农村老年脑卒中病人延迟就医影响因素的质性研究

金 曼,朱晓萍,黄 娟

脑卒中是一组以突然出现缺血性或出血性脑损伤症状为主要临床表现的疾病[1]。它是造成老年人失能、死亡的首要原因[2]。自2013年起,农村地区脑卒中患病率迅速增长并超过城市水平,农村居民粗死亡率呈现上升趋势,呈现显著的城乡差异[3-4]。做好农村老年脑卒中病人的健康管理势在必行[5]。而延迟就医是影响老年脑卒中病人健康管理工作推进的重要原因之一,延迟就医是指个体出现症状到首次就医间隔时间大于3个月的现象[6],它是造成农村老年脑卒中病人失能、死亡的重要因素[7-8]。但目前针对农村地区老年脑卒中病人延迟就医的研究尚不充分,因此本研究通过访谈农村老年脑卒中病人以深入剖析农村地区老年脑卒中病人延迟就医的影响因素,以期为今后提升农村地区老年脑卒中病人就医主动性提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,于2022年7月—10月选取上海市金山区农村老年脑卒中病人20例。纳入标准:居住在农村地区且符合第四届脑血管疾病学术会议修订的诊断标准,经头颅CT和/或核磁共振成像(MRI)检查确诊的脑卒中病人,包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死;脑卒中病程≥3个月,生命体征平稳,意识清楚能够配合研究,无明显认知功能障碍;年龄≥60岁;知情同意,具备一定交流能力。排除标准:合并其他严重并发症。样本量的确定依据充分性和信息饱和原则,即能够充分反映被访谈者所在地点和人群范围情况也不再出现新的信息。访谈对象的基本信息见表1。本研究经上海市第十人民医院伦理委员会审批,审批号:2020-KN82-01。

表1 病人一般资料(n=15)

1.2 方法

1.2.1 资料收集

采用半结构式深入访谈收集资料。访谈前在文献研究的基础上根据研究目的进行预访谈,并反复修订形成最终访谈提纲,内容包括:您最近一次不舒服是什么时候啊?您身体不舒服的时候会主动去医院看病吗?您觉得老年群体在看病的主动性方面怎么样?您觉得哪些原因会影响老年人到医院看病呢?脑卒中的症状会对你看病造成一些困扰吗?您觉得提高就医的主动性需要提供什么帮助?访谈前向访谈对象解释研究目的,在征得同意后开始笔录和录音,选择在环境安静、无外界打扰的房间进行。访谈时间控制在20～30 min,访谈过程中注意对非语言行为的及时记录,避免诱导行为。

1.2.2 资料分析

访谈资料收集后研究者立刻对资料进行转录、整理和分析,并在转录的文本上加入文字记录的重要信息。为保证资料的合理性和完整性,邀请本地另1名具有专科背景的人员进行语言转录复核。资料分析方法采取 Colaizzi 7 步分析法[9]。

2 结果

2.1 主题一:思想文化因素

2.1.1 健康观念陈旧

访谈发现农村老年脑卒中病人缺乏疾病预防观念,对就诊时机缺乏掌控,疾病初期就诊主动性较低,导致病情加重后就医成本的增加和预后不良。A3:“平常一点小病没当回事,想着熬一熬就熬过去了,吃不下了就会去看的。”A5:“我们农村老年脑卒中病人一般很少主动看病,一般觉得严重才过来,没有预防意识。”

2.1.2 文化水平较低

农村老年脑卒中病人受诸如经济、思想、环境等因素的影响,其总体健康水平较低,患有多种慢性病,对其生活质量产生较大影响。A4:“以前读书读得少,有些健康讲座听不太明白(叹气)!”A2:“平时村卫生室也会开展一些健康科普讲座,但是最简单的一些知识他们也很难掌握。”

2.1.3 思想观念落后

受制于教育、文化水平限制,农村老年脑卒中病人存在信奉迷信、相信偏方治大病的情况。A8:“我们以前头痛就向村里的老人讨个偏方就行,比打针吃药管用。”A10:“我们觉得自己生病是做了坏事,宁愿烧香拜佛,也不愿去医院看看病。”

2.2 主题二:疾病因素

2.2.1 疾病所致自理能力下降

农村老年脑卒中病人参与康复锻炼的比例较低,由此导致的运动及自理能力下降严重影响了其就医主动性和积极性。A13:“我现在动也不好动,看个病需要麻烦别人,能不看(病)就不看了吧。”A1:“我们由于运动、言语等功能受损,自尊心受到打击,容易产生消极心理,对就医怀有抵触情绪(苦笑)。”

2.2.2 疾病影响周期长

薄弱的基础健康状态加之较长的就诊周期及较高的就诊频次极大地消耗了农村老年脑卒中病人的求医积极性,导致农村老年脑卒中病人难以保持主动、规律的就医行为。A11:“病得了好几年了也没见好,有时候还会复发,时间长了就不想去看(病)了。”A7:“我们刚发病的时候会定期过来复诊,时间长了以后就没什么耐心,也没那么重视了。”

2.3 主题三:物质经济因素

2.3.1 医疗资源保障乏力

农村医疗资源匮乏,农村卫生室缺乏足够的设备设施和专业人员配备,难以满足脑卒中病人的相关检查、治疗需求。A15:“每次不舒服需要做检查,都要到比较远的大医院去,觉得太麻烦就不想去了。”A6:“村里没有中医可以看,像理疗、针灸、拔火罐之类的还是要到大一点的医院去。”A3:“村卫生室目前只能为病人提供配药、量血压、测血糖等基础的医疗服务,一些血液检查、影像学检查就只能去大医院了。”

2.3.2 经济保障欠缺

经济水平是医疗服务需求满足的重要因素之一,农村病人的平均经济状况普遍差于城区,农村老年脑卒中病人更难享受更多的卫生服务。A1:“我们不像城里人有退休金,每天都要吃好多药,根本没钱去做理疗康复。”A9:“去医院要花不少钱,本来就挣不到钱,能少花就少花一点吧。”A8:“社区卫生服务中心的康复理疗项目是需要收费的,听说是要收费,我们就不愿意去做了。”

2.3.3 环境设施不足

由于农村居住较为分散,就医时间及人力成本相对较高,就医便利性受到较大影响,加之适老设施建设迟滞、无障碍通行条件缺乏,环境设施的保障不足对农村老年脑卒中病人主动就医产生了较大的阻碍。A5:“村里不像城里还有公交车可以坐,去看病需要家里人送过去,实在太麻烦了。”A12:“农村的房子没有电梯,家里也不可能装扶手,平时不敢上楼,很担心会摔跤。”A11:“农村的居民居住得比较分散,离城区大医院有一定距离,且农村的交通条件也没有那么好,出行便利性会差一点。”

2.4 主题四:家庭因素

2.4.1 家庭整体健康观念淡薄

访谈中发现老年脑卒中病人就医主动性与家庭成员健康观念的强弱呈正相关。家庭成员健康意识及就医主动性越强则老年脑卒中病人的主动就医行为越明显,反之则延迟就医行为越明显。A2:“我老伴平常生病了也不怎么去医院看,我也就不想去了。”A4:“跟村民相处久了会发现,一般就医主动性不高的老年脑卒中病人,他家里人对就医的态度一般也不是很积极。”

2.4.2 亲情负担误区

城乡经济水平差异驱使农村青壮年人口向城区迁移,农村年迈父母缺乏成年子女照顾,照护工作主要由同样为老年人的病人配偶完成,同时农村老年人为避免增加子女负担,主动降低就医需求。A10:“老大和老二都在城区买了房子,要上班还要陪小孩念书,就我跟老伴两个人相互照顾,他们偶尔会过来看看。”A14:“孩子还要还房贷,工作也忙,能给他们减轻点负担就给他们减轻点负担。”A9:“我基本上是老伴陪着看病,家里孩子要么要上班,要么就没有住在一起。”

3 讨论

3.1 聚焦思想开化,推进移风易俗,激发农村老年脑卒中病人对健康权益的内生动力,强化对健康生活的追求和向往

文化基础薄弱、健康观念落后、健康内生动力缺乏导致农村健康供需关系的错位、健康事业发展遭遇瓶颈,相关行政部门应当继续大力推进农村成人基础文化教育,充分发挥新媒体和信息化优势[10-11]。加强对农村地区健康管理政策和知识的宣传,推进思想更新、移风易俗,开展“健康辟谣专场”巡回宣讲,集中扫除健康陋习和误区。多渠道推进主动就医行为入脑入心,充分发挥同辈力量,开展“健康讲堂”,鼓励健康观念较强、健康管理有效的老年脑卒中病人分享个人健康管理心得,培育农村老年脑卒中人群主动寻求医疗服务的意志和决心,激发同质群体的内生动力[12]。同时,基层卫生行政部门的宣传教育工作要因地施策、因人施策,充分了解农村地区老年脑卒中病人文化素养及地区风俗习惯特征,在政策宣传和健康教育中做好文化调试,例如运用方言版本的音视频、农村文化产品等作为宣传媒介[13]。

3.2 强化物质经济保障,加快农村医疗体系建设,打通农村健康战略的最后一公里

农村健康管理资源的充沛程度直接决定了农村健康管理水平的高低,虽然目前农村卫生室的设置和布局较前更为完善,但其依旧面临相关医疗仪器设备和高水平专业人员缺乏的窘境[14]。相关部门应更加重视村卫生室作为农村健康战略最后一公里的重要地位,强化农村卫生资源配置,重视全科医生队伍的培养与支持,并根据农村健康管理的实际需求有方向地进行医疗设备扩充和人才队伍建设。同时,积极探索医疗资源的下沉上浮机制,引导优质医疗资源下沉支援和基层力量的上浮学习,提升乡村医生的整体业务素质,保持健康力量与健康需求的同频共振[15]。健全区域医疗机构间的转诊制度,增加农村老年脑卒中病人寻求高级健康支持的便利性,同时完善农村病人医保政策,探索差异化报销政策[16],建立贫困脑卒中病人的长效保障和救助机制,降低经济因素对农村老年脑卒中病人主动就医行为的影响[17]。加强农村卫生单位信息系统建设,利用信息技术发展远程诊疗助力农村健康管理,将信息化手段广泛运用于农村脑卒中病人诊疗和知识技能培训中去,例如运用微信群、健康检测App、视频诊疗等进行线上的信息互动,让农村老年脑卒中病人足不出户也能享受到信息化红利[18]。

3.3 推进农村健康干预工作跨前一步,与病人居家转换无缝衔接,建立结对机制,密切医患协同,扭转农村老年脑卒中病人在就医行为上的客观不能、主观不愿的消极情况

脑卒中相关症状和病理改变不仅对老年脑卒中病人身体机能造成严重损伤,造成自理能力明显下降。同时,也对老年脑卒中病人心理机能和心理韧性造成明显挫伤。加之文化素养与思想观念的束缚,导致其转入居家状态后延迟就医行为更加强化[19]。因此,村卫生机构应运用早期、主动干预的策略及时介入农村老年脑卒中病人由治疗向居家状态的转换,充分发挥家庭医生制度的优势和乡村医生的健康守门人作用,建立结对责任制,聚焦农村老年脑卒中病人在疾病致残、功能损失程度方面的科学评估,定期对农村老年脑卒中病人进行康复指导、健康随访,并针对病人特点制定合理的就医援助方案,防止缺乏早期干预所导致的健康状况滑坡现象,帮助病人克服因身体残障导致的延迟就医行为[20]。同时加强农村老年脑卒中病人的心理干预,主动对病人进行就医态度访谈,筛查存在心理问题的群体,并建立病人档案,必要时可以寻求专业心理卫生人员的介入,从而及时解决病人的心理困惑、矫正心理问题,塑造积极主动的健康心态。同时,聚焦农村脑卒中危险因素有针对性地开展农村老年病人健康干预,防止脑卒中疾病的发生和复发,从而提高健康管理的效果。此外,应做好病人在上下级医疗机构间的转诊工作,增强农村老年脑卒中病人寻求高级医疗支持和过渡至居家状态的便利性[21]。

3.4 培育整体家庭健康观,发挥家庭成员健康监督作用,正确看待家庭赡养行为,树立正确的疾病负担观念,降低因疾病负担代际转介担忧而产生的延迟就医行为

家庭是农村老年脑卒中病人康复和生活的主要场所,也是对个人习惯、行为倾向影响最明显的地方,家庭整体健康观念直接决定农村老年脑卒中病人的健康行为选择及送医完成率。同时农村老年脑卒中病人淳厚质朴的亲情观使其不愿连累家人,从而降低其就医行为主动性。因此,在推进农村老年脑卒中病人主动就医的过程中,需要关注家庭整体健康观念,及时开展专题讲座,进行家庭成员特别是照顾者的健康观念干预。另外,村级行政部门和医疗机构应携手参与农村老年脑卒中病人家庭支持工作,主动了解家庭成员间的关系情况及赡养事实,引导家庭树立正确的亲情观,鼓励病人寻求家人支持,鼓励家庭成员积极履行照护责任,减轻病人的连累思想,同时为家庭成员提供健康教育培训服务,强化家庭健康基础[22]。

4 小结

农村老年脑卒中病人的健康管理工作是城乡一体化建设、健康中国战略的要求和缩影,对推进农村卫生健康事业、构建社会主义和谐社会具有重要意义,纵然近年来农村卫生服务建设取得长足发展,但是农村老年病人总体文化素养偏低、健康意识落后以及健康参与主动性偏低等因素,在一定程度上制约了农村老年脑卒中病人健康管理工作的推进。因此,在强化农村地区基础医疗配置的同时,应清晰认识农村老年脑卒中病人主动就医行为在农村健康活动推进中的始动作用,并从思想文化因素、物质经济因素、疾病因素、家庭因素等维度协同推进,扭转农村老年脑卒中病人延迟就医的局面。目前,国内对农村老年脑卒中病人健康管理的研究依旧是研究洼地,有非常重要的研究价值和空间,后续课题组也将就农村老年脑卒中病人其他维度的健康问题展开深入研究,助力农村老年卫生事业健康发展。