护士主导的预防心血管重症病人导管相关性尿路感染的循证护理实践

程贵粉,林丽霞,黄嘉熙,赖敏华,朱曼瑜,余立挺

导管相关性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是重症监护室(ICU)最常见的感染,一旦发生会引起病人发热、疼痛等不适,严重者引发菌血症,延长住院时间,增加医疗费用和死亡率[1]。而CAUTI在多数情况下是可以预防的[2],研究表明护士在预防CAUTI与管理中发挥重要作用[3],以护士主导的干预措施可明显改善与CAUTI相关的病人结局,降低住院病人留置导尿的使用率[4-5]。目前,国内外已制定多部指南及共识为预防CATUI提供明确的指导和建议,但临床实践中与指南还存在一定的差异[6]。本研究运用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健模式为概念框架,系统检索、评价和选取有关CAUTI相关指南,探寻最佳证据,构建以护士主导的适合心血管重症病人的实践策略,用于规范护理行为,提高护理质量。我科基于最佳证据制订的预防CAUTI的循证实践方案,取得了良好的成效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月—2022年8月在我院心脏急危重症监护室(CCU)的42名护士及170例心血管重症留置导尿病人为研究对象。病人纳入标准:1)CCU住院时间≥1 d的留置导尿病人;2)年龄≥18岁。排除标准:1)入院48 h内出现尿路感染者;2)近1个月内存在抗感染治疗史。本研究通过广东省人民医院医学伦理委员会批准(KY-N-2021-043-01)。

1.2 方法

采用复旦大学JBI循证护理中心的证据应用模式[7],在2021年10月—2022年8月在我院CCU进行临床实施3个阶段,包括证据应用前基线审查、证据临床应用及证据应用后的再审查。

1.2.1 证据应用前的基线审查

1.2.1.1 确定临床问题

如何预防导管相关性尿路感染,现有的最佳证据是什么?采用PISOST方法构建循证目标[8],目标人群(population,P):留置导尿病人;干预方法(intervention,I):预防CAUTI的干预措施;证据实施者(professional,P):护士;结局(outcome,O):导管相关性尿路感染发生率,最佳维护措施的执行率,护士对预防CAUTI护理知识和行为改变等;证据应用场所(setting,S):CCU;证据类型(type of evidence,T):指南、系统评价、证据总结、专家共识。

1.2.1.2 组建项目小组

本项目小组共11名成员,职称:1名高级职称,3名中级职称,7名初级职称;学历:4名硕士,7名本科;职责:片区护士长1名负责项目的质量控制与沟通协调;护士长1名负责项目进展及督导;护理组长2名负责项目实施与进程管理;系统培训循证护理3名负责证据检索评价,数据汇总及分析;其余负责问卷审查及数据收集。

1.2.1.3 证据获取

中文检索词以“导尿”“导尿管”“留置导尿”“尿路感染”“导管相关性尿路感染”“CAUTI”“预防”“管理”;英文检索词以“indwelling urethral catheters,IUC”“urinary tract infection”“urinary catheterization”“catheter associated urinary tract infection”等为关键词检索。检索数据库包括National Guideline Clearinghouse(NGC),National Institute for Hearth and Clinical Excellence(NICE)、Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)、Guidelines International Network(GIN)、ClinicalKey数据库、UpToData、万方医学网、中国知网、中国生物医学文献数据库及医脉通。检索时限为2010年1月1日—2021年7月31日。排除指南信息不全、关于预防性使用抗生素预防CAUTI的研究及质量评级为C级的文献,最终纳入指南2篇[9-10],专家共识2篇[11-12],由3名评价者独立评价,使用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[13]对纳入指南进行质量评价。

1.2.1.4 制定审查指标

项目小组根据临床实际以及证据实施的可行性、适宜性进行组内讨论商定,最终形成的审查内容见表1。

表1 纳入证据及临床审查指标

1.2.1.5 证据应用前的基线审查

调查2021年10月—2022年1月CAUTI护理行为现状。纳入90例病人(包含介入术后41例,非术后49例),其中男53例,女37例,年龄(66.96±15.17)岁。具体资料收集方法:1)确定审查对象为42名CCU护士;2)确定审查方法:审查人员通过现场查看、回顾监控记录及查阅护理记录的方式审查;3)确定审查工具:根据审查方案制订“预防心血管重症病人CAUTI核查单”,符合审查指标的内容为“是”,不符合的为“否”。

1.2.2 证据的临床应用

在2022年2月—4月根据基线审查结果分析我科CAUTI管理现状,采用SWOT分析证据实施过程中存在的障碍,制定相关策略进行变革,具体如下。

1.2.2.1 减少非必要置管

1)制定专科适用的留置导尿指征:科室提供可替代导尿工具,对没有尿潴留或膀胱出口梗阻的能够合作的男性病人,优先使用男性体外尿套替代留置导尿,女性可使用尿垫。若替代方法无效再对符合留置导尿指征的病人进行操作;昏迷/镇静/机械通气/合并尿毒症或肾功能不全的病人,优先使用便携式超声装置评估,当病人膀胱内的残余尿量(>100 mL)时才考虑留置导尿。2)明确导管使用类型:评估病人意识,病情危重程度,对预计留置时间大于14 d的病人首选硅胶导尿管,预计短期的使用乳胶导尿管。3)设立每日拔管评估单,经评估对术后清醒病人无留置指征者24 h或48 h内拔除导尿管,每天由审查员审查拔管落实情况。

1.2.2.2 基于循证更新导管维护策略

1)人员素质与要求:感染控制护士加强手卫生培训与督导;确保经过培训的人员才能参与导尿管维护,依据国内指南[9]要求修订导尿操作流程,录制规范操作视频,全员学习后进行操作考核;采用正确方法采集标本,制定尿标本采集流程以及考核标准,全员考核。2)清洁与消毒:每日用清水会阴抹洗2次(包含导尿管表面清洁),大便失禁或便后病人增加导尿管清洁1次;每例病人配备个人专用集尿器,每班次固定时间段使用含氯消毒液对集尿器浸泡消毒,保证容器清洁。3)固定与防逆流:采用3M胶布加扁带对导尿管二次固定;及时排空尿袋,每班次固定时间段由审查员巡查。4)密闭性与通畅性:使用一次性抗反流集尿袋或子母式集尿袋,按产品使用说明更换集尿袋。

1.2.2.3 护士系统培训

项目团队依据CAUTI最佳证据对护士培训,培训形式采用线上及线下授课结合方法,培训内容包括CAUTI定义、危害、最佳证据护理实践。每个月授课1次,共培训3次,确保全员参加培训,并成立微信督导群,每周督导群内提醒护士执行情况。2022年4月全员进行导尿及尿标本留取操作考核,相关知识采用问卷星形式考核。

1.2.3 证据应用后再审查

审查时间2022年5月—8月纳入病人80例(介入术后36例,非术后44例),其中男48例,女32例,年龄(64.39±15.97)岁。证据应用前后两组病人年龄(t=1.064)、性别(χ2=0.022)、是否行手术(χ2=0.005)基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 评价指标

1)证据应用前后预防CAUTI护理行为依从性的比较;2)证据应用前后导尿管留置时长比较;3)证据应用前后护士CAUTI知识掌握情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 证据应用前后护理行为依从性比较

证据应用后18条审查指标护士执行率均高于证据应用前,指标16、指标17除外,其他依从性比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 证据应用前后预防CAUTI护理行为依从性比较

2.2 证据应用前后导尿管留置时长

证据应用前留置时长为(7.94±7.64)d,证据应用后留置时长为(5.86±5.63)d,经比较差异有统计学意义(t=2.001,P<0.05)。

2.3 护士预防CAUTI知识问卷得分

42名护士预防CAUTI知识问卷得分由证据应用前的(64.86±9.59)分提升至证据应用后的(80.21±8.72)分,经比较差异有统计学意义(t=7.676,P<0.001)。

3 讨论

3.1 护士主导的循证实践可以提高护理依从性,规范护理行为

本研究结果显示,证据应用后18条审查指标达标率均有大幅提升。在基线审查中仅有42.9%的病人存在明确的留置指征,且导尿操作时仅有61.9%护士严格执行无菌技术,说明护士对留置指征掌握不足,低于刘晨霞等[6]调查结果,这可能与心血管重症病人病情变化迅速以及病情进展快有关,基于以上制订了适合我科病人的评估标准并提供可替代的方案。在维护措施中手卫生执行率较低,多数护士采用戴手套代替手卫生。在国外一项研究中提出手卫生在控制CAUTI的感染率中有重要影响,手部消毒液费用的支出也与CAUTI呈负相关[14]。基于此由我科感染控制护士进行手卫生督导与检查,在清洁与消毒以及防逆流方面由护士主导的审查方案,在二次审查中护理依从性均较前提升,这也说明导尿管的留置和维护涉及多方面多环节,及时督导与细化管理,可以提高护理质量。

3.2 护士主导的循证护理实践可以缩短导尿管留置时间

本研究结果显示,证据应用后导尿管留置时长有所缩短。研究表明菌尿发生率与导尿管留置时长呈正相关,无明确指征的长时间导尿管插入是常见的[15],此外CAUTI预防策略侧重于早期拔除导尿管[4,16]。以护士为主导的早期拔管评估可以在一定程度上降低尿路感染发生率[17]。初次审查中发现我科导尿管拔管存在滞后性,分析原因可能与科内缺乏督导机制,且我科收治病人多为卧床病人排尿便利性不佳,且护士对及时拔管意识不足,而实际临床中护士比医生更能及时评估持续使用导管的日常需求,设立护士主导的拔管提醒单,可有效缩短留置时长,减轻病人痛苦,进而在一定程度上减少CAUTI发生。

3.3 循证实践提升了护士CAUTI相关知识掌握程度

本研究结果显示,护士CAUTI知识问卷得分由证据应用前的(64.86±9.59)分提升至证据应用后的(80.21±8.72)分,护士对预防CAUTI的认知以及相关知识掌握程度得到明显提高。国外研究中也提出有必要通过教育干预提高护士对CAUTI的了解并缩小知识与最佳实践之间的差距[18],护士需要及时更新基于证据的最佳实践,而不是通过经验与习惯指导日常护理[19]。本研究结合最佳证据制定心血管重症病人预防CAUTI的相关知识培训,从评估、维护策略以及置管要求的最新进展培训,采取多轮线上线下培训强化知识理念,通过考核形式提升了护士对预防CAUTI相关知识的认知。

4 小结

本研究构建以护士为主导的心血管重症病人留置导尿指征、拔管评估、维护策略,规范了CAUTI护理管理,提高了护士对CAUTI的认知。但该研究仅在我院CCU开展实施,研究结果可能受到我科收治疾病病种影响,证据的外部推广性还有待进一步验证。同时在证据临床实施中,由于人力紧缺及培训考核标准,病人自身因素等原因,部分审查指标仍未达到 100%。因此,在今后证据转化过程中 循证护理小组成员应根据临床实施过程中的障碍因素进行持续改进,不断提升临床护理质量,确保最佳证据的落实。