基于时机理论的压力性损伤管理在骨科俯卧位手术病人中的应用

2024-05-15蒋维连戴晓黎文宏英

全科护理 2024年9期

蒋维连,戴晓黎,黄霞,梁菡,蒋晨,文宏英,桂甜

骨科俯卧位手术病人因强迫性俯卧位、手术时间长、全身麻醉、敲击及牵引等因素成为发生术中获得性压力性损伤(intraoperatively acquired pressure injury,IAPI)的高危人群[1-3]。国内一项多中心研究显示,脊柱外科手术病人压力性损伤发生率排名第一,临床发生率可达9.56%[4-5]。因此,如何预防骨科俯卧位手术病人压力性损伤的发生是手术室管理者及护理工作的重点、难点。然而,目前国内多数研究者聚焦于骨科俯卧位手术病人压力性损伤预防方面的研究[6-7],在围术期全程尚缺乏规范、系统的护理干预方案。2023年中华护理学会手术室专业委员会发布《术中获得性压力性损伤预防专家共识》,并要求手术室护士动态评估及干预[8]。时机理论由加拿大学者Cameron等[9]在2008年首次提出,该理论将疾病分为5个阶段(诊断期、稳定期、准备期、实施期及适应期),强调掌握疾病不同阶段的知识以采取针对性干预,根据病人不同阶段动态变化进行综合干预。本研究以时机理论为框架实施骨科俯卧位手术病人压力性损伤管理,在降低病人IAPI发生率和提高护士压力性损伤管理自我效能方面取得较满意效果。具体如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2022年1月—2023年10月便利抽样选取我院骨科俯卧位手术病人为研究对象。纳入标准:1)择期手术;2)自愿参与本研究;3)全身麻醉;4)手术体位为俯卧位;5)初次行脊柱(颈椎、腰椎、胸椎)手术。排除标准:1)急诊手术;2)手术体位受压部位术前已有压力性损伤或皮肤外伤。采用随机数字表法将其分为观察组、对照组,每组110例。观察组:男57例,女53例;年龄(48.96±4.83)岁;体质指数(25.75±3.71)kg/m2;手术时间(3.68±1.02) h;美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ级34例,Ⅱ级56例,Ⅲ级19例,Ⅳ级1例;术中出血量(268.34±12.46)mL。对照组:男59例,女51例;年龄(49.41±4.74)岁 ;体质指数(26.12±3.76)kg/m2;手术时间(3.72±1.06)h;ASA分级Ⅰ级33例,Ⅱ级55例,Ⅲ级21例,Ⅳ级1例;术中出血量(271.29±13.27)mL。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究选取护师及以上职称、手术室工作年限≥2年的护士,排除压力性损伤管理小组成员,共42人。

1.2 干预方法

对照组给予常规护理干预:1)术前1 d巡回护士采用术中获得性压力性损伤危险因素评估量表[10]进行评估,重点观察病人受压部位的皮肤情况。2)手术医生与巡回护士共同安置手术体位,巡回护士根据术中获得性压力性损伤危险因素评估量表评估评分及护理经验采取相应护理措施。3)对手术时间长、压力性损伤风险高的病人,在手术条件允许的情况下每隔2 h对病人受压部位按摩1次。观察组实施基于时机理论的压力性损伤管理,具体如下。

1.2.1 成立压力性损伤管理小组

压力性损伤管理小组共9人,包括手术室护士长1人、骨科专科护士4人、骨科医生2人、病房责任护士2人。手术室护士长担任组长,负责各项工作,包括:文献检索、专家函询、方法制订、人员安排及培训等;骨科专科护士负责方案实施;医生配合手术体位摆放、方法调整等;病房责任护士负责术后方法实施等。

1.2.2 制订压力性损伤管理方法

时机理论由加拿大学者Cameron等[9]于2008年提出,强调掌握疾病不同阶段的信息以实施针对性干预。本研究基于时机理论并结合前期研究基础[10-12]及我科实际情况由本科室中级及以上职称的护士通过文献检索、小组讨论及头脑风暴等方式制订护理干预方法。初稿完成后,咨询省内外16名三级甲等医院手术室护理专家和护理管理专家,对相关内容进行修改完善形成终稿。专家的工作年限为(17.73±3.62)年,其中正高级职称7人、副高级职称5人、中级职称4人。

1.2.3 实施

1.2.3.1 手术前(准备期)

手术室护士接病人时在病房与病房护士在床边检查病人皮肤情况;手术室与病房护士一起确认手术体位,根据病人情况及手术需要由病房护士准备合适规格的减压敷料入手术室,手术室与病房护士双方确认无误后签名;对手术室护士进行压力性损伤危险因素、评估工具、预防措施和体位安置培训并考核。

1.2.3.2 手术中(实施期)

1)预防性敷料使用:巡回护士与器械护士术前评估、确认病人皮肤情况;巡回护士与器械护士按照手术的具体情况与病人情况客观评价IAPI风险与风险相关因素,共同填写病人术中压力性损伤风险单;根据手术体位采取减压敷料放置于病人受压部位,预防IAPI。2)搬运翻身:至少4名医务人员协助搬运翻身,其中1名麻醉医生保护气管插管与头部;巡回护士确认设备,麻醉医生下达指令,实施轴线翻身,团队保持同步;确保病人床单平整、干燥。3)预防低体温:巡回护士采取综合保温措施,术前提高室温、液体输注前加温;术中采用电动加温仪为病人保暖。4)体位安置:俯卧位放置时固定麻醉气管导管,避免对面部皮肤造成压力;使用头垫或头架将病人头部置于中立位置,胸腰椎手术时上肢置于头部两侧;颈椎手术时上肢置于身体两侧,布单包裹;以额、颊、下颌骨为头部受力点,胸前、肋骨两侧、髂前上棘、耻骨联合为躯干受力点,悬空胸腹部;手术体位安置后检查摆放位置,避免局部受压。5)术中监管:与手术医生沟通,手术允许情况下每2 h将手术床以3°～5°的幅度进行轻微转动,对持续受压的部位进行减压;对医生无意识挤压病人的行为加以提醒与制止;在手术中变换体位时再次确认支撑物相应位置,避免支撑物意外移动造成伤害。

1.2.3.3 手术后(适应期)

1)交接记录:手术室护士施行手术后检查皮肤及交接流程;在手术医生及麻醉医生帮助下,通过敷料进行减压,同时检查病人受压的皮肤情形;巡回护士及器械护士一起确认受压部位情况;填写记录护理表,评价病人风险且记录相关情况;如发生压力性损伤,手术室护士报告护士长并填相应报告单,护士长在24 h内报告护理部。2)健康教育:围术期鼓励实施病人或家属参与个体化压力性损伤预防方案的制订。3)质量监控:如发生压力性损伤手术室护士与病房护士及时沟通、交流,共同确认皮肤情况且制订护理措施。

1.3 评价指标

1.3.1 术前压力性损伤情况

采用高兴莲等[13]编制的术前压力性损伤危险因素评估量表进行评价,本研究选取术前压力性损伤危险因素包括麻醉分级、体质指数、受压部位皮肤状态、术前肢体活动、预计手术时间、糖尿病。术前评估>14分为高风险病人,9～14分为中风险病人,<9分为低风险病人。该量表的Cronbach′s α系数为0.648。

1.3.2 压力性损伤发生率

由手术室护士长或专科组长根据美国国家压力性损伤顾问组2016最新版定义[14]对术中获得性压力性损伤进行评估,术后随访,观察记录术后72 h内受压部位皮肤情况,并计算压力性损伤发生率。

1.3.3 护士压力性损伤管理自我效能

采用侯梦晓等[15]汉化修订的中文版护士压力性损伤管理自我效能感量表进行测量,该量表的Cronbach′s α系数为0.967,包含评估(2个条目)、计划(2个条目)、管理(2个条目)及决策(4个条目)4个维度,共10个条目。各条目采用Likert 5级评分法,从“无法做到”到“完全能做到”计1～5分,总分10～50分,得分越高表示护士压力性损伤管理自我效能越好。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人术前压力性损伤评分及发生率比较

表2 干预前后护士压力性损伤管理自我效能评分比较单位:分

3 讨论

3.1 基于时机理论的压力性损伤管理能降低骨科俯卧位手术病人压力性损伤发生率

本研究结果显示,基于时机理论的压力性损伤管理实施后,观察组病人压力性损伤发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明基于时机理论的压力性损伤管理的实施可较大程度减少骨科俯卧位手术病人压力性损伤发生,与相关研究结果[16-17]一致。究其原因:骨科俯卧位手术病人压力性损伤发生的因素较多,涉及术前、术中、术后多个环节,以往的干预措施大多是单一的或针对某一时间点,忽视了动态、全局性因素,效果不佳,本方法从骨科俯卧位手术病人术前评估开始,直至术后3 d一直由手术室护士联合病房护士实行连续性护理,动态兼顾,包括评估、培训考核、预防性敷料使用、搬运翻身、预防低体温、体位安置、术中监管、交接记录、健康教育及质量监控等,提高了手术室护士预防压力性损伤执行率;对骨科俯卧位手术病人进行术前评估、落实干预措施、术后与病房护士延续管理,使该策略形成环环相扣、密不可分的整体,既保证干预的有效性,又保证各个环节之间的连续性,实现对手术病人纵向、横向管理。

3.2 基于时机理论的压力性损伤管理能提升手术室护士压力性损伤管理自我效能

手术室护士是病人术中压力性损伤管理的主要责任者,在压力性损伤管理过程中起着非常重要的作用[18-19],自我效能是衡量手术室护士压力损伤管理能力的重要指标[20],护士压力损伤管理的自我效能可以预测病人的预后。本研究结果显示,通过基于时机理论的压力性损伤管理干预后手术室护士压力性损伤管理自我效能感各维度评分及总分均高于干预前(P<0.05),说明基于时机理论的压力性损伤管理能提升手术室护士压力性损伤管理自我效能感。分析原因,本研究基于时机理论、专家函询,在前期研究结果基础上[21],制订并实施骨科俯卧位手术病人压力性损伤动态管理方案,术前主要是加强手术室护士对压力性损伤培训、评估,术中加强干预措施的落实率,术后加强与病房护士沟通与交流,提升了手术室护士对压力性损伤评估、计划、管理和决策的自我效能感。