基于健脾通腑法辨治儿童功能性便秘临证思路

宋 婕 刘薇薇

便秘是儿童常见的脾系疾病之一,主要临床表现为排便次数减少(每周排便小于3次)、粪便干硬难下,或粪质不干但排便困难[1],其中无全身疾病或肠道器质疾病所引起的便秘称为功能性便秘(Functional constipation,FC)。儿童FC通常是由反复试图克制排便引起的,由于排便时疼痛,患儿试图延缓排便导致粪便潴留并更加干硬,如此恶性循环[2]。中国2～18岁儿童FC患病率3.1%～25.92%,且以婴幼儿期和青春期发病率较高[3]。出生后第1年婴儿FC的患病率为2.9%,第2年增加到10.1%[4]。儿童FC时常伴有腹胀腹痛、食欲不佳、夜卧不安等症状,病情迁延反复者,常继发肛裂、痔疮等疾病,20%的FC可延续至成人阶段,影响患儿生活质量和生长发育,同时也给其家庭带来严重的影响[5]。

1 中医治疗小儿FC的优势

中医将FC归为“便秘”范畴,《黄帝内经》将便秘称之为“大便难、后不利”等,汉代张仲景称之为“阳结、阴结、闭屎、脾约”等。“便秘”病名则首见于清代沈金鳌《杂病源流犀烛》中。中医认为小儿便秘病位在大肠,多因乳食积滞、邪热伤津、气机郁滞及气血亏虚等所致,脏腑功能失调影响大肠传导,使排便不畅,其病机为大肠气机升降失常以及津液代谢输布异常。近年来大量文献报道,中医治疗小儿便秘疗效显著,同时对改善其他临床症状如食欲减退、腹胀、腹痛、瘦小等也有良好效果,且停药后便秘少有反复[6]。

2 脾与大肠在小儿FC发病中起着关键作用

脾胃作为机体枢纽升清降浊,主导一身之气的升降出入,饮食经胃腐熟后,糟粕传输至大肠,由大肠传导排泄,脾胃功能失调,气机升降不利,粪便无法顺利排出。另一方面脾胃为后天之本,水谷之海,运化水谷精微并营养全身,濡润肠道,脾不足则气血津液生化不及,气虚则肠道无力传导,血虚津少则肠道失润,导致便秘,如《小儿卫生总微论方·大小便论》[7]中提到:“胃热则津液少,少则粪燥结实而硬,大便难下,则为秘涩”。若糟粕积于胃肠使脾胃运化失常更甚,日久则郁而化热,熏灼五脏,消耗肠道津液,便秘日益加重。故小儿便秘发病与脾和大肠密切相关。

3 健脾通腑法贯穿于FC的全过程辨治

“水谷未入,脾未用事,其气尚弱”,小儿脏腑娇嫩,生理功能尚未发育完全,且处于生长发育旺盛阶段,对脾胃运化功能的强烈需求更凸显了脾之不足,加之小儿饮食不知节制,进一步损伤脾胃。六腑具有化物而不藏之性,大肠传导失司形成便秘,当代学者认为:“治便秘贵乎在运”[8]。便秘本在脾胃,标在肠腑,应予以健脾通腑之法治疗。

3.1 脾虚胃实易积易滞 健脾理气防积滞脾胃为后天之本,脾主运化,胃主受纳,小儿脾常不足,饮食不知自节,嗜食肥甘生冷,加之家长喂养不当,乳食积滞,故临床多见小儿伤食之症。“饮食自倍,肠胃乃伤”,食积加重脾胃负担,使气机不畅,以致传导无力,糟粕积于胃肠。若嗜食肥甘厚味,积热于胃中,煎灼津液,生热生痰。患儿可见大便干燥、脘腹胀满、不欲饮食、嗳气酸馊,化热则见手足心热、面赤口臭、夜寐不安、小便黄少,舌红苔厚腻,脉沉滑或指纹紫滞。

六腑以通为用,传化物而不藏,患儿脾虚胃实,饮食难以运化,阻碍气机,因此治疗应在消食导滞的基础上恢复脾胃气机。方宜异功散、健脾丸等加减,以党参、白术、山药等益气补脾,陈皮、厚朴等理气助运,焦三仙、莱菔子等消食和胃。冷食内伤可加木香、干姜;积滞明显者加大黄、槟榔等。需注意小儿五脏六腑成而未全,全而未壮,应慎用苦寒泄下之品,在药物用量、时机、炮制方法及配伍等方面谨慎选择。《小儿药证直诀·诸疳》[9]中亦提到钱乙应用下法的观点:“小儿之脏腑柔弱,不可痛击……凡有可下,量大小虚实而下之”。另外,饮食结构的调整是治疗便秘的基础,应对患儿及家长进行健康宣教,调整患儿饮食结构,控制进食量,减少高油高糖饮食,增加蔬果、粗粮等富含膳食纤维食物的摄入[5]。

3.2 土虚木旺易郁易变 柔肝化郁健脾土饮食入胃,化为精微上输心肺,此为清阳上升,升已则下输膀胱,传化糟粕,此为浊阴下降,人体气机周流不息、升降浮沉是中焦斡旋的体现。肝主疏泄,调节周身气机,舒畅情志,亦能调畅中焦,输布津液,又可调节大肠的传导、魄门的启闭。随着社会的发展,“生理—心理—社会模式”的提出,心理因素逐渐受到重视并成为儿科疾病的重要病因。患儿学习负担重,多有焦虑紧张情绪,导致肝气郁滞,或因家长溺爱骄纵,导致性情任性、急躁,肝气亢盛。小儿肝常有余,脾常不足,肝气郁滞影响脾土,导致气机不调,清阳不升,浊阴郁滞,从而发生便秘。此类便秘的症状常见排便不畅,或有排便不尽感,矢气频作,胸胁苦满,并伴随情志不舒,舌红,苔薄白,脉弦或指纹滞。

肝为刚脏,喜条达,恶抑郁,故治疗脾虚肝旺所致便秘需注重恢复肝主疏泄的功能,治以疏肝柔肝、行气化郁之法,进而运化脾土,恢复中焦升降,方药以柴胡疏肝散、柴芍六君子汤等加减化裁。脾以升为健,气机升降以阳气升为要,故在补气理气中需配伍黄芪、升麻、柴胡等升阳药,“升发阳气,以滋肝胆之用”,以助中焦斡旋[10]。肝体阴而用阳,主藏血以濡养脏腑,故可加白芍、当归等养血柔肝之品,配伍钩藤、薄荷透达疏散壅遏之气,诸药合用便秘自愈。临床中需向家长解释便秘的病因及治疗,取得家长配合,对有排便疼痛经历、抗拒排便的患儿,应先予以聚乙二醇、开塞露等解除粪便嵌塞,不可强制排便,并进行心理疏导、抚慰以消除恐惧心理。

3.3 肠燥津亏易干易结 补脾生津润肠道《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”[11]。脾胃运化水谷精微营养周身,如脾胃运化失职使津液生成不足,肠道失润,大便干结。其中脾气脾阳通行气机、运化津液,脾阴濡润脏腑,阴阳互根互用,对立制约。小儿“稚阴未长”而易阴伤阳亢,或因热病伤阴、嗜食油腻,以致阴火郁于中焦进一步与糟粕互结,煎灼阴液,使便秘反复发作[12]。患儿症见面黄失润,口渴喜饮,食欲不佳,大便秘涩,舌红苔燥,脉数,指纹紫滞,日久化热者,可见身热面赤、手足心热等。

肠燥津亏之便秘,其本为脾虚不能化生津液,故治疗应补脾生津以润肠通便,方剂可选七味白术散等加减。白术为“补气健脾第一要药”,能助运化、补阴液,和胃生津,配伍顾护津液之品,如清热生津之芦根、天花粉、生地黄,养阴益胃生津之北沙参、玄参,补气养阴之山药、白扁豆等。便秘日久者可用下法,首选润下、缓下之火麻仁、杏仁、郁李仁等。热像明显者可加用清热泻火药,选用质轻味薄之品,用量宜小,身热面赤者,加黄芩、石膏;口舌生疮者,加黄连、栀子等。保证患儿饮水量充足有利于肠道濡养,缓解便秘,儿童所需饮水量根据季节、运动量、年龄等调整。

3.4 肺热流肠易壅易燥 补脾泻肺通肠腑便秘病位在大肠,而肺与大肠相表里,《血证论·便闭》[13]曰:“肺遗热于大肠则便结,肺津不润则便结,肺气不降则便结”。肺为华盖,主一身之气,肺气宣降能调畅周身气机使大肠通利,肺为水之上源,通调水道,助脾脏调节全身津液输布代谢,因此肺、脾在津液、气机运化方面影响便秘的发生。脾肺为母子关系,若肺脏受邪,子病及母,必将影响脾脏功能,脾脏不足,气虚生痰,也会使肺脏卫外功能不足,易感外邪。肺气壅滞,化热伤津,燥、热下移大肠,临床常见肺热疾病如感冒、气管炎等后期出现便秘,症见大便干结、排出不畅、面赤身热、咳嗽咳痰、胸闷腹胀、尿少色黄,舌红苔黄,脉数或指纹紫滞。

肺热壅滞传于大肠,治宜泻肺清热,恢复气机通利以升清降浊,清肺热以泄大肠之热,同时补脾健脾以行气通腑,促进肺病恢复。方药为泻白散合麻子仁丸加减,清肺邪热、健脾润肠共行,其中粳米、炙甘草养胃和中,培土生金,配伍桔梗、杏仁宣发肺气,取“提壶揭盖”之义,杏仁又可润肺润肠,枳实、厚朴、陈皮行中焦之气。脾为生痰之源,肺为储痰之器,若小儿脾虚生痰,可见咳嗽痰多且迁延不愈,痰浊阻滞气机运行亦影响大肠传导,加党参、白术补中,姜半夏、瓜蒌化痰。

4 典型医案

患儿,男,5岁。2021年1月26日初诊。主诉:便秘半年余。患儿半年前出现大便干结,排便费力,2～3 d一行,偶有下腹痛,排便后可缓解,肛裂,便中易出现鲜血。刻见:大便干燥粗硬,努挣难下,手足心热,口臭,睡眠不安,纳少挑食,喜食肉类、零食。查体:身高106 cm,体质量17 kg,面色少华,发育较迟缓,舌红,苔少,边有点刺,脉数,西医诊断:FC;中医诊断:便秘(脾失健运,食积化热)。治以健脾益气、消食导滞。药用:党参10 g,麸炒白术6 g,陈皮10 g,茯苓10 g,连翘10 g,黄芩6 g,焦麦芽6 g,焦山楂10 g,焦六神曲10 g,生鸡内金6 g,枳壳10 g,大黄(后下)3 g。6剂,日1剂,水煎早晚2次温服。嘱调整饮食习惯,控制零食摄入,增加面食、蔬果量,锻炼排便习惯。

二诊:便渐软,头干,仍有排便费力,腹痛较前缓解,未见便鲜血,口臭较前减轻,纳食一般。初诊方大黄(单包)3 g,视排便情况加入,加厚朴6 g,炒莱菔子6 g。6剂,用法同前。

三诊:患儿排便费力较前减轻,排头干软便,1～2 d 一行,食欲略好转,口臭、手足心热、夜寐不安较前缓解,舌淡红,苔少,脉细弱。前方去大黄、焦三仙,加木香6 g,郁李仁6 g,火麻仁6 g。6剂,用法及调护同前。

四诊:头干软便,1～2 d一行,口臭明显减轻,纳尚可,睡眠好转,舌淡苔少,脉细。前方去连翘、黄芩、鸡内金、莱菔子,共7剂,每日1剂,早晚2次温服。7 d后停药,嘱患儿保持排便规律及饮食习惯,随访3个月便秘未复发。

按语:患儿喜食肥甘厚味,增加脾胃负担,运化不及,遂成积滞,影响脾胃功能,使精微生成不足,影响生长发育,消瘦矮小。食积日久郁而化热,消耗津液,使肠道燥热,遂成便秘。治以消食导滞为主,兼顾健脾和清热,方以健脾丸为底方。党参、白术健脾益气,茯苓健脾渗湿,陈皮、木香理气和胃,厚朴、枳壳行气宽中,以健运脾胃,恢复大肠传导之功,焦三仙、鸡内金消食化积,莱菔子加强消导行气之功,黄芩清里热,连翘透郁热,天花粉清热生津,大黄清热泻下,郁李仁、火麻仁润肠通便。治疗前期以祛邪为主,清、下并用,兼顾补脾,三诊患儿腹痛、口臭、夜寐不安等症状缓解后,则以健脾润肠为主。合理运用下法,病初患儿积滞较重,故少量使用大黄以急下存阴,中病即止,不伤脾胃。结合健康教育,指导家长正确认识疾病,重视排便训练和生活习惯的养成,调整患儿饮食结构,少食肥甘厚味,增加膳食纤维的摄入。

5 结语

FC为儿科常见脾系疾病,主要病机为脾胃气机升降失常以及津液代谢输布异常影响糟粕传导,病位在大肠,而与肝、肺、胃等相关。小儿脾常不足,其便秘病因有乳食积滞、肠道燥热、气机郁滞及气血亏虚等,多为虚实夹杂之证。故治疗需以健脾为要,恢复脾胃升清降浊、运化精微的功能,采用健脾消食、柔肝化郁、健脾生津、泻肺行气等法随证治之。