基于黄元御一气周流理论浅析视网膜静脉阻塞

肖克琴 刘 勇

视网膜静脉阻塞(Retinal vein occlusion,RVO)是临床上常见的视网膜血管疾病,是各种原因引起视网膜静脉血栓形成,血流梗阻,导致视力急剧下降,眼底表现为视网膜静脉迂曲扩张,沿静脉走形区广泛火焰状出血,黄斑区水肿和渗出的视网膜血管病,仅次于糖尿病视网膜病变的第二大致盲眼病。多见于中老年人,常单眼发病,属于中医“络瘀暴盲”范畴。中医认为此病与先天禀赋不足、情志不畅、饮食不节相关,病机关键是络脉瘀阻、血溢脉外而遮蔽神光。在此基础上,诸医家各抒己见,庞璐等[1]认为,静脉阻塞的发病机制多与气郁、热郁、血郁三者有关;谢立科[2]认为静脉阻塞的主要病理因素是“积”,提出此病病机为“络损积阻”;张风梅认为此病基本病机为“气火痰瘀闭阻肝窍”[3];韦企平[4]则主张应从痰瘀论治静脉阻塞。本文旨在基于清代名医黄元御“一气周流”理论,探讨静脉阻塞的病因病机和辨证思路,阐述如下。

1 黄元御一气周流理论

黄元御,清代名医,毕生著医籍 11 种,理据《黄帝内经》,方承仲景,提出“左路木火升发、右路金水敛降、中焦土气斡旋”之“一气周流”理论,对后世医家影响深远。

1.1 一气周流生理模式《四圣心源》中有言:“祖气之内,合抱阴阳,阴阳之间,是谓中气……己土上行,阴升而化阳。阳升于左,则为肝,升于上,则为心。戊土下行,阳降而化阴,阴降于右,则为肺,降于下,则为肾”。人体生于祖气,阴阳升降,产生中土,中土升降产生四脏,故四脏皆为中土脾胃所化。又言:“气含阴阳,则有清浊,清则浮升,浊则沉降……清浊之间,是谓中气,中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也……四象即阴阳之升降,阴阳即中气之浮沉”,另言:“四象之内,各含土气”,在自然界中,阴阳浮沉生土,而土气又化为金、水、火、木四象,正所谓“一气周流,土枢四象”。

1.2 一气周流病理模式《四圣心源·阳虚》[5]曰:“病于阴虚者,千百之一;病于阳虚者,尽人皆是也”“阳微火衰必责之于脾”,阴虚则为“胃土不降,金水失收藏之政”“阴阳,不过中气所变化耳”,黄元御认为疾病多因阳气虚衰而生,其根本在于脾土不升,脾失健运,阳虚的本质是中气的衰败[6]。阳虚土湿,中气不运,脾土不升,清阳下陷;胃气不降,浊气上逆,气机升降失调,百病由生,故当重视培补中土以升降有序[7]。

2 黄元御辨治目病思想

黄元御藉由目病之痛楚,弃文从医,认为自唐以后,著述多无一线微通,而尤不通者,则为眼科,言:“若内伤不精,但以眼科名家,此千古必无之事也”[8]。眼病标在浊阴逆冲,机在脾陷胃逆,根在水寒土湿[9]。

2.1 标在浊阴逆冲“木火升清,清升则阳光外发而为两目”,黄元御认为,目乃“清阳之门户”,机体阴下阳上,阴自左升而化清阳,阳自右降而化浊阴,清阳上升,则开窍在上,七窍空明,目得神清而成视觉,浊阴上逆,晦涩堵滞而易为病。

2.2 机在脾陷胃逆脾主升清,胃主降浊,清浊升降依赖于脾胃之升降有序,中气为一气周流之枢纽。目窍在上,脾之升发将精微物质上输于目,使目窍得以濡养,脾气不升而清阳下陷,胃气不降而浊阴上逆。黄元御提出目盲是因脱阴所致,“脾气不升,则精血驰走而阴脱”“阴脱者,阳根澌败,精血失藏,魂神不能发露,是以目盲”。指出阴气耗尽而阳失其根,精血失藏,肝魂与阳神不能生发,故目盲[9]。

2.3 根在水寒土湿黄元御言:“阳衰土湿,中气莫运,则升降迟滞,四维不转,水陷火逆,是以目病”“火旺则土燥,水盛则土湿。燥济其湿,则胃降而脾升;湿夺其燥,则脾陷而胃逆。血脱温亡,泻其化火之根,火衰水盛,精脏生寒,寒水上泛,脾土滋湿,湿夺阳明之燥,脾陷胃逆,故君相拔根而肺失收藏之政也”[10]。指出脾胃运化失常之根源,正是在于血脱而温气随之亡失,不能化火,导致水盛而寒,从而因湿夺燥所致[9]。

3 从一气周流理论解析静脉阻塞的病机及治则治法

3.1 病机

3.1.1 中土失旋 脾虚湿困《兰室秘藏》云:“夫五脏六腑之精气,皆禀受于脾而上贯于目,脾者诸阴之首也,目者血脉之宗也,故脾虚则五脏之精气,皆失所司,不能归明于目矣”“脾为生血之本……胃为化气之原”[11],“胃阳衰而脾阴旺,十人之中,湿居八九而不止也”。湿困中焦,脾失健运,清阳不升,浊阴不降,目窍失养,故视物模糊;脾运化失司,痰饮内生,痰浊上蒙,出现视网膜水肿、渗出;脾主统血,脾气亏虚,统血无力,血溢脉外,可见视网膜出血。

3.1.2 木气郁遏 气滞血瘀“风木者,五脏之贼,百病之长,凡病之起,无不因于木气之郁”[11],“肝血不升之原在于脾,脾土滞陷,生气遏抑,故肝无上达之路”[5],“中焦土气斡旋,左路木火升发,右路金水敛降”,中土左旋不利,损及肝木,肝气不升,郁结不行,一气周流不畅,左路不升,右路不降,胆火上逆,胆郁痰扰,津液耗伤,目失所养,出现视物模糊;胆火上攻,痰热内扰,热灼血络,故见视网膜出血。

3.1.3 水寒土湿 肾阳亏虚黄元御提出:“胃气不降之原,则原于土湿,土湿之由,原于水寒之旺……脾陷之由,全由土湿,土湿之故,全因水寒,肾寒脾湿则中气不运,是以太阴不升”。阳降化阴,阴降于下则为肾,若湿困脾土,胃气不降,右降之势不利,相火无以下济肾水,则肾阳亏虚[12]。肾阳虚衰,温煦、推动不利,气血津液难达上窍,目窍失养,故视物模糊;肾虚水寒,阳气不升,乙木升发无力,木气郁遏,气滞血瘀,血溢脉外,可见视网膜出血。

3.2 治则治法

3.2.1 益气健脾 利水祛湿《四圣心源·劳伤解》云“中气衰则升降窒,肾水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滞而气病 ……四维之病,悉因于中气”。《金丹大成集》有“黄婆乃坤土”之说,黄芽即“黄婆之芽”,《四圣心源》言:“中气者,和济水火之机,升降金木之轴,道家谓之黄婆”“中气之治,崇阳补火,则宜参、姜,培土泻水,则宜甘、苓”。黄元御创立的黄芽汤,汤中人参、干姜温阳健脾,崇阳补火;茯苓、炙甘草培土泻湿,补土和中,共奏温阳健脾祛湿之效。

3.2.2 疏肝健脾 活血化瘀黄元御提出:“厥阴风木,生于肾水而长于脾土,水土温和,则肝木发荣,木静而风恬”。孙河等[13]认为,肝气条达,肝血充盛,肝经顺畅是维持目睛视物清晰的重要基础。土湿水寒则木气郁滞,而肝郁日久也可累脾,故治疗上应补土乘木,舒畅肝木之气机。方选血府逐瘀汤加减,方中桃仁、红花破血行滞,川芎、赤芍、牛膝助君药活血化瘀,生地黄、当归益阴养血,桔梗、枳壳、柴胡疏肝理气,加茯苓培土泻湿,共奏疏肝健脾、活血化瘀之效。

3.2.3 温肾健脾 化痰祛瘀戊土不降,相火逆升,水脏失煦,则寒为病。脾损右降不及,肺金无以降化,肾水亏虚;胃气不降,相火无以下滋肾水,肾阳亏虚,无以温煦,渐成血瘀,痰瘀互结,脉络闭阻,神光遮蔽,视物不清,治疗上应温肾水、通络脉。方选肾气丸为主方,加干姜温中回阳,加土鳖虫、水蛭破血逐瘀,全方可温肾水之寒,亦可助脾土之升,温肾健脾,化痰祛瘀。

4 医案举隅

孙某,男,51岁。2022年7月15日初诊。患者因“左眼视物模糊3个月余,加重半个月余”于山东中医药大学附属医院眼科门诊就诊,自诉3个月前熬夜后出现左眼视力突然急剧下降,休息2 h后好转,未治疗。半个月后视物模糊加重,就诊于当地医院,诊为“视网膜静脉阻塞(左)、黄斑水肿(左)”、先后予3次球内注射抗VEGF药物治疗,视物模糊减轻,眼前偶有黑影飘动,第3次注药20余天后视物模糊加重,予3次左眼视网膜激光光凝术治疗,患者自述视物模糊未见明显改善。因注药、激光治疗疗效不佳,且需反复治疗,患者希望尝试中医治疗,特来山东中医药大学附属医院寻求诊治。现症见:左眼视物模糊,偶有眼前黑影飘动,晨起有少量分泌物,畏光,易疲劳,纳眠可,二便调。舌淡,苔白腻,脉沉涩。眼科检查:裸眼视力:右眼1.0,左眼0.15;眼压:右眼15 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),左眼16 mm Hg;右眼前节(-),晶状体混浊,玻璃体混浊,眼底视盘界清色可,C/D=0.3,视网膜血管走形正常,A∶V=1∶2,动静脉交叉压迫征(+),黄斑区色可,中心凹反光(-);左眼前节(-),眼底视盘界欠清,色可,动脉细,静脉迂曲扩张,A∶V=1∶2,沿静脉走形区可见大量火焰状出血及棉绒斑,网膜周边大量激光斑,黄斑区散在出血、水肿,中心凹反光(-)。辅助检查:左眼OCT示:黄斑区囊样水肿。西医诊断:视网膜静脉阻塞(左);黄斑水肿(左)。中医诊断:络瘀暴盲,气虚血瘀证。治法:左眼球后注射曲安奈德20 mg消水肿,眼针双侧:睛明、攒竹、丝竹空、鱼腰、四白、承泣明目通络,放血拔罐疗法:双侧阴陵泉、双侧三阴交活血消肿,中药整方如下:黄芪90 g,桂枝12 g,丹参30 g,茯苓皮15 g,麸炒白术30 g,醋鸡内金30 g,山楂30 g,当归15 g,川芎30 g,赤芍15 g,烫水蛭12 g,土鳖虫15 g,盐车前子15 g,益母草30 g,石决明15 g,炒决明子15 g,生地黄15 g,甘草6 g。7剂,日1剂,早晚温服,2周为1个疗程。

2周后患者自觉视物较前清晰,视力:右眼1.0,左眼0.25,左眼矫正视力0.3;眼底:左眼视网膜出血及棉绒斑明显减少;OCT:左眼黄斑区水肿减轻。

按语:患者中老年男性,平素作息不规律,熬夜劳累,单眼视力突然急剧下降,结合症状、体征及相关检查,诊为视网膜静脉阻塞、黄斑水肿;综合脉证,四诊合参,患者脾气亏虚,运化失司,水湿不化,久聚成黄斑水肿,气虚无力推动血行,目络瘀滞,蒙蔽神光,予中药以益气活血为原则,方中黄芪、白术为君健脾益气,桂枝为臣温阳利水,烫水蛭、土鳖虫破血导滞,丹参、生地黄、当归、川芎、赤芍、益母草活血化瘀,车前子、石决明、草决明利水明目,全方共奏健脾益气、活血化瘀之效。眼针疗法,改善眼部血液循环,明目通络,调节气血。阴陵泉,脾经合穴,其性属水,为祛湿要穴;三阴交,乃肝、脾、肾三经气血交汇处,主治范围广,具有补益肝肾、活血化瘀之效,临床选此两穴,刺络辅以拔罐,使恶血得排,气血得行,活血利水,祛瘀通络。

5 小结

“一气”见于《黄帝内经》,《素问·决气》说:“黄帝曰:余闻人有精、气、津、液、血、脉,余意以为一气耳……然五谷与胃为大海也”。六气之名虽不同,但皆由一气所化,即“水谷之气”[14]。人体生于祖气,祖气阴阳升降,产生中土,而中土气机升降又产生心、肝、肺、肾,四脏皆为中土脾胃所化。故“一气”在人体的始动形式当为脾胃之中气。一气周流的基本模式,可总结为“左路木火升发,右路金水敛降,中焦土气斡旋”。任何环节出现问题都会导致疾病的发生。

基于“一气周流”理论,视网膜静脉阻塞皆可因中气不足、脾土受困所致,所以培养中土、固护中气贯穿治疗始终,根据各个时期病机表现不同,从健脾、疏肝、温肾论治,以祛湿、理气、化痰、散瘀,辨证施治,随证加减,使中土斡旋、左升右降,实现一气周流。本文从“一气周流”理论探讨视网膜静脉阻塞的病因病机及治疗,加医案实例,望对临床治疗此病有一定积极意义。