磁共振3D-ASL技术联合ABCD2评分在前循环短暂性脑缺血发作中应用价值分析

刘 伟 任春慧 常文轩 宫雪梅 冯 晨 张晓鹏 程 琳 毕博昊 穆 实 朱 敏▲

1.牡丹江医学院研究生处，黑龙江牡丹江 157011；2.牡丹江医学院附属红旗医院磁共振科，黑龙江牡丹江 157011

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是一种常见的缺血性脑血管疾病，过去认为TIA是一种良性、可逆性的脑缺血综合征，但研究表明，TIA后90 d卒中的风险为10%～18%，是一种需要紧急干预的卒中预警事件[1-2]，仅通过临床病史诊断评估TIA仍有不足，需要影像学检查进一步评估。因此，本研究对TIA患者进行三维动脉自旋标记（three dimensioned-arterial spin labeling，3D-ASL）及磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检查，同时进行ABCD2评分，比较3D-ASL与MRA对TIA的检出情况，探讨3D-ASL、ABCD2评分以及联合应用对TIA患者评估和判断预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5月至2022年12月在牡丹江医学院附属红旗医院（本院）确诊的64例前循环TIA患者为研究对象，其中女34例（53.13%），男30例（46.87%），平均年龄（61.20±10.70）岁，高血压23例（35.94%），糖尿病17例（26.56%）。纳入标准：①符合2009美国卒中协会TIA的诊断标准[3]；②首次发病且在24 h内完成影像学检查；③未经任何溶栓治疗以及未参与某些特殊神经保护剂治疗的研究；④既往无大面积脑梗死，无颅内出血、肿瘤、手术史。排除标准：①MRA显示后循环血管狭窄闭塞；②患有其他颅内病变如出血、梗死、肿瘤、血管畸形的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 影像学检查

所有患者均使用Philips Achieva 3.0T磁共振成像系统进行扫描，扫描序列包括弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、三维时间飞跃磁共振血管成像（three dimensioned-time of flightmagnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA）、3D-ASL。其中3D-ASL采用pCASL标记方式，标记后延迟时间（post label delay，PLD）为1.5、2.5 s。

1.3 影像学数据处理

将3D-ASL原始图像转化为脑血流量（cerebralblood flow，CBF）伪彩图，观察伪彩图颜色分辨脑血流灌注情况，选取低灌注区域（患侧）及对侧镜像区域（健侧）作为感兴趣区（region of interst，ROI），测量CBF并计算相对脑血流量（relative cerebralblood flow，rCBF），rCBF=患侧CBF/健侧CBF，rCBF正常范围为0.8～1.2，同时观察是否出现动脉传输伪影（arterial transit artifact，ATA）及动脉内高信号（intraarterial high-intensity signal，IAS），ATA定义为缺血区域条形ASL高信号[4]，IAS定义为缺血区域近端血管内的ASL高信号[5]。将3D-TOFMRA原始图像数据进行三维重建，观察颅内血管走形及狭窄情况，并计算血管狭窄率，根据血管显影情况及狭窄率综合判断血管是否狭窄[6-7]。

1.4 ABCD2评分

ABCD2评分标准及危险分层[8]：年龄≥60岁（1分）；血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（1分）；单侧肢体无力（2分）或言语障碍不伴肢体无力（1分）；症状持续时间≥60 min（2分）或10～59 min（1分）；糖尿病（1分）。总分0～7分。低风险为0～3分、中风险为4～5分、高风险为6～7分。

1.5 TIA随访

进行为期90 d的随访，随访内容包括TIA患者是否出现新发梗死，所有进展为脑梗死的患者均有神经影像学证实，确认新发梗死位于责任血管或低灌注区。

1.6 统计学处理

使用SPSS 23.0统计学软件、GraphPad Prism 9.5.0、MedCalc进行统计分析与绘图。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用McNemar’s检验和Fisher确切概率法，一致性比较采用Kappa一致性检验，相关性分析采用Spearman秩相关，分析对TIA预后的预测价值采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristics，ROC）及曲线下面积（area under the curve，AUC）。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3D-ASL结果分析

患侧CBF值明显低于健侧CBF值，差异有统计学意义（P＜ 0.001）。PLD=1.5 s患侧CBF值、健侧CBF值、rCBF值均小于PLD=2.5 s，差异有统计学意义（P＜ 0.001）。见表1。

表1 TIA患者双时相rCBF、患侧及健侧CBF值[ml/（100 g·min），]

表1 TIA患者双时相rCBF、患侧及健侧CBF值[ml/（100 g·min），]

注 PLD：标记后延迟时间；CBF：脑血流量；rCBF：相对脑血流量

时相rCBF患侧CBF健侧CBFt患侧与健侧3D-ASL P患侧与健侧CBF比较值CBF比较值PLD=1.5 s0.65±0.1823.31±9.4535.21±8.33-14.808＜0.001 PLD=2.5 s0.71±0.1531.81±9.2344.58±7.80-14.268＜0.001 t值-4.446-12.961-12.823 P值＜0.001＜0.001＜0.001

双时相3D-ASL灌注分布情况见表2，采用McNemar’s检验对双时相3D-ASL低灌注检出率进行比较，结果显示差异无统计学意义（P=0.063＞0.05）。

表2 TIA患者双时相3D-ASL灌注分布情况

2.2 3D-ASL检查结果与ABCD2评分间的相关性分析

Spearman秩相关分析结果显示双时相3D-ASL测量rCBF值与ABCD2评分均呈负相关（rs=-0.376，P=0.002＜0.05；rs=-0.542，P＜ 0.001），见图1。

图1 rCBF与ABCD2评分相关性

2.3 3D-ASL、MRA对TIA患者异常情况的检出比较

双时相3D-ASL与MRA检出率比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），对TIA的检出存在一致性，但一致性不强（Kappa=0.355、0.457）。见表3。

表3 PLD=1.5 s、PLD=2.5 s、MRA对TIA患者异常情况检出率及一致性比较结果

2.4 3D-ASL及ABCD2评分在TIA预后中的价值分析

灌注正常与否、是否出现IAS以及不同ABCD2评分风险组脑梗死发生率比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；是否出现ATA的脑梗死发生率比较，差异无统计学意义（P=0.213＞0.05）。见表4～6。

表4 3D-ASL（PLD=2.5 s）灌注结果与TIA患者90 d预后的关系

表5 TIA患者ATA、IAS出现情况与TIA患者90 d预后的关系

表6 ABCD2评分与TIA患者90 d预后的关系

绘制双时相3D-ASL、ABCD2评分以及联合应用判断TIA预后的ROC曲线并计算AUC值，其中联合应用效果最佳（AUC=0.907），见图2、表7。

图2 3D-ASL、ABCD2评分以及联合应用预测TIA患者发生脑梗死的ROC曲线图

表7 3D-ASL、ABCD2评分以及联合应用对TIA患者预后的预测价值

3 讨论

3D-ASL技术标记动脉中的氢质子进行成像，无需注射对比剂，更适合筛查与评估，其中PLD的选择尤为重要，本研究PLD分别选择了1.5 s及2.5 s，在对TIA患者异常的检出上，短PLD的检出率高于长PLD，这与前人的研究结果类似[9]，因此采用较短的PLD可以敏感地发现脑灌注异常，而较长的PLD异常能够更加确认脑组织缺血，同时也表明不同PLD有助于显示细微的灌注改变，评估患者组织缺血代偿情况，有助于更精准的评估[10-11]。在本研究中，虽然3D-ASL对TIA患者异常改变的检出率更高，但血管成像对于TIA患者的评估来说是必要的，观察TIA患者是否出现颅内大血管狭窄或闭塞关乎治疗方案的选择[12]。因此，DWI及MRA检查仍是TIA主要的检查方式，3D-ASL可以作为TIA患者进一步检查方式，有利于进行更精准的评估。

TIA患者作为缺血性卒中发病的高危人群，及早进行危险分层尤为重要，ABCD2评分因其方便快捷被广泛使用，在本研究中将ABCD2评分与3D-ASL测量得到的rCBF值进行相关性分析，发现二者呈负相关，但相关性并不强，这说明ABCD2评分可以在一定程度上反映TIA患者脑组织缺血的严重程度，但其准确性并不高，单纯依靠ABCD2评分并不完全可靠。3D-ASL与其他灌注成像具有良好的一致性[13-14]，此外还可以发现一些征象：ATA、IAS，这些征象与血管狭窄程度和早期缺血复发相关[15]，它们形成是由于血液流动缓慢或血管狭窄闭塞，被标记的血液在血管中显影，ATA、IAS分别代表缺血区域可能存在的侧支血管和血管阻塞。本研究中出现ATA的患者脑梗死发生率要低于未出现ATA的患者，但差异无统计学意义（P＞ 0.05），可能由于本研究样本量较少。出现IAS的患者脑梗死发生率要高于未发生IAS的患者，尽管ATA、IAS出现的频率并不高，但仍需仔细观察辨别，有助于判断TIA患者预后。

为对双时相3D-ASL、ABCD2评分以及联合应用对TIA患者90 d发生脑梗死的预测价值进行分析，绘制它们的ROC曲线，3D-ASL与ABCD2评分单独预测脑梗死的最佳截断值分别为rCBF≤0.60，ABCD2评分＞4.00，因此当TIA患者3D-ASL检查发现rCBF≤0.60或ABCD2评分＞4.00时应警惕后续脑梗死的发生。将二者联合应用预测效果最佳，以上结果提示3D-ASL联合ABCD2评分对TIA患者90 d的预后判断有较大的临床应用价值。

本研究存在一些局限性：首先由于后循环TIA患者发病率较低，后循环血流速度较慢，在较短PLD中后循环供血区图像显示效果并不满意，应考虑成像质量和TIA患者发病特点；其次本研究仅收集了前循环症状的TIA患者，样本量较小，后续研究应扩大样本量并纳入后循环TIA患者进一步分析。