肺部超声培训在重症监护室护士的临床价值

贾本涛 董天菊▲ 刘 颖 黎张双子 乔国瑾 罗尚荣 董 燕 龙 瑶 余丽红

1.贵州医科大学附属医院重症医学科，贵州贵阳 550004；2.贵州医科大学护理学院，贵州贵阳 550004

重症肺炎临床常见多发，咳嗽、呼吸困难、循环障碍是其常见临床表现[1]。据报道[2]，重症肺炎患者在机械通气后往往会发生肺不张，其占比高达87%，而在伴有肺不张、肺实变后，患者肺部通气量会逐渐减少，从而影响机体通气血流量比，导致氧合减少，并延长机械通气时间。也有研究显示[3]，快速筛查呼吸困难原因并制订合理且有效的医疗护理干预措施将有助于患者临床结果的改善。重症监护室（intensive care unit，ICU）是救治重症肺炎患者的重要场所，能够为患者提供全方位的监护和生命支持技术，密切监测患者生命体征和病情变化是护士首要职责。就重症肺炎患者而言，既往临床护士多通过痰液特征、听诊、胸部X线等对患者肺部状况进行监测，但上述方式在诊断胸腔积液、肺实变等肺部疾病方面存在敏感性较低的现象，无法准确反映患者肺部状况[4]。超声是一种无创、可重复的床边检查技术，可在床边使用，为操作员和患者提供实时反馈，对肺部疾病如肺气肿、肺间质综合征、肺不张等诊断价值较高，且该技术是一种可靠且易于学习的成像工具，通过短期课程培训，即使是缺乏超声相关经验的护理人员也可以应用肺部超声对重症肺炎病情进行准确评估，这也意味着护理人员可以在干预期间进行实时监测，并根据其结果采取适当的护理干预措施[5]。近年来，超声技术虽然发展迅速，在护理领域的应用也并不少见，但其在呼吸系统和肺部疾病的评估诊断中的应用却较为罕见，也较少有研究报道ICU护士在肺部超声评估中的检出准确性。如果将肺部超声技术与ICU护理相结合，或许能够更加准确地评估既往肉眼无法观察到的病理指标，能够根据超声结果对重症肺炎进行早期预警，并对患者实施更加具有针对性的护理及治疗，以改善患者预后。鉴于此，本研究探讨ICU护士应用超声技术对重症肺炎患者进行肺部评估的可行性和价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年9月至2023年3月贵州医科大学附属医院（本院）的20名 ICU护士为研究对象，按照重症肺炎肺部超声技术培训的实施时间为节点，分为培训前和培训后。其中男2名，女18名；年龄30～51岁，平均（40.24±3.45）岁；从事ICU护理工作年限5～12年，平均（9.42±1.13）年；学历：大专1名，本科19名；职称：护师8名，主管护师12名；体重指数（body mass index，BMI）19～22 kg/m2，平均（20.67±1.21）kg/m2。本研究经本院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①临床ICU护士，且工作年限≥3年；②具备一定的护理超声知识；③护师及以上职称；④知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①因病假、产假等不在岗者；②非本单位护士；③妊娠期女性。

1.2 方法

培训前采用集中理论授课方式。由护士长及接受肺部超声专业学习的护士共同列出教学计划，系统性讲解理论培训各知识点，并详细说明超声知识重难点和疑点，每周1次，每次40 min，现场问答5 min，共10周。

培训后进行专业肺部超声培训，为期10周。（1）培训班。①成员：1名护士长成员1名专门培训过ICU超声知识并担任全国超声培训师的资深老师及2名重症主治医师。②分工：护士长负责护士选拔及培训考核落实；资深老师负责对护理人员进行严格的肺部超声知识培训；重症主治医师选择已完成CT检查的患者作为模型病例，构建肺部三维立体虚拟解剖模型，并负责建模病例肺部超声图像获取及培训。③由护士长创建学习群，并担任群主，其他成员担任管理员，邀请20名护士加入；之后采用随机数表法将20名护士分为2组，每组各10名，组长采用轮换制（每课时完成后测评，成绩较好者担任小组组长），每组可自由建立微信群，自行讨论学习。（2）培训内容。①理论课程：共10学时（每周六，1学时为45 min），包括超声基础知识（超声物理原理、常用扫描模式、设备调整）、肺部超声基础知识（肺部超声筛查、超声评估方案、肺部超声征象、临床案例分享）以及肺部超声指导临床护理实践。②操作技能课程：共设10学时（每周日），主管讲解2学时，护士操作实习8学时，包括超声相关操作按钮功能介绍、肺部超声图像采集方法、图像解释、超声图像优化存储及设备消毒。（3）培训方式及要求。由培训老师提前2 d将自身所整理的科内重症肺炎患者超声PPT幻灯片及视频发布到群内，让护士对其超声理论知识进行预习，并查阅相关文献分别进行小组讨论；之后在课程开始前小组组长组织组员根据其学习成果进行汇报，再由培训老师进行内容讲解，护士可在此期间进行查漏补缺，以便更加深入地了解其相关内容，强化理论知识；每次理论知识完成后进行一次测评，直至所有理论课程完成后再进行一次总测评，然后再进行操作技能课程的开展，在课程开展期间若涉及理论课程内容可进行小组提问讨论，以加深知识印象；操作技能课程采用工作坊形式，即先由培训老师讲解演示，之后选取典型案例，分配任务，由小组自由讨论练习，完毕后依次汇报学习成果，其他成员听取汇报，培训老师在旁指导，最后小组成员参考他人结果改进答案，并向群内汇报。（4）效果评价。拍摄护士学习过程，结束后将其发放至群内，嘱护士回放视频，观察缺陷，自我反思，并在下次练习时将所观察到的问题向培训教师反馈汇报；培训教师每隔2次课时对护士进行评估，引导护士相互评价，识别自身问题。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 肺部超声知识掌握度 培训前后，由医院护理部从试题库中抽取试题对护士进行理论考核，包括肺部超声专业基础知识和肺炎征象图形识别，总分均为100分，成绩＞80分为合格。

1.3.2 肺部征象检出情况 培训前后，抽取本院120例重症肺炎患者的病理征象超声图片[胸腔积液征象（四边形征75例）、肺实变征象（组织样征40例、碎片征31例、支气管充气征45例）、肺间质综合征（肺火箭征27例）]，比较两组ICU护士检出准确率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后肺部超声知识掌握度比较

培训后，ICU护士肺部超声专业基础知识、肺炎征象图形识别得分均高于培训前，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 培训前后肺部超声知识掌握度比较（分，）

表1 培训前后肺部超声知识掌握度比较（分，）

时间n肺部超声专业基础知识肺炎征象图形识别培训前2063.21±7.3557.84±8.71培训后2090.35±5.2490.12±7.67 t值9.5088.796 P值＜0.001＜0.001

2.2 培训前后肺部征象检出情况比较

ICU护士对于各类肺部征象的识别准确率均高于培训前，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 培训前后肺部征象检出情况比较[n（%）]

3 讨论

近年来，ICU重症肺炎患者数量逐渐增加，由于其病情严重，需长时间卧床休息，更是加重其肺部疾病的发展，诱使病情恶化，甚至对其生命安全造成严重威胁[6]。ICU拥有全院最先进的抢救设备和仪器，随着重症医学水平的不断提高，重症肺炎患者的治疗理念不断变化，各种指南不断更新，各种新技术也在ICU中得到不断推广应用，这也从侧面要求ICU护理人员需不断学习医学新知识、新技术，以跟上ICU的发展步伐[7]。床边肺部超声作为ICU中的“视觉听诊器”，能够在不需诊断报告的情况下对患者进行及时动态的肺部评估，目前在医疗和护理领域中应用广泛[8-9]。有研究表明，经过系统性肺部超声培训的护士能够正确评估胸腔积液、肺实变等超声体征，有效避免在肺部评估中凭经验听诊所造成的偏差，使得患者能够更加快速地接受精细化肺部治疗，加速病情康复[10]。然而，由于ICU护士的服务年限、教育背景和职称的差异，其对ICU肺部超声知识水平也各有不同，因此，对ICU护士进行超声培训，使其能够更为准确地应用超声进行肺部评估可作为目前研究重点。

张雅卿等[11]研究回顾性分析50例肺炎患者数据并进行床边肺部超声检查显示，ICU床旁肺部超声检查可发现不同程度的超声病理征象（肺实变、胸腔积液），且在ICU治疗期间存活的患者肺部超声评分为（12.8±4.4）分，而非存活者则有持续性肺水肿和肺实超声表现，肺部超声评分（21.0±3.5）分明显增高。提示肺部超声在重症患者中具有良好的应用效果。同时，根据Nicola等[12]的研究，使用肺部超声来评估急性呼吸困难患者具有较高准确性，其中护理人员对患者的阳性预测值为87.9%，在相同条件下，医生敏感度为95.3%，阳性预测值为90.9%。李欣等[13]的研究显示，ICU护理人员接受16 h的肺部超声培训对急性呼吸衰竭患者进行床边肺部超声检查，能够准确评估患者肺部状况，ICU护理人员对超声征象的解读准确率达92.53%，其中胸腔积液准确率90.2%，肺不张/实变92.2%。经由上述研究可知，护士进行肺部超声检查具有可实施性，这也与Bekgoz等[14]的研究一致。对此，本研究对护士进行肺部超声培训，进行肺部超声评估显示，培训后，ICU护士肺部超声专业基础知识、肺炎征象图形识别得分均高于培训前，且对于各类肺部征象的识别准确率均高于培训前（P＜ 0.05），提示对ICU护士进行超声培训能够加强其对肺部超声知识的理解和图像的识别，并应用肺部超声为重症患者提供目标导向性肺部护理。主要在于在方案中借助培训老师掌握节奏，通过超声理论、肺部超声病例图像实践等课程的设置，提高护士对超声相关知识的理解能力，以确保超声图像的准确性，之后以工作坊的形式，对护士进行分组，引导其相互讨论、密切沟通，以便能够更好地在实践教学中主动发现问题，寻找不足，进一步完善知识薄弱环节，提高对异常肺部超声图像的解读能力。此外，石永珍等[15]在其研究中对ICU护士进行系统性超声培训，对重症肺炎患者进行床旁肺部超声检查及肺部情况评估，结果显示，ICU护士培训后胸部超声知识掌握度明显高于培训前，病理征象检出与专业超声医生比较无差异，但其超声知识相关评分在80～90分，且患者数量选取较少（68例）。而本研究结果中护士在培训后肺部超声专业基础知识和肺炎征象图形识别评分都在90分以上，与之相比本研究得分相对较高。考虑原因在于本院注重ICU护士的超声知识培养，通过超声培训班的成立、专业肺部建模病例讲授以及培训流程的规范，可一定程度增加护士的学习兴趣，增强知识掌握度。但本研究患者样本量少，纳入对象均为生命体征稳定患者，其肺部超声征象表现多较稳定，在后续的研究中可酌情纳入肺部有严重征象表现的患者，进一步分析ICU护士的超声知识掌握情况。

综上所述，经过培训的ICU护士具有一定的肺部超声专业知识，能够较为准确地应用超声进行肺部评估，可实时监测肺部情况，并及时通过专业有资质报告医师进行复核报告，从而指导重症肺炎患者的临床护理，在疾病早期预警干预等方面具有较高的临床应用价值。超声学习是一个连续而又长期的过程，而本研究培训课时较短，加上患者和ICU护士数量选取较少，可能导致结果存在一定偏倚，今后还需扩大病例和护士数量、延长培训时间进一步研究。