钉后，确认各椎板的完整性。常规冲洗伤口，安置引流管，逐层缝合伤口，术后保持卧床休息，3~5 d 后方可坐起或下床活动，术后3 周内采用颈围保护，其间指导患者进行颈部肌肉等长收缩训练。

1.3 评价指标

（1）手术基础指标，包含手术时间、出血量、引流量。（2）术后并发症，包含轴性疼痛、颈椎曲率下降、C5神经根麻痹，比较2 组并发症总发生率。（3）临床疗效，采用日本骨科协会（JOA）评分评估临床疗效，该量表包含主观症状、临床体征、日常活动等方面，共29 分，分数越高表示患者功能障碍越严重。JOA 评分改善率=（术后评分-术前评分）/术前评分×100%。治愈：改善率=100%。显效：100%＞改善率＞60%。有效：60%≤改善率＜25%。无效：改善率≤25%。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。（4）疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）评估2 组术前、术后3、6 个月的疼痛程度，此评分法为1 条长度为10 cm 的线段，线段两端表示“无痛”和“剧烈疼痛”，总分0~10分，0 分表示无痛，10 分表示剧烈疼痛，患者根据疼痛程度在线段上进行标注，标注位置所在对应分数即其疼痛评分，分数越高表示患者疼痛程度越严重。（5）颈椎功能。采用颈椎功能障碍指数（NDI）评估2组术前、术后3、6 个月的颈椎功能，此量表共10 个条目，包含提起重物、头痛、集中注意力、睡觉等内容，单个条目评分为0~5 分，量表总分为0~50 分，分数越高表示患者颈椎功能障碍越严重。（6）炎症指标。比较2 组手术前后的白细胞计数（WBC）和中性粒细胞绝对值（NEUT）水平，采用全自动血细胞分析仪（江苏英诺华医疗技术有限公司，型号：HB7501）及同公司的螺旋试剂恒温技术进行检测。（7）创伤应激指标。比较2 组手术前后的皮质醇（COR）、C 反应蛋白（CRP）、丙二醛（MDA）、5-羟色胺（5-HT）水平，抽取患者静脉血，3 000 r/min 离心分离10 min，离心半径为3 cm，取血清样本备用，采用酶联免疫吸附法试剂盒（中山生物工程有限公司）检测。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术基础指标比较

2 组手术基础指标比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组患者手术基础指标比较（）

2.2 2 组术后并发症总发生率比较

观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者术后并发症总发生率比较（n，%）

2.3 2 组治疗总有效率比较

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者治疗总有效率比较（n，%）

2.4 2 组VAS、NDI 评分比较

术前，2 组VAS、NDI 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6 个月，2 组VAS、NDI 评分均低于术前，且观察组VAS、NDI 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者VAS、NDI 评分比较（，分）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

2.5 2 组WBC、NEUT 水平比较

术前，2 组WBC、NEUT 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，2 组WBC、NEUT 水平均高于术前，但观察组WBC、NEUT 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2 组多节段脊髓型颈椎病患者WBC、NEUT 水平比较（，×109/L）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

2.6 2 组创伤应激指标水平比较

术前，2 组COR、CRP、MDA、5-HT 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，2 组COR、CRP、MDA、5-HT 水平均高于术前，但观察组上述指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 2 组多节段脊髓型颈椎病患者创伤应激指标水平比较（）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

3 讨论

脊髓型颈椎病患者的颈椎椎骨之间连接结构发生退变，出现椎间盘突出、钩椎关节增生、椎体后缘骨刺等功能障碍，占全部颈椎病的10%～15%[3]。脊髓受压病变具有不均衡性，因此，患者的神经系统表现出多变性异常，该疾病需要接受手术治疗以缓解脊髓压迫，改善病情。临床上有多种手术方式可治疗多节段脊髓型颈椎病，但不同的手术方式其手术适应证不同，手术治疗时需明确脊髓病变的目标椎间、狭窄病变中心部位等，以便得到良好的治疗效果[4]。传统的单开门椎板成形术易引发C5神经根麻痹及颈椎曲率下降等术后并发症，针对该状况，众多学者在实践过程中对该手术方式进行了改良，本研究旨在探讨改良单开门椎板成形术的治疗效果。

本文探究了两种手术方式的临床疗效，结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，术后并发症总发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明改良单开门椎板成形术可提高治疗效果，减少并发症发生风险，还可以减轻机体创伤应激反应，缓解患者疼痛程度，促进颈椎功能恢复[5]。分析发现此结果与改良单开门椎板成形术能够综合多方面因素密切相关，对多节段脊髓型颈椎病患者采用传统单开门椎板成形术，术后极易引发C5神经根麻痹症，若患者术后适应性不强，植骨融合不佳，或神经根、颈背部肌肉损伤可引起轴性疼痛[6]。改良单开门椎板成形术能够减少对小关节及肌肉的损伤，预后效果较优，改良单开门椎板成形术可以避免传统单开门椎板成形术对颈椎稳定结构的破坏，继而维持术后颈椎稳定，预防发生轴性症状，避免颈椎生理弧度丢失，从而规避轴性疼痛、颈椎曲率下降等并发症发生的风险，降低发生相关并发症的概率。此外，该手术方式在传统手术的基础上进行了改良，避免了传统手术中固定螺钉对小关节囊的刺激和损伤，有助于保护颈椎周围情况，不仅可以促进软组织快速愈合，还可以预防发生C5神经根麻痹、轴性疼痛等并发症，提高手术安全性。本研究结果显示，2 组手术基础指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明两种手术方式手术所需时间相当，手术改良后对手术过程中出血量和引流量无明显影响。分析原因可能是改良单开门椎板成形术在传统术式的核心过程中进行改良，操作内容仍有部分相似，故对手术基础指标影响不大。在本次研究中，术后观察组WBC、NEUT 水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见改良单开门椎板成形术对调节机体炎症指标有一定效果。究其原因，WBC、NEUT 水平升高与手术导致机体组织损伤、血细胞破坏、手术出血、机体炎症有关。实施改良单开门椎板成形术可以减少手术出血量，并减少机体组织损伤及血细胞破坏，进而降低术后炎症反应。本研究结果显示，术后观察组COR、CRP、MDA、5-HT 水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。由此说明改良单开门椎板成形术对患者机体创伤的刺激轻于传统颈椎后路单开门椎板成形术。分析其原因，改良单开门椎板成形术可以避免广泛剥离两侧椎旁肌肉和韧带，继而减少肌肉、韧带损伤刺激，一定程度降低机体创伤应激反应。该手术方式有助于促进内固定稳定，减少植钉对关节的破坏及深肌群剥离，进而减轻机体创伤刺激[7]。本研究结果显示，术后3、6 个月，观察组VAS 评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。由此反映出改良单开门椎板成形术有助于减轻其疼痛感。究其原因，实施该手术方式可以减轻机体损伤，避免颈背部肌肉、神经根等组织损伤引起疼痛反应，继而有效缓解疼痛。此外，该手术方式还可以减少并发症的发生，继而避免并发症反应引起的疼痛，进一步减轻患者疼痛反应[8]。本研究结果显示，术后3、6个月，观察组NDI 评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。由此提示改良单开门椎板成形术有助于促进脊髓型颈椎病患者颈椎功能恢复。究其原因，改良单开门椎板成形术对患者C2~C7肌肉附力点不造成实质性伤害，小关节不受损伤，椎板在微型钢管重建椎管的作用下支撑起来，可有效减小患者机体的直接受力，在颈椎侧、门轴侧及棘突基底部打孔，辅助双股7 号线固定，可有效提高门轴侧植骨融合度，可保持患者颈椎活动能力，有利于促进颈椎功能恢复[9]。

单开门椎板成形术操作简单易完成，具有减压效果佳等优点，因此成为多节段脊髓型颈椎病常用的手术治疗方式，单侧开门的方式可使椎管后方的椎板容积扩大，达到间接减轻脊椎压力的目的。但该手术易改变颈椎生理曲度，颈椎与颈椎矢状序列变直甚至后凸可影响临床疗效，该手术方式经众多学者在实践中不断改进，出现了改良单开门椎板成形术。改良单开门椎板成形术不会影响患者的颈椎矢状位参数与机体功能，有利于提高手术的治疗效果，降低了对颈椎及颈椎矢状序列的影响，从而进一步改善颈椎功能恢复[10]。

综上所述，采用改良单开门椎板成形术治疗多节段脊髓型颈椎病患者可以缓解其疼痛，改善颈椎功能，有效提高治疗效果，减轻炎症及创伤应激反应，且安全性良好。鉴于本研究纳入的脊髓型颈椎病患者数量相对较少，研究随机性有限，且未对颈椎病其他分型进行分析，包括椎动脉型颈椎病、颈型颈椎病、交感神经型颈椎病、神经根型颈椎病、混合型颈椎病等，导致研究结果与结论有一定局限性，临床需加大研究力度，随机收集更多研究样本，并结合疾病不同分型进行深入分析，获取更深入的研究结果。