病人及照护者参与疼痛评估的最佳证据总结

杨 飒,张俊娟,贾 曼,李佳佳,于文静

《中国疼痛医学发展报告(2020)》数据显示,中国慢性疼痛病人超3亿例,且以每年1 000万～2 000万例的速度增长[1]。疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验[2]。急性疼痛导致的并发症包括血栓、坠积性肺炎、肠梗阻、少尿和伤口延迟愈合等;若急性疼痛控制不足可能会发展为慢性疼痛,影响病人功能恢复、心理健康和生活质量,甚至会增加病人再入院的概率[3]。准确的疼痛评估是疼痛管理的首要步骤,现阶段病人的疼痛评估依赖于医护人员,由于疼痛评估的主观性,医护人员和病人对疼痛的评估可能存在差异[4],若不能正确评估疼痛,则会影响病人的疾病诊断和后续的治疗护理。病人及照护者协助医护人员进行疼痛评估成为医疗措施提供者与接受者之间的信息渠道[5]。疼痛的跨专业临床实践指南提出病人及照护者也应该作为多学科团队的成员参与疼痛管理,鼓励其与医护人员共同制定疼痛管理目标[6];医患共同决策也鼓励医护人员、病人及照护者共同参与临床决策[7]。虽然现阶段已为病人及照护者制定了参与疼痛的指南[8],但病人及照护者难以接触并实施最佳证据,无法有效参与疼痛评估,故本研究通过检索相关文献,系统总结病人及照护者参与病人疼痛管理的最佳证据,为循证实践的开展提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题确立

基于复旦大学循证护理中心开发的PIPOST模式确定循证问题。研究对象(population,P):病人及照护者;干预措施(intervention,I):病人及照护者参与疼痛评估的证据;专业人员(professional,P):参与此次循证护理实践的医护人员;研究结局(outcome,O):系统结局为病人及照护者参与疼痛评估的流程等,实践者结局为护士的疼痛循证护理能力等,病人及照护者结局为病人疼痛护理结局、照护者积极感受及准备度等;证据应用场所(setting,S):各类医疗机构及居家;证据类型(type of evidence,T):指南、证据总结、最佳实践、系统评价及Meta分析。

1.2 文献检索策略

按照循证资源“6S模型”,自上向下检索,系统检索UpToDate、BMJ-Best Practice、the Cochrane Library、JBI图书馆;NICE、AHRQ、医脉通;PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库及相关协会网站(The Registered Nurses′Association of Ontario)。英文数据库以PubMed为例,检索词为patient* OR inpatient* OR caregiver* OR spouse* OR family OR home nursing OR carer OR caring OR caretaker*OR adult children OR home;participate OR involvement OR engagement OR empowerment OR decision making,shared OR patient-centered care;pain management OR pain* OR pain measur* OR pain parameter* OR pain evaluat* OR pain assess* OR pain tool*;guid* OR evidence summary OR best practices OR systematic review OR meta-analysis OR evidence-based practice;中文数据库以知网为例,检索词为病人+家属+配偶+照护者;参与+共同决策;疼痛+疼痛评估+疼痛管理+疼痛控制;系统综述+专家共识+指南+Meta+证据总结,指南网及专业学会网站的检索词为Caregivers in Pain Management OR Patient-Centered Pain Care,检索时限为2011年1月1日—2023年3月31日。本研究在复旦大学循证护理中心注册的项目编号为ER20220118。

1.3 文献的纳入和排除标准

由2名接受过系统循证培训并获取临床循证护理师资格的研究者独立阅读检索文献的题目、摘要、全文,筛选符合纳入标准的文献,若产生意见分歧,则与第3名研究者讨论是否纳入。文献纳入标准:文献中涉及病人或照护者参与病人疼痛评估的内容;纳入文献类型:临床实践指南、专家共识、系统评价、Meta分析和证据总结;语言为中文或英文;文献排除标准:无法获取全文的文献;重复发表的文献;已更新的指南和系统综述。

1.4 文献质量评价标准及过程

采用临床指南研究与评价工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ,AGREE Ⅱ)对指南进行质量评定,AGREE Ⅱ包含6个领域、23个条目,每个条目的评分为1～7分,非常不同意计1分,非常同意计7分,评分越高说明该条目的符合程度越高。每个领域得分的标准化百分比=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。根据各领域的得分情况将指南的推荐等级分为3级:各领域得分均≥60%为A级,可不更改直接推荐;得分≥30%的领域数≥3个,若有得分<60%的领域为B级,需修订后推荐;得分<30%的领域数≥3个为C级,暂不推荐。采用JBI质量评估工具中的系统评价清单评价系统评价,共11个条目,采用JBI中关于专家共识的真实性评价工具评价专家共识,共6个条目,均以“是”“否”“不清楚”和“不适用”来评价。由2名研究人员独立对纳入文献进行评价,质量评价结果冲突时请第3名研究者商议解决。

1.5 证据的筛选与综合

证据综合前首先提取纳入文献的作者、来源、文章类型、文章主题及发表时间。通过对文章中的证据及推荐意见进行提取和汇总。证据整合原则:使用专业性强且语言表述简洁、清晰的证据;证据内容互补时根据语言表述的逻辑性,将证据进行合并;当不同来源的证据结论有内容冲突时遵循以高质量证据优先、最新发表的权威文献优先[9]的证据。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

初步检索获得相关文献5 590篇,2名研究者独立筛选文献,对两人的筛选及评价结果进行比对,意见不一致处由2人讨论达成共识或请第三方裁决,删除重复、研究内容不符、设计不符的文献后,纳入16篇指南[6,8,10-23],1篇专家共识[24],11篇系统评价[25-35],见表1。

表1 纳入文献汇总

2.2 纳入研究的质量评价

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入16篇指南[6,8,10-23],根据AGREE Ⅱ评价标准评价后,8篇指南推荐等级为A级,8篇指南的推荐等级为B级,均符合纳入标准。

2.2.2 专家共识的文献质量评价结果

本研究纳入1篇专家共识[24],所有条目的评价结果均为“是”,文献质量高,予以纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果

本研究纳入11篇系统评价中[25-35],Felton等[25-26,28,33-35]的文献有评估发表偏倚的可能性;Yasmeen等[27,32]的文献不清楚作者检索文献的数据库或资源是否充分;Lam等[30-32]的文献没有评估发表偏倚的可能性,也不清楚其检索文献的数据库或资源是否充分;Andersen等[29]的文献满足所有的标准。根据评价结果文献的整体质量较高,均准予纳入。

2.3 证据汇总

专家小组依据病人介导的知识转化(patient-mediated knowledge translation)框架[36]和通过照护者介导的知识转化(caregiver-mediated interventions)框架[37]提取证据,该框架从3个方面指导病人及照护者参与疼痛评估,告知:包括告知病人需要合作的内容,协助病人做出最佳选择;激活:医护人员协助病人及照护者采取健康行为照护,参与疾病诊疗有关的组织管理和症状控制;协作:与医务人员达成合作关系,双方形成良好的互动和沟通,改善病人临床结局。基于告知、激活和协作提取了25条证据,采用JBI证据预分级系统(2014版)对证据进行分级,划分为1～5级,1级为最高,5级为最低。结合JBI证据推荐强度分级原则,确定推荐强度,见表2。

表2 病人及照护者参与疼痛评估的最佳证据总结

3 讨论

3.1 病人及照护者参与疼痛评估是疼痛管理的有效补充

世界卫生组织提出病人获得疼痛管理是一项基本人权[17]。由于疼痛评估的主观性,自我报告的疼痛水平是首选的评估方式,但面对婴幼儿、痴呆病人等各种原因不能自我报告疼痛的人群时,临床实践指南提出将家庭成员视为病人信息的重要来源(例如慢性疼痛史和认知功能)[11,35],故病人及照护者参与疼痛评估是疼痛管理的有效补充。随着老龄化的加深,越来越多的病人及照护者参与病人护理,提供疼痛评估、症状管理、药物管理、监测副作用、跟踪疼痛变化和及时与医护团队沟通[32]。尽管病人及家庭参与疼痛评估不能取代医疗团队在疼痛评估中的作用,但指南提出病人及照护者也能参与病人的疼痛评估,协助疼痛管理[23]。研究显示若给予病人及照护者结构化的疼痛知识教育,如术前让病人熟悉评估工具,可识别有明显疼痛的病人并指导围术期疼痛管理[24,26,32]。相关研究分析了病人及照护者参与疼痛管理过程中的障碍因素,针对相应的障碍因素给予其针对性的指导以改善病人的结局[17,38]。故疼痛管理应该以病人和家庭为中心,根据家庭的价值观、文化、喜好和资源量身定制,通过知情同意和共同决策,促进病人及其照护者在疼痛评估中发挥作用。

3.2 医护参与是激活病人及照护者参与疼痛评估的关键

虽然疼痛管理指南[8,11,22]的推荐适用人群包括病人及照护者,但病人及照护者很难获取专业知识,因此医护人员应汇总并简化相关知识和流程,指导病人及照护者参与疼痛评估,促进疼痛管理,改善病人结局,减轻照护者的负担。疼痛体验会受到年龄、健康素养、语言和认知能力、目前的疼痛状态、社会因素、情绪因素、期望和信念、心理健康、生物因素及活动状态的影响[8,16],因此在评估疼痛时应考虑以上影响因素。即使对以上信息最了解的是病人及照护者,其评估疼痛也考虑不到这些因素,建议通过健康教育手册、互联网科普资源、健康教育课堂等形式对病人及家属进行有关疼痛评估的健康教育,使其掌握相关知识,全面准确地评估疼痛[10]。由于疼痛评估工具选择的专业性,需要医护人员协助病人及照护者选择同一种疼痛评估工具对疼痛持续评估,记录疼痛变化轨迹,为疼痛干预提供指导[17,24]。疼痛的评估还会受到评估者角色、何时及如何进行疼痛评估、评估者评估工具的选择等的影响。为了评估的准确性及有效性,医护人员应指导其采用标准化的语言进行评估,包括疼痛部位、发作频率、疼痛性质、加重因素和对治疗的反应等[8,16]。因此,病人及照护者参与疼痛评估的关键是得到医护人员的支持,并给予其有效的教育、指导及监督,使其有效参与疼痛评估。

3.3 护患合作是病人及照护者参与疼痛评估的目的

随着医学模式的转变,护理从“以疾病为中心”转向“以病人为中心”,这种转变促进病人参与其临床决策,如参与治疗决策、参与照护行为、参与质量反馈等[39]。以家庭为中心的护理认识到家庭对病人康复的重要性,并描述了医疗团队为重症病人家庭提供支持的责任[40]。指南[12]建议医护人员对病人疼痛的预期严重程度和持续时间进行个性化评估,以指导病人及照护者能够对疼痛的发生和发展有初步的预测,当疼痛评分较大改变时能及时通知医护人员,实施早期干预。相关研究[4]分析了急诊科病人与护士对疼痛评估的差异,结果显示护士低估病人的疼痛程度,不利于镇痛治疗护理的实施。研究表明家庭照护者对病人疼痛评估的准确率可超过85%[35]。因此,现阶段的证据支持医护患合作,共同评估病人的疼痛,为开展疼痛管理提供参考。已有研究人员设计了智能手机指导病人对术后疼痛进行评估,当疼痛评分≥4分会立即传递给护士,及时为病人提供治疗,改善病人的疼痛[41]。在病人及照护者参与疼痛评估的过程中,医护人员还应关注其评估的准确度及依从性,确保现阶段收集的疼痛信息的正确性,实施有针对性的干预。

4 小结

本研究基于告知、激活和协作3个方面汇总了病人及照护者参与疼痛评估的25条最佳证据,为病人及照护者参与疼痛评估提供了依据。护士在开展循证项目的过程中,其疼痛评估循证护理实践能力也得到了提高。但是疼痛评估不是最终目标,建议在进一步的研究中总结病人及照护者参与疼痛干预的最佳证据。同时,在证据的转化和应用过程中应结合国内及院内的临床情境,充分评估每条证据的适宜性、可行性和临床意义,以制订更适合我国国情和医疗卫生条件的疼痛管理临床路径。