2007-2021年湖北省卫生总费用及其影响因素分析

魏俏俏，黄丽红，王 彤，陈中阳，廖婉君，宇传华

武汉大学公共卫生学院，湖北武汉，430071

卫生总费用是以货币为计量手段,全面反映一个国家或地区在一定时期内(通常指1年),全社会投入医疗卫生服务领域所消耗的资金总额[1]。在我国,卫生总费用核算方法包括筹资来源法、机构流向法及功能法,分别体现卫生资金的筹集、分配和使用3个层次,目前以筹资来源法为主。筹资来源法从资金筹集来源的角度测算全社会的卫生资金投入总额及其内部构成,它体现政府、社会和个人在卫生领域的投入模式和规模,能全面反映一个地区的卫生筹资水平、利用程度以及社会对居民健康的重视程度[1]。如今,我国正处于经济、医疗、服务等领域融合发展的新时期,人民群众日益增长的医疗卫生服务需求成为我国卫生总费用增长的主要推动力。在这一新时期,如何有效控制卫生总费用的过快增长,实现卫生事业与经济协调发展,成为亟待应对的新挑战。这一挑战还同时伴随着我国经济下行压力的显著增大、新型城市化进程、人口老龄化趋势、人民群众医疗卫生服务需求的多样化以及新冠病毒感染疫情给我国医疗卫生体系带来的巨大压力。因此,对卫生总费用筹资水平、结构进行核算与分析以及对卫生总费用影响因素的深入研究显得至关重要。国内外学者研究发现,卫生总费用增长受到经济发展水平、医疗资源配置、人口结构以及政府投入等多种因素影响[2-3]。在国内,李相荣使用主成分回归分析法研究我国人均卫生总费用的关键因素,发现65 岁及以上人口比重、老年抚养比等人口老龄化因素是人均卫生总费用的重要影响因素[4];李彤通过构建多元线性回归模型对广东省卫生总费用的影响因素进行分析,发现老龄化程度、医疗机构数和卫生总费用均呈正相关[5];汪朝阳采用灰色关联法探究湖北省卫生总费用的影响因素,发现与卫生总费用灰色关联度最高的3个指标为人均 GDP、农村居民人均可支配收入、每千人口床位数[6]。这些既往文献对卫生总费用的研究多采用主成分回归分析、多元回归、灰色系统理论等传统方法,而对于能体现不同分位数下卫生总费用和影响因素之间关系的分位数回归分析的研究还相对缺乏。湖北省作为一个经济发达、城镇化水平高、老龄化程度严重的省份,研究其卫生总费用时间序列的分布信息以及各分位点的影响因素动态特征,有着重要的卫生政策意义。因此本研究利用筹资来源法对2007-2021年湖北省卫生总费用筹资水平及构成进行分析,并采用分位数回归模型对湖北省卫生总费用影响因素进行深入研究,从而为卫生政策的制定、调整提供参考,以促进湖北省卫生事业的高质量发展。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于2008-2012年《中国卫生统计年鉴》、2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018-2022年《中国卫生健康统计年鉴》、2008-2022年《湖北统计年鉴》及由湖北省卫生健康委、药监局、红十字会、残联等部门所提供的资料。基于现有研究及专家意见[6-7],在社会人口、经济和卫生相关影响因素中选取了6个可能影响卫生总费用的潜在变量,并消除了人口数量等因素的影响,分别为:65岁及以上人口比例、城市人口比重、人均实际地区生产总值(GDP)、政府卫生支出占财政比例、每千人口医生数、每千人口床位数。

1.2 研究方法

采用筹资来源法分析湖北省2007-2021年卫生总费用筹资水平及构成,并构建分位数回归模型,对湖北省不同人均卫生总费用水平的影响因素进行分析。筹资来源法是按照卫生资金的筹资渠道和筹资形式收集、整理卫生费用数据,测算卫生总费用的方法[1]。评价指标主要为:①总量分析指标,包括卫生总费用、人均卫生总费用、卫生总费用占国内生产总值(GDP)百分比;②结构分析指标,包括政府卫生支出占卫生总费用百分比、社会卫生支出占卫生总费用百分比、个人卫生支出占卫生总费用百分比。分位数回归是依据因变量的条件分布对自变量的线性函数进行拟合的回归方法,其本质是通过分位数取0-1的任何值,让自变量估计不同分位数的因变量,从而可以考虑到整体的分布信息以及各分位点的影响[8]。

1.3 统计学方法

将数据录入Excel 2021,通过计算构成比、平均值、增长速度、卫生消费弹性系数等统计学指标对湖北省卫生总费用筹资水平及构成进行分析。运用R 4.1.2中的“MASS”包进行逐步回归,并剔除存在共线性的变量。逐步回归筛选后的3个变量为65岁及以上人口比例、人均实际地区生产总值、政府卫生支出占财政比例。筛选后的变量纳入分位数回归模型进行影响因素分析,分位数回归基于R 4.1.2中的“quantreg”包进行。P<0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 湖北省卫生总费用筹资水平

2007-2021年湖北省卫生总费用呈不断上升趋势,从2007年的372.91亿元增长到2021年的3051.01亿元,年均增长率为16.20%;人均卫生总费用从654.35亿元增长到5233.30亿元,年均增长率为16.01%。湖北省卫生总费用占GDP比重由2007年的3.95%上升到2021年的6.09%。2020年湖北省卫生总费用为历年最高,达到3449.84亿元,占GDP比重为8.02%,人均卫生总费用为5973.48元。见表1。

表1 湖北省卫生总费用筹资水平变化(当年价格)

为扣除通货膨胀因素的影响,以2007年GDP平减指数为1计算湖北省GDP和卫生总费用的实际值,并计算两者增长率之比即卫生消费弹性系数。结果显示,2007-2021年湖北省实际GDP增长了3.54倍,年均增长率为9.46%;实际卫生总费用增长了5.47倍,年均增长率为12.91%。2007-2021年湖北省卫生消费弹性系数为1.36,卫生总费用增长速度略高于GDP增长速度。值得注意的是,2020年、2021年卫生消费弹性系数呈现异常,分别为-6.22、-1.11。见表2。

表2 湖北省实际卫生总费用及卫生消费弹性系数情况

2.2 湖北省卫生总费用筹资结构

按当年价格计算,湖北省政府卫生支出在2007-2016年呈持续上升趋势,2017-2019年变化不大;在2020年,由638.57亿元猛增至1314.92亿元,于2021年又回落到759.19亿元;总结而言,2007-2021年年均增长率为17.43%。2007-2019年政府卫生支出占卫生总费用比重的变化趋势总体呈倒“U”型;随后,这一比重在2020年上升到38.12%,图形上呈现陡峭的“尖峰”状,又于2021年回落到趋于2019年的比值水平。

社会卫生支出在2007-2021年呈持续上升趋势,由113.39亿元增长到1379.86亿元,年均增长率为19.54%;占卫生总费用比重从2007年的30.41%不断增长到2021年的45.23%。个人卫生支出由2007年的179.50亿元增长到2021年的911.96亿元,年均增长率为12.31%。个人卫生支出占卫生总费用比重呈现下降趋势,由2007年的48.14%下降到2021年的29.89%。2020年个人卫生支出占比为26.14%,首次低于30%。见表3和图1。

图1 湖北省卫生总费用筹资结构对比

表3 湖北省卫生总费用筹资结构变化(当年价格)

2.3 湖北省人均实际卫生总费用分位数回归结果

分位数回归的参数结果显示,65岁及以上人口比例在0.50、0.75、0.90分位点上的回归系数均有统计学意义,且回归系数均为正。政府卫生支出占财政比例在0.75、0.90分位点上的回归系数均有统计学意义,且回归系数均为正。这表明近些年来,65岁及以上人口比例和政府卫生支出占财政比例对卫生总费用有正向影响。人均GDP的回归系数在各分位点都有显著的统计学意义,且回归系数都为正,但其回归系数在0.10-0.90分位点逐渐递减并最终稳定不变,GDP仍然是卫生总费用的主要影响因素,但这种影响逐渐减小。在各个分位点上,PseudoR2均大于0.80,接近于1,拟合程度较好。见表4及图2。

图2 不同分位点下的回归系数趋势

表4 湖北省人均卫生总费用分位数回归结果

3 讨论

3.1 2007-2021年湖北省卫生总费用呈不断上升趋势,占GDP比重不断增长

2007-2021年,湖北省卫生总费用呈不断上升趋势,卫生总费用占GDP的比重也逐渐增加。值得注意的是,在2015年,该比重首次达到了世界卫生组织规定的不低于5%的要求[9]。根据2022年《中国卫生健康统计年鉴》,2020年、2021年全国卫生总费用占GDP的比重分别为7.12%、6.72%。本研究结果显示,2020年湖北省卫生总费用占GDP的比重增长为8.02%,高于全国平均水平(7.12%);2021年下降为6.09%,低于全国水平(6.72%)。这种变化可能是由于新冠病毒感染疫情对湖北省经济增长的影响和疫情相关卫生支出急剧增加所致,故卫生总费用占GDP比重较全国平均水平呈现不稳定浮动。相对于全国,地域面积和人口规模较小的区域,卫生事业的投入更容易受到偶发和人为因素的影响, 比如地方性疾病、突发公共卫生事件、地方政府执政理念等[10]。此外,研究结果显示,2020年、2021年湖北省卫生消费弹性系数分别为-6.22、-1.11。卫生消费弹性系数是用于比较卫生总费用变动与GDP 增长速度之间关系的指标,通常认为,该系数在1-2较为适宜[11]。这表明,这两年湖北省GDP和卫生总费用的增长存在不协调情况,可能会影响到卫生筹资的长期可持续性。为此,湖北省需要进一步调整推动经济社会与卫生事业发展。经济发展方面,一是通过提供财政支持和激励措施促进经济活动活跃;二是通过投资支持高新技术和新兴产业,推动经济结构调整和创新发展等。在卫生事业的发展方面,湖北省需不断完善卫生体系建设,加强卫生基础设施建设,提高医疗服务水平和应急能力,并促进公众卫生教育,提高民众健康意识等。在此基础上,将经济发展与卫生服务优化二者相结合,确保卫生事业和经济协调发展,使卫生筹资保持长期稳定性和可持续性[12]。

3.2 湖北省卫生筹资结构逐渐优化,居民个人就医负担稍有缓解

按照国际惯例,卫生总费用的构成比例为 “3∶4∶3”最优,即政府、社会和个人卫生支出占比分别为30%、40%、30%[9]。在本研究中,湖北省卫生总费用的构成比例从2007年的2.1∶3.1∶4.8转变为2021年的2.5∶4.5∶3.0,个人卫生支出占比逐渐下降,卫生筹资结构更趋合理。从2009年起,我国启动深化医药卫生体制改革,明确了政府在卫生事业发展中的职责,政府逐步加大对卫生事业的财政投入,政府卫生支出占比逐渐上升。除此之外,政府鼓励倡导社会办医,降低了社会资本和外资进入医疗服务领域的门槛,社会卫生支出逐步成为卫生总费用的主要筹资来源[13-14]。在这种背景下,湖北省政府和社会的多重发力,实现了个人卫生支出逐年下降,减轻了居民的就医负担。2021年11月湖北省卫生健康委印发《湖北省卫生健康事业发展“十四五”规划》,明确指出个人卫生支出占卫生总费用的比例在2025年约束性到27%这一水平。本研究结果显示,个人卫生支出占比年平均下降速度为3.35%,根据这一趋势,预计到2025年,湖北省的个人卫生支出占比将下降至26.08%,可达到目标值以下。但世界卫生组织的研究表明,要消除“因病致贫”现象,个人卫生支出占卫生总费用的比重要达到17%左右[15]。可见湖北省要真正实现全民健康覆盖还要付出很大努力。2007-2019年湖北省政府卫生支出占卫生总费用比重的变化趋势总体呈倒“U”型,北京市、山东省等亦是如此[16-17]。这可能是近年来我国经济发展下行压力较大,财政压力增加所导致[18]。2020年湖北省政府卫生支出占比出现急剧上升的 “尖峰”状态势,这可能是由于受新冠疫情冲击,湖北省政府紧急增加了卫生投入,以确保提供各类所需物资、设施设备的供应及疫苗和其他治疗药物的研发与生产等。总的来说,湖北省卫生筹资结构有待进一步改善,政府卫生支出比例相对不足,个人卫生支出比例还需要降低。2023年3月23日中共中央、国务院印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》,明确表明需完善政府投入机制,按规定落实政府对符合区域卫生规划的公立医院投入政策,加大对中医医院和基层医疗卫生机构的投入倾斜力度。鉴于湖北省地理范围广阔、人口众多,社会经济发展水平差异明显,政府有责任提供更多资金支持,尤其是对于偏远和落后地区,加强基层医疗卫生机构建设和人员培训,以确保基本医疗服务的覆盖和质量。另外,需要严格遵循医改政策,确保政府拨款和支出符合预算分配,以保证卫生领域的经费使用得到充分执行和合理配置。社会卫生支出主要包括社会医疗保障、商业健康险等方面。针对人们日益多元化的就医需求,需要科学合理地整合医保制度,以消除“碎片化”对医保资金使用效率的不利影响。同时,继续扩大商业健康保险供给,并逐步提高赔付支出比重,从而提高医疗保障的广度和深度[18]。个人支出占比直接反映个人就医经济负担,必须建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制,有效解决人们面临的“看病难、看病贵”的挑战[19]。

3.3 人口老龄化程度、人均GDP及政府卫生支出占财政比例对湖北省卫生总费用有正向影响

湖北省65岁及以上人口比例在高分位点上的回归系数有统计学意义,且回归系数为正。高分位点对应的是近几年的人均实际卫生总费用值,这表明,随着近些年人口逐渐老龄化,湖北省65岁及以上人口比例对卫生总费用有正向影响,这与王晓峰等人的研究结果一致[20]。老龄化程度加深,老年人疾病患病率不断提高,这可能导致老年人口对医疗服务的潜在需求增加。因此,为了推动医疗卫生总费用的合理增长,建议政府要重视老年人日益增长的卫生服务需求,加强老年人慢性病的管理,健全医疗保障体系;加强老年医疗护理服务的发展,如家庭医生专项护理和老年人养老服务等,深入推进医养结合[5]。人均GDP的回归系数在各分位点都有显著的统计学意义,且回归系数都为正,但这种正向影响效用随着人均GDP分位数的增加逐渐减小,并在0.8及以后的分位数上发生了平台效应。这符合经济学中的边际效用递减规律,即当GDP增长到某一水平后,其对卫生总费用的效用增量则呈现出逐步递减的趋势,这提示可以考虑从其他方面宏观控制卫生总费用的增减。政府卫生支出占财政比例在较高分位点上的回归系数有统计学意义,且回归系数为正。这表明,该指标同样对人均卫生总费用有正向影响。政府卫生投入是卫生健康事业发展的重要保障,是满足居民卫生需求的重要支撑。湖北省政府在增加卫生投入的同时,要着重优化投入方向,优先关注人口健康需求,包括慢性病、健康教育、应对突发公共卫生事件的准备等。这些领域的投入能够最大程度地提升整体卫生水平,确保卫生投入的最大效益。此外,不合适的人员配置、过度处方和检查、过长的住院天数等会导致卫生支出的浪费。首先,需要进行人员配置的优化,确保医务人员的合理分布,以满足各个医疗服务点的需求。其次,亟需加强对处方和检查的监管,避免不必要的医疗行为,降低卫生支出的不必要开支。同时,通过推动医疗体系的改革,减少过长的住院天数,提高患者的康复速度,从而有效降低医疗成本。最终,通过不断优化卫生资源配置结构并提高卫生资源的有效利用率,实现卫生总费用渐趋合理,从而推动全省卫生事业的可持续发展,为中国特色的健康治理做出积极贡献。