MDT全病程营养管理对食管癌放疗病人营养水平及自我护理能力的影响

钟丽梅

食管癌是起源于食管的恶性肿瘤,主要发生于食管的黏膜上皮,及早发现并早期实施根治手术,是提高病人预后、延长病人生命的重要方法[1]。对不能手术切除的食管癌病人,长期的周期性化疗能够较为有效地控制肿瘤进展[2]。临床上对这种疾病的治疗主要是以同步放化疗为主要手段,但是它会产生胃肠道副作用,会使机体分解代谢更加严重,从而导致体重降低,营养不良会对病人的身体预后产生影响,适当的营养方法是提高病人生存质量的重要保证。临床通常实施常规饮食指导,但病人肠蠕动较慢,食欲、进食量及排空能力在短期无法恢复至正常水平,影响机体的预后[3]。基于多学科协作诊疗模式(MDT)的全病程营养管理通过形成固定小组,整合医疗资源及多学科协作讨论,根据病人营养评分制定规范化、个体化具有持续性的干预措施,提高疾病诊治的准确率和合理性[4-5]。本研究以我院200例化疗食管癌病人作为研究对象,探讨基于MDT的全病程营养管理对食管癌放疗病人营养水平及自我护理能力的影响,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月—2021年1月我院接受化疗的200例食管癌病人作为研究对象,采用随机数字表法将其分为对照组和观察组,每组100例。纳入标准:1)经病理学检查诊断为食管癌且行化学治疗;2)预计生存时间≥6个月;3)病人无精神疾病,可与医护人员进行正常的交流;4)充分理解本次研究内容和目的,自愿参与并签署知情同意书。排除标准:1)伴有自身免疫系统疾病者;2)伴有溶血或者凝血功能障碍者;3)伴有其他组织或脏器恶性肿瘤者;4)失访者或中途退出者。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核通过后进行,伦理批号:医伦审2019(007)号。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

对照组实施传统护理。1)出院指导:如饮食、活动、用药、心理等指导;2)随访:采用电话随访的形式,2次化疗周期之间每周进行1次,化疗周期结束后每个月进行1次,了解病人身体状况、不良反应,解答问题并嘱按时返院检查。观察组在传统护理的基础上实施MDT全病程营养管理,具体如下。成立延续性护理小组。

1)延续性护理小组。小组由3名护理人员、1名药剂师、1名心理咨询师、1名肿瘤内科副主任医师、1名营养师组成,其中由肿瘤内科护士长担任组长。肿瘤内科副主任医师负责诊断并治疗病人各项临床症状;药剂师负责协助医生制订病人出院后药物应用方案,并为饮食管理提供建议;心理咨询师对病人进行情绪疏导、心理状态评估,了解其心理特点,进行有效的心理疏导;根据病人身体状况、血糖、血脂、血压等情况营养师将为出院病人制订个性化饮食方案;护理人员负责健康教育、随访和跟踪,了解出院病人用药、饮食、心理情况。2)护理人员在实施干预前应先与病人家属做好沟通,了解病人的心理状况。在对病人的心理状况有一定了解的前提下向其告知营养补充的重要性,根据营养干预计划和病人家属的教育程度,对其进行解释。在进行干预的过程中护理人员要对病人家属提出的问题进行积极解答,尽量用浅显易懂的语言进行讲解,用图文并茂及现身说法等多种方式来完成健康教育。3)责任护士应根据入院病人的疾病史、饮食习惯、进食情况及各项营养指标进行全面评估,包括测量血压、身高、体重、腰围、脉搏等。根据营养风险筛查表2002(NRS 2002)评分结果构建个人营养档案,对出院病人进行针对性指导。NRS 2002量表的总分7分,得分越高说明出现营养不良的风险就越高,责任护士对病人的营养摄入状况进行追踪,并对病人展开动态的评价,在每周的基础上以营养评估结果为依据,展开小组讨论,对方案的实施效果进行分析,并适时地给出改善的建议。同时,通过与病人家属的交流,对病人和家属做好健康教育,争取病人和家属的谅解和合作,让病人和家属一起参加病人出院后的饮食规划。4)根据病人的营养状况,医生及营养师为病人制订适合的营养补给方式。对NRS 2002评分0～3分者可实行常规营养干预,以清淡有营养为主,可以多吃点含有蛋白质及热量的食物,定期行NRS 2002评分监测;对NRS 2002评分超过4分且可经口进食者,除常规进食外,可增加肠内营养混悬液(口服混悬剂),每日的添加量为300～700 kcal,每天可在早上服用200 mL,中午服用200 mL,晚上服用100 mL,对不能经口进食的病人可以采用管饲的方式,按照病人的生命体征来配制肠内营养制剂,将鼻肠管放入病人体内,放置24 h后可以用X线检查鼻肠管是否在病人空肠内,最初的营养泵注速度为20～50 mL/h,并在泵注过程中对病人进行观察,看有无消化道反应,然后每隔4 h补充10～25 mL的营养液,3～5 d后营养液的泵注速度可提高至100～125 mL/h,每次泵注的营养素是需要量的1/4,每日增加1/4直至完整的需要量,这取决于病人的耐受程度。如果有肠内营养禁忌,可以静脉补充复方氨基酸、葡萄糖、维生素、脂肪乳等,每天的总液量保持在50 mL/kg,总热量为130～150 kJ/kg,在进行营养支持的时候,要坚持少量多次的原则,首先给病人喂20～25 mL/h的营养液,每隔4～6 h喂1次,直至病人耐受为止,一旦出现腹胀、腹泻等不良反应,就要立即停止使用肠内营养制剂。对肠内营养制剂过敏者要立即停止使用。对接受肠内营养治疗的病人,要加强观察和护理工作,以预防各种并发症的发生。如果病人存在营养不良时,就要进行有针对性的营养支持治疗。在进行肠内营养时要选择合适的营养液和剂量,要根据病人的年龄、体重、饮食状况以及耐受程度等来决定使用什么剂量。同时还要根据病人的疾病情况来确定给予营养液的速度。根据病人的承受能力来调节喂食的剂量和方式,对耐受能力差的病人,可以减少每次喂食的剂量,并可以延长每次喂食的时间,对耐受性高的病人可以增加喂食的剂量,并可以缩短喂食的时间。5)随访:首先核对病人的基本信息并了解现存问题,根据其病情制订干预计划,并发放营养自我管理手册,告知病人记录每日的营养补给内容,在随访期间若发现病人进食量或补充营养液量低于正常所需的60%,需要及时通知营养师找寻原因进行个性化修正,调整营养支持,对恢复较好的病人,需给予干预内容及干预效果的肯定,为其建立治疗的信心。

表2 两组病人干预前后SF 36量表评分比较 单位:分

表3 两组病人干预前后自我效能量表评分比较 单位:分

表4 两组病人干预前后营养指标比较

表5 两组病人全部化疗周期完成率比较 单位:例(%)

表6 两组病人护理满意度比较

1.3 观察指标

1.3.1 生活质量

出院时(干预前)、出院后6个月时(干预后)采用简明生活质量调查量表(SF-36)[6]评价两组病人生活质量,包括生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、活力、心理健康、总体健康,每个维度评0～100分,评分越高表示病人的生活质量越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.812,内部一致性为0.795。

1.3.2 自我效能

干预前后采用自我效能量表[7]评价两组病人的自我效能,包括疾病基础性知识、危险因素认识、诊疗相关知识、自我照护技能、并发症管理5个维度,每个维度评1～3分。得分越高表示病人的自我效能越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.843,内部一致性为0.821。

1.3.3 营养水平

干预前后从两组病人的空腹静脉中抽取5 mL血液,用双缩脲比色法对血清中的白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(TP)进行测定。

1.3.4 治疗依从性

记录两组病人共完成化疗的周期数,以评估病人化疗依从性。

1.3.5 护理满意度

采用自行设计的调查问卷评价病人对护理工作的满意度,满分100分,≥90分为非常满意,80～89分为满意,60～79分为一般,<60分为不满意,以非常满意+满意计算护理满意度。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

化疗是不能手术的食管癌病人常采用的一种治疗方案,由于化疗周期较长,化疗间歇期病人多需居家治疗和护理,且在化疗结束后也需要居家进行长时间治疗和护理,在这些阶段病人仍有较高的护理需求[7]。但现实情况是病人和家属难以获得住院期间的护理服务,造成病人生活质量降低、抑郁、焦虑、治疗依从性差等问题[8-9]。候方方[10]研究表明,通过MDT营养支持护理模式能明显提高胃癌化疗病人癌症生活质量调查问卷(EORTCQLQ-C30)各维度评分和护理满意度。在MDT的全病程营养管理基础上,对食管癌放疗病人的营养管理流程进行优化,对病人在干预期间的营养摄入进行全面监督,从而解决在恢复期间的营养缺失问题,为后续的营养评价及动态营养监测提供了依据[11-13]。

本研究干预后两组病人SF-36量表、自我效能量表各维度评分均明显增加,且观察组均高于对照组(P<0.05),表明MDT全病程营养管理能明显提高食管癌化疗病人生活质量、自我效能。林丽珍[14]的研究结果表明通过实施多学科协作的院外延续性护理,明显提高了行异体造血干细胞移植治疗病人的体重、用药依从性、生活质量和护理满意度,效果显著优于常规护理干预。食管癌病人伴随有明显的生活质量下降、自我效能感较差,加之焦虑、抑郁、经济压力以及治疗效果不佳等原因造成希望水平降低。通过良好的护理能够一定程度改善生活质量、自我效能和希望水平[9,15]。而多学科协作的院外延续护理能够提供更加科学、全面和针对性的治疗、心理、营养、活动等信息和方案,病人认可度、接受度更高[16]。食管癌放疗病人进行全病程的营养管理,可提高病人的自我管理能力,并针对一些生活中的问题进行针对性的调理,在不同的情况下在不同的阶段给予一定的支持,从而让病人的认知能力得到提升,从而增强对治疗的耐受性,保持细胞的正常结构和功能,从而促进机体的恢复[17]。

本研究两组病人ALB、PAB、Hb和TP明显高于干预前,且观察组高于对照组(P<0.05),观察组病人全部化疗周期完成率、护理满意度高于对照组(P<0.05),表明MDT全病程营养管理能明显提高食管癌化疗病人治疗依从性,改善病人机体营养水平,提高病人护理满意度。通过对病人现有的营养问题进行评价,对有可能出现营养不良的病人进行营养支持,为病人提供个性化的营养干预措施,用合理的饮食方式改善人体内的各种营养物质的平衡状态,同时还可以对酶活力进行恢复,进而保持肠黏膜细胞的结构和功能的完整性,同时还可以促进胃肠激素的产生,降低胃肠道细菌的易位,提高人体的免疫功能。这一结论与张洁等[18]的研究结果相一致。因此,食管癌放疗时对病人进行全面的营养干预,能明显提高病人的营养水平。多学科合作的院外持续护理指的是将各个学科领域的专家联合起来,形成一个护理团队,并以食管癌化疗病人的具体情况为依据,来制订有针对性的个性化持续护理干预方案,化疗间歇期及化疗结束后的居家阶段,是癌症病人获得最佳治疗效果、促进康复的关键阶段。护理人员需持续给予针对性的护理干预,使病人了解并掌握相关知识,了解并掌握自我护理的技能和方法,进而掌握疾病的发生发展规律及药物在体内的代谢过程,提高病人对疾病的认知水平及生活质量[19]。相关研究发现,在放射治疗的同时对高龄食管癌病人进行营养干预,可明显提高病人的放射抵抗能力,减少副作用的发生和程度[20]。同时,通过对病人进行营养干预,可以延缓体重下降的速度,避免因体重减轻造成放疗靶区移位,降低照射剂量,确保放疗效果和预后。将MDT营养管理用于头颈部和胸部肿瘤病人的营养干预,可有效提高放射治疗时的每日能量以及蛋白摄入量,降低体重的流失,从而提高病人的依从性。因此,对食管癌放射治疗期间的营养进行评价和干预,对于提高病人的营养水平和预后具有十分重要的作用。

综上所述,MDT全病程营养管理能明显提高食管癌化疗病人生活质量、自我效能及治疗依从性,改善病人机体营养水平,提高病人护理满意度。本研究仍存在一些不足之处,如纳入样本量较小,观察时间较短等,因此在后续研究中需增加样本量,开展多中心、大样本深入研究,为临床提供更可靠的参考价值。