脾动脉栓塞治疗创伤性脾破裂的临床特征及影响因素分析

李敏献 王 博 周 龙

1.厦门长庚医院肝胆血管外科，福建厦门 361028；2.浙江省台州市立医院肝胆血管外科，浙江台州 318000

随着社会发展，创伤已成为威胁人类生命健康的首要危害。据报道，创伤是美国40岁以下青年人最主要的死亡原因，而我国目前每年约有70万人死于创伤[1]。脾是腹腔内最容易受损的器官，在腹部闭合伤中脾破裂占20%～40%，在腹部开放伤中脾破裂约占10.0%[2]。创伤性脾破裂伴出血需要及时处理，传统治疗以脾脏手术切除术为主。但近年来，随着对脾脏功能认识的深入[3]，保留脾脏及其功能越来越受到重视，促使临床不断探寻保脾治疗的方法。

随着血管介入技术的发展，脾动脉栓塞治疗逐渐被大家认识，目前报道的脾动脉栓塞术病例，大部分选择血流动力学稳定的单纯性闭合性脾破裂，影像学分型1、2级脾破裂均能通过脾动脉栓塞治疗取得成功，部分3级脾破裂也能取得成功，最近也有报道4级脾破裂脾动脉介入栓塞治疗成功的病例[4-5]。脾动脉栓塞止血效果确切，有效保留脾脏免疫功能，且患者创伤小，恢复快，能明显降低伤后脓毒症和感染发生率，提高患者生存率及脾脏功能保存率[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集台州市立医院、厦门长庚医院2015年1月1日至2022年1月1日63例创伤性闭合性脾破裂并且进行脾动脉栓塞治疗的病例。纳入标准：①符合创伤性脾破裂的相关诊断标准；②无脾脏手术史；③受伤至手术时间＜10 h。排除标准：①自发性脾破裂；②病理性脾破裂；③开放性脾破裂或合并腹腔其他脏器损伤需要开腹手术治疗的病例。抢救成功60例、死亡2例、介入术后转开腹1例，成功率为95.24%。治疗过程出现并发症15例，其中肺部感染9例次、腹膜炎1例次、肾功能不全1例次、肝功能不全3例次、泌尿系感染2例次、精神障碍1例次、血小板增多症1例次、心律失常1例次。

1.2 方法

所有患者均进行创伤早期规范评估及复苏，依据指南给予氨甲环酸针1 g（广西梧州制药股份有限公司，国药准字H20030587，规格：5 ml∶0.5 g）静脉注射，同时氨甲环酸针1 g静脉微泵维持8 h[7]。如血流动力学稳定，行全腹部CT或增强CT检查明确诊断；如血流动力学不稳定，进行早期复苏，使收缩压达到90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），再进行全腹部CT或增强CT检查；对经早期液体复苏后，血流动力学仍不能稳定的，行床旁B超和X线进行FAST评估，并决定进一步治疗方案。

在数字减影血管造影下，应用SIM14F等导管，通过Seldinger法，行右股动脉穿刺置管至脾动脉，经导管注入造影剂显示脾动脉全貌和实质期、静脉期，脾破裂出血表现为显影模糊或不显影区域及邻近腹腔内有造影剂外溢形成棉絮状或云雾状影像。用适量明胶海棉颗粒混合造影剂和/或弹簧钢圈经导管分次注入出血部位脾动脉内栓塞，同时追踪观察脾脏影像，如出现脾脏破裂区域血供影像终断或邻近腹腔内无造影剂外溢形成棉絮状或云雾状影像时，表明栓塞成功。可再次造影确认止血效果，无异常则拔出导管，加压包扎股动脉穿刺处6 h。根据患者腹腔积血情况，决定是否经皮穿刺留置引流管引流腹腔积血。

1.3 观察指标

收集脾动脉栓塞治疗脾破裂病例的临床资料，包括性别、年龄、血流动力学是否稳定、受伤机制、严重创伤评分（injury severity score，ISS）分组、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、部分活化凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、脾损伤分级（American association for the surgery of trauma，AAST）、影像学分级、初始红细胞压积（hematocrit，HCT）、初始纤维蛋白原（fibrinogen，Fbg）水平、术后Fbg水平、初始血小板（platelet，PLT）、术后PLT、初始凝血酶原时间（prothrombin time，PT）等，对病例是否出现并发症进行观察。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，采用ROC曲线分析ISS对并发症的影响，计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，采用COX风险模型行单因素分析，采用二元logistic回归行多因素分析，通过nomogram模型建立并发症发生的预测模型。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ROC曲线分析ISS对并发症发生的影响

ISS诊断并发症的ROC曲线见图1。

图1 ISS诊断并发症的ROC曲线

ROC曲线下面积为0.581，约登指数最大值0.238时，其截断值为27.5分。表明ISS≥27.5分对并发症诊断最为敏感，此时敏感度达到46.70%、特异度达到77.10%。见表1。

表1 ISS诊断并发症的ROC曲线分析

2.2 并发症发生的影响因素分析

单因素分析结果显示，Hb、APTT、AAST是并发症发生的影响因素，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。而性别、年龄、血流动力学是否稳定、受伤机制、ISS分组、影像学分级、初始HCT、初始Fbg水平、术后Fbg水平、初始PLT、术后PLT、初始PT等因素在并发症发生方面差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 并发症发生的影响因素分析

多因素分析显示，APTT和Hb是并发症发生的独立影响因素，其中APTT＞36 s出现并发症的可能性是≤36 s的17.936倍（P＜ 0.05）。Hb[130，175）g/L出现并发症的可能性显著低于Hb[70，90）g/L（P＜ 0.05），且Hb[130，175）g/L的并发症发生的风险仅仅是Hb[70，90）g/L的6%。见表3。

表3 APTT、Hb、AAST的logistic回归分析

2.3 并发症的预测模型

通过建立nomogram预测模型，预测独立影响因素APTT和Hb对并发症发生的影响。

列线图对应并发症评分体系如图2所示，例如，某患者Hb是79 g/L，APTT是34 s，那么其并发症评分是：100+0=100分，将分值带入下面列线图中，评分100分的患者，出现并发症的可能性为60%左右，以50%为分割点，那么可以判断该患者会出现并发症；并发症评分与并发症发生率的对应情况如图2所示，以50%为分割点，即患者的评分＞86分意味着患者会出现并发症。

图2 并发症评分体系列线图

3 讨论

创伤是当前全球青壮年死亡的最主要原因。脾脏是腹腔内最容易受伤的脏器，占腹部创伤的40%～50%。脾脏损伤发病急、变化快、病情重，早期快速有效的救治是创伤患者成功救治的最主要因素[8]。在抢救生命的前提下，保留脾脏的功能非常重要，因此早期进行快速有效的评估及干预，采用合适的治疗方式，对患者的预后具有重要意义。

本研究结果显示，脾脏损伤男性多于女性，15～60岁年龄段高发，和文献报道一致[9]。另有研究发现年龄40岁以上是预测非手术治疗失败的因素之一[9]，本研究中脾脏损伤最小年龄为2岁、最大为87岁，全年龄段均可能出现脾脏损伤；对于小于15岁和大于60岁人群，脾动脉栓塞治疗的患者均救治成功，且各年龄组间并发症发生率在统计学上无明显差异，故本研究认为年龄不是影响脾动脉栓塞治疗结局的关键因素。同时脾脏栓塞手术时间短、创伤小[9]，保留脾脏功能可以有效避免脾切除术后凶险性感染发生，更加适合儿童和老年人等机体耐受力差的人群，同样这也需要更长的随访时间和更多病例的积累。

既往报道多主张在血流动力学稳定时，采用脾动脉栓塞治疗，而血流动力学不稳定者，建议积极开腹手术治疗，且绝大部分文献报道的研究也是在血流动力学稳定的基础上收集的[5-6，10-11]。本研究结果显示，血流动力学是否稳定不是创伤性脾破裂患者并发症发生的影响因素。脾动脉栓塞治疗脾破裂优势明显，可快速确定出血部位，且手术时间较常规手术更短、创伤更小，脾脏功能可完全保留，术后并发症发生率较低[5，12-13]。对于血流动力学不稳定者采取边抗休克边手术探查的模式，通过本研究发现，血流动力学不稳定，Efast发现腹盆腔阳性[14]，经抗休克治疗无效的，通过边抗休克边进入杂交手术室进行介入止血治疗，符合损伤控制理论[1，15]，也符合创伤救治对时间的要求[7]。因此本研究认为血流动力学不稳定不是脾动脉栓塞治疗的禁忌证。

ISS是目前应用最广泛的创伤评估方法[16]，一般认为ISS＞16分为重伤，ISS＞20分病死率明显升高，ISS＞50分时存活概率很小。对于脾破裂患者，有研究报道ISS≥25分是判断脾破裂非手术治疗失败的预后因素[9-10]。本研究结果显示，采用脾动脉栓塞治疗，经ISS对并发症的临界值ROC运算分析，在ISS≥27.5分时，对并发症判断最为敏感，此时敏感度达到46.70%，特异度达到77.10%，因此ISS是脾脏损伤脾动脉栓塞治疗是否发生并发症的重要因素。有研究表明，选择性脾部分栓塞术对Ⅰ～Ⅱ级外伤性脾破裂患者的手术效果与脾切除术效果相当，部分Ⅲ、Ⅳ级也有成功报道，但是目前大部分主张脾脏损伤Ⅰ、Ⅱ级的患者采用脾动脉栓塞治疗[17]。本研究根据天津脾脏损伤分类方法[18]及ASST脾脏损伤分类法[10]进行分析，结果表明AAST分级是导致并发症发生的影响因素，但不是独立危险因素。根据损伤控制策略[15]，即使严重创伤合并脾破裂的病例，脾动脉栓塞术可以作为治疗的选择之一，这也需要更多地积累相关临床数据进行分析。对于严重创伤患者，出血是早期病死和产生各种并发症的最主要原因，是出现死亡“三联征”的始动因素[7]。经单因素及多因素分析，APTT和Hb水平是影响脾破裂脾动脉栓塞治疗出现并发症的独立危险因素，在统计学上具有显著性意义，因此APTT和Hb水平对于脾破裂患者的预后可起到预测作用。

综上所述，ISS是脾损伤脾动脉栓塞治疗是否发生并发症的重要因素，ASST是脾破裂脾动脉栓塞治疗出现并发症的影响因素，APTT和Hb水平是脾动脉栓塞治疗脾破裂出现并发症的独立危险因素。通过APTT和Hb这两个变量建立预测脾动脉栓塞治疗脾破裂出现并发症的nomogram模型，可作为指导临床预测脾动脉栓塞治疗创伤性脾破裂的效果。但本研究是小样本，其临床推广仍需要大样本、多中心的研究进一步证实。