维持性血液透析病人营养筛查与评估的循证护理实践

孟 欣,李玉平,李 瑞,户俊凯,王桂华,张 琳

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾病病人最主要的治疗方式。由于营养摄入减少、相关疾病或炎症状态导致高分解状态、透析中营养物质流失等原因,MHD病人营养不良发生率很高。调查显示,我国MHD病人的营养不良患病率为30.0%～66.7%[1-2]。营养不良是MHD病人发生贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要病因,是病人发生心血管事件与死亡的独立危险因素[3-4]。关注MHD病人营养问题,对改善病人预后、提高病人生活质量至关重要。营养筛查和评估是实施营养干预的基础,准确的营养筛查与评估可以尽早筛选MHD营养不良的病人,及早给予饮食指导与营养支持,从而改善病人预后及生存质量。目前国内外相继发布了一些慢性肾病病人营养管理相关的指南与标准,但由于我国营养师数量不足、透析中心与营养科缺乏合作等问题,MHD病人的营养筛查与评估常被忽视。因此,本研究依据澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健模式[5],总结MHD病人营养筛查与评估最佳证据并进行临床转化,旨在规范MHD病人营养筛查与评估流程,尽早对存在营养不良风险的病人进行营养管理,降低了MHD病人营养不良发生率。

1 方法

1.1 证据获取

1.1.1 成立研究小组

包括科主任1人、护士长1人,负责项目指导与质量把控;兼职科研护士2人,负责证据获取与评价、数据分析等;营养师1人,负责营养知识指导与培训;骨干护士2人,负责实践前审查、护士培训、数据收集等。

1.1.2 构建循证问题

采用PIPOST模式构建循证问题。研究对象(population,P):MHD病人;干预措施(intervention,I):基于证据的营养筛查与评估系列措施;专业人员(professional,P):临床医护人员或营养师;研究结局(outcome,O):MHD病人营养指标;证据应用场所(setting,S):郑州市某三级甲等医院血液净化中心;证据类型(type of evidence,T):临床决策、推荐实践、证据总结、指南、系统评价、专家共识等。

1.1.3 检索策略

根据证据金字塔“6S”模型从由上至下检索循证资源:BMJ、UptoDate、JBI图书馆、Cochrane图书馆、中国临床指南文库、医脉通;综合数据库:PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库;网站:加拿大安大略注册护士协会网站、英国国家卫生与临床优化研究所网站、美国国立指南网、美国国家肾脏病基金会网站、国际肾脏与营养协会网站、欧洲透析和移植协会网站、国家卫生健康委员会网站。检索时限为建库至2022年6月30日。最终纳入文献7篇[1,6-11],包括指南5篇和标准2篇。

1.1.4 文献质量评价

根据证据类型选择对应的质量评价工具。采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[12]对指南进行质量评价。标准采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)进行评价。质量评价由2名接受过循证方法学系统培训研究人员独立完成,当评价意见有冲突时,由第3名研究者参与讨论。指南中2篇评价结果为A级推荐[6,10],3篇评价为B级推荐[1,8-9],2篇标准[7,11]除条目1结果为“否”外,其余条目评价均为“是”。

1.1.5 总结最佳证据

由2名研究者分别独立提取纳入文献,当不同来源的证据结论冲突时本研究遵循高质量证据优先、最新发表的权威文献优先原则。最终汇总为营养筛查、营养评估两个主题,共10条证据(见表1)。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2014版)[13]评定证据等级。

表1 MHD病人营养筛查与评估最佳证据总结

1.2 实践前审查

1.2.1 证据临床适用性分析

召开证据评价会议,结合科室现有条件共同商讨评价汇总证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性(FAME)[14],确定最终纳入临床应用的证据。由于证据8内容与临床一致,证据10中“标准化BSA和nPNA”不在病人常规检测范围内,可行性较差,故剔除,共纳入8条MHD病人营养筛查与评估最佳证据。

1.2.2 制定审查指标

于2022年8月—9月对郑州市某三级甲等医院血液净化中心的173例病人及24名护士进行实践前审查。根据证据总结内容制定审查指标及方法,见表2。

表2 MHD病人营养筛查与评估审查指标及方法

1.3 证据引入

1.3.1 分析障碍和促进因素

根据渥太华研究应用模式(OMRU)分析障碍和促进因素[15]。促进因素:1)管理者重视项目开展,护理部对院内循证实践项目进行全程管理和监督;2)循证实践项目纳入医院护士晋级条目,参与度高;3)具有护士线上培训软件。障碍因素:1)多数护士缺乏循证护理与营养专科知识;2)科室未引入营养筛查与评估工具;3)营养师数量不足,科室与营养科缺乏合作;4)科室缺乏营养筛查与评估相关制度与流程。

1.3.2 制订循证实践方案

1.3.2.1 加强护士循证护理与营养筛查与评估知识培训

1)营养相关知识与技能:邀请肾病方向营养师对科室护士进行MHD病人营养筛查与评估相关知识培训,遴选优质网络课程,投放至“护世界”中加强护士对营养相关知识的了解。2)循证相关知识:按时参加医院组织的循证护理方法学培训。

1.3.2.2 加强MHD病人营养筛查与评估

1)循证小组成员共同修订并完善血液净化中心MHD病人营养筛查与评估管理制度与流程。2)将营养筛查工具嵌入信息系统。3)编制和印刷血液透析营养健康管理手册,其中对营养的评估、营养监测和饮食管理等方面进行重点描述。

1.3.2.3 建立多学科合作模式

建立MHD病人营养筛查与评估多学科合作模式(见图1),由血液净化中心医生、护士及营养师组成。根据最佳证据护士每隔3个月对病人进行1次营养筛查,对高营养不良风险者进行营养评估;医生在病人透析前评估体重增长,实施月度查房对病人营养指标全面评估;对严重营养不良病人转诊至营养科进行专业营养评定与干预,学科定期邀请营养师为护士进行营养专业知识的培训。

图1 MHD病人营养筛查与评估多学科合作模式

1.4 效果评价

1.4.1 研究对象

选取2022年10月—12月在郑州市某三级甲等医院血液净化中心透析的病人及所在科室的护士作为研究对象。病人纳入标准:1)本院长期透析;2)语言沟通良好,无医疗纠纷。病人排除或退出标准:1)中途更换医院或治疗方式;2)肾移植终止透析;3)因病死亡。护士纳入标准:1)工作时间≥1年;2)初级及以上职称;3)本科及以上学历。护士排除标准:1)研究小组成员;2)轮转、实习、进修的护士。

1.4.2 研究方法

2022年10月研究小组将制订的MHD营养筛查与评估循证实践方案应用于临床。

1.4.3 评价指标及资料收集方法

1.4.3.1 病人营养相关指标

1)MIS[16]:包含病史、身体测量、MBI及实验室指标4个方面。2)营养不良发生率:营养不良发生率=营养不良发生例数/同期透析病人总例数×100%,以MIS总分≥8分为营养不良评价标准[17]。3)白蛋白:衡量营养状况的重要指标[18]。4)BMI:基于BMI的体重不足是较高死亡率的预测因子[19]。

1.4.3.2 护士营养筛查与评估知识、态度及行为得分

采用护士对MHD病人营养筛查与评估知信行调查问卷对护士知识态度行为水平进行评价。问卷由研究小组自行设计,Cronbach′s α系数为0.825。

1.4.3.3 各审查指标的执行率

2条审查指标对象为护士,审查指标执行率=护士执行审查指标的人数/同期需要执行审查指标的人数×100%。6条审查指标对象为MHD病人,审查指标执行率=执行审查指标的病人例数/同期被调查的病人例数×100%。3条审查指标对象为系统,由研究小组查阅科室相关文件进行统计。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象一般资料

2.1.1 病人一般资料

于2022年8月—9月进行实践前审查,共收集173例病人,2022年10月—12月进行循证实践,2023年1月进行实践后审查,收集153例。循证实践前后审查病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 循证实践前后审查病人一般资料比较

2.1.2 护士一般资料

共24名护士,循证实践前1名护士休假,在岗护士23人,发放并回收问卷23份。循证实践后3名护士调岗,新增1名护士,在岗护士22人,发放并回收问卷22份。循证实践前后审查护士一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 实践前后审查护士一般资料比较

2.2 循证实践前后MHD病人营养相关指标比较(见表5)

表5 循证实践前后MHD病人营养相关指标比较

2.3 循证实践前后护士对MHD病人营养筛查与评估知识、态度及行为得分

循证实践前护士对MHD病人营养筛查与评估知识、态度及行为得分为(54.22±6.49)分,循证实践后护士对MHD病人营养筛查与评估知识、态度及行为得分为(71.36±3.03)分。循证实践后护士知信行得分明显提高(P<0.05)。

2.4 各审查指标的执行率

实践后11个审查指标中10个审查指标的执行率显著高于实践前审查水平(P<0.05)。循证实践前审查指标1～6、8～10执行率均为0。循证实践后审查指标1～4、6、8～9的执行率均上升至100.00%,指标5的执行率上升为85.71%,指标7的执行率由18.75%上升为95.45%,审查指标11的执行率由38.18%上升到77.78%,审查指标10的执行率未发生明显变化。

3 讨论

3.1 循证实践方案的实施可降低MHD病人营养不良发生率

本研究结果显示,循证实践后营养不良发生率和MIS评分显著降低,表明本次循证实践有效。既往研究也表明,筛查与评估有利于对营养问题的早发现、早诊断和早干预,有效改善病人的营养水平[20]。早期筛查营养不良高危人群、专业评估病人的营养状况、及时进行营养干预,从病人的每一个环节进行把控,体现了临床工作的全面性和延续性。

研究结果显示循证实践前后病人BMI和白蛋白均无明显改善,其原因可能为循证实践期间恰逢新型冠状病毒肺炎(COVD-19)大流行,病人病情受COVD-19影响,发病初期可能伴有食欲下降、腹泻[21],发生率高达79%[22],加之大量炎性因子释放,加速了营养物质的分解代谢,导致病人白蛋白等营养指标无明显改善。本研究在多数病人感染COVD-19的情况下应用循证证据,加强对病人的营养筛查与评估,营养不良发生率明显降低,白蛋白、BMI与应用前持平,表明基于循证证据的营养筛查与评估可以尽早对病人营养状况进行判断与把握,防患于未然,降低了病人营养不良发生率。

3.2 循证实践方案的实施可提高护士对MHD病人营养筛查与评估知识、态度及行为水平

本研究结果显示,循证实践后护士对MHD病人营养筛查与评估知识、态度及行为均高于培训前(P<0.05)。基于循证形式进行规范化培训,提高了护士对营养筛查、评估的认识,弥补了护士营养相关知识和技能的空缺,提高了护士在病人营养管理的参与度。同时促进了各部门的科学合作,弥补了团队合作和信息交换的障碍[23]。美国国家肾脏基金会肾病预后质量倡议(Kidney Disease Outcome Quality Initiative,KDOQI)指南[6]强调了“注册营养师”的重要地位,但我国营养从业人员严重不足,临床营养工作多由医生或护士承担[1],这与新指南要求“注册营养师或同等水平人员”进行营养评估的要求一致,同时对护士的营养专业知识和技能提出更高的要求,应进一步加强对护士营养专业知识和技能的培训,为加强MHD病人营养管理提供基础。

3.3 循证实践方案的实施可促进MHD病人营养筛查与评估的规范性

审查指标作为判断循证行为是否符合最佳证据的依据,是衡量质量改进的重要标准。本研究循证实践前审查中审查指标1～6、指标8～10执行率均为0,根本原因在于我国目前营养师缺乏,不能满足病人的需要。本研究在最佳证据总结基础上,因地制宜制定了适合本科室的营养筛查与评估管理制度和流程,确定了营养筛查与评估的工具。循证实践后审查指标1～4、指标6、指标8～9的执行率均上升为100.00%,审查指标5的执行率上升为85.71%,审查指标7的执行率由18.75%上升为95.45%,缩小了最佳证据与临床实践的差距。但审查指标10的执行率未明显提高,与护士对膳食记录掌握不足有关,表明应加强护士对营养专业知识的培训与考核,提高护士对膳食调查的认识与评估技能,对病人膳食摄入进行更精确的评估。

4 小结

本研究对MHD病人营养筛查与评估进行了证据检索、评价和总结并应用于临床,有效降低了病人营养不良发生率,提高了护士对MHD营养筛查与评估的知识、态度及行为水平,规范了营养筛查与评估流程。但由于时间限制,还未开展对MHD病人营养管理循证实践,下一步拟开展对MHD病人营养支持的循证护理实践,进一步规范病人营养管理,降低MHD病人营养不良发生率。