双侧高频重复经颅磁刺激联合高压氧治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究

姚 珊 郭鹏飞 孙 洁 张蒙蒙

江苏省徐州市中心医院康复科，江苏徐州 221000

脑卒中是患者脑部血管破裂或阻塞导致脑部组织缺血缺氧损伤，在中老年人群中有较高的发病率[1]。脑卒中患者发病急性期经过药物溶栓治疗或手术治疗后，能够挽救患者的生命，但患者会出现一些并发症，吞咽障碍是常见的一种[2]。相关临床调查显示，有20%～50%脑卒中患者在康复期出现不同程度的吞咽功能障碍[3]。此类患者主要的症状有饮水呛咳、吞咽黏滞感、咽下困难、吞咽乏力，影响患者的正常进食和营养健康状态[4]。对于脑卒中后吞咽障碍主要以吞咽功能训练干预为主，虽有一定的干预效果，但普遍存在着改善效果不足和治疗周期长等问题。高压氧疗是通过给予患者吸入高纯度的氧，以增加患者的脑部供氧，改善患者颅内缺氧状态，营养脑部神经，是目前吞咽障碍治疗的一种可选方式[5]。高频经颅磁刺激是以高频脉冲的磁信号所形成的电流对患者的颅脑神经组织进行适当的刺激干预，由此改善患者的颅脑中枢神经的功能，也是目前治疗脑卒中后吞咽障碍的一种有效手段[6]。但随着研究的进展，相关报道显示，刺激部位、刺激强度和刺激方式的不同会产生不同的治疗效果[7]。江苏省徐州市中心医院近几年陆续开展了关于双侧高频重复经颅磁刺激治疗研究，与高压氧疗联合应用，在脑卒中等相关疾病的治疗中取得了良好的治疗效果，且鲜有相关的临床报道，现将主要经验分享如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年1 月至2023 年3 月江苏省徐州市中心医院收治的120 例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各60 例。观察组男32 例，女28 例；年龄55～80 岁，平均（67.27±7.98）岁；脑卒中类型：脑梗死34 例，脑出血26 例；吞咽障碍病程1～3 个月，平均（1.67±0.54）个月；病变部位：左侧31 例，右侧29 例。对照组男29 例，女31 例；年龄55～80 岁，平均（68.19±7.91）岁；脑卒中类型：脑梗死32 例，脑出血28 例；吞咽障碍病程1～3 个月，平均（1.82±0.51）个月；病变部位：左侧33 例，右侧27 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中诊断标准；②均伴有吞咽障碍；③对高压氧疗、双侧，及单侧高频重复经颅磁刺激等治疗方式耐受。排除标准：①原发性的咀嚼吞咽肌群萎缩性疾病；②采用过其他物理疗法治疗；③未按既定方案接受治疗；④病情加重需调整治疗方案；⑤中途未完成完整治疗或其他原因退出。本研究得到江苏省徐州市中心医院伦理学委员会审查批准（XZXY-LK-20211226-091），患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者均先进行吞咽功能训练和高压氧疗，嘱患者通过鼻腔深吸一口气，然后屏住呼吸进行吞咽动作，吞咽完成后进行呼气。紧接着由康复医师协助刺激患者的腭弓、软腭、舌根、咽后壁等处，诱发患者自主产生吞咽动作。高压氧疗治疗措施为患者采用YC2800J-X 型医用氧气加压舱（烟台冰轮高压氧舱有限公司）进行高压氧疗，进舱前对患者进行健康宣教，指导患者遵医嘱配合高压氧疗，进舱后指导患者选择适宜的体位接受氧疗，设定压力为0.25 MPa，吸纯氧时间60 min，治疗期间应密切关注患者的表观反应，若出现烦躁、心跳加速等应立即停止治疗，每日治疗1 次。

观察组在吞咽功能训练和高压氧疗基础上增加双侧高频重复经颅磁刺激治疗，采用YRD CCY-I 型经颅磁刺激治疗仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司），患者取平卧位，高频磁刺激圆形线圈中点平面放置，并使得线圈与颅骨表面相切，作用于舌骨上肌群的热点区，佩戴定位帽进行固定后开始经颅磁刺激治疗，频率5 Hz，刺激强度为120%静息运动阈值，脉冲时间10 s，800 个脉冲，1 次/d。磁刺激治疗时先刺激患者的患侧大脑半球，再刺激患者的健侧，每侧刺激治疗时间为10 min。

对照组在吞咽功能训练和高压氧疗基础上采用单侧高频重复经颅磁刺激治疗，在患者的患侧大脑半球舌骨上肌群运动皮质区域进行高频重复经颅磁刺激治疗，操作方法及参数设置与观察组相同。

两组均以2 周为1 个疗程，治疗3 个疗程。上述治疗操作均由康复科同一医师完成，医师职称为副主任医师。

1.3 评价方法

临床疗效比较：3 个疗程结束后第1 天评估两组患者临床疗效，标准参照《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 年版）》[9]制订。①显效：治疗后患者饮水呛咳、吞咽黏滞感、咽下困难、吞咽乏力等症状基本消退，吞咽功能评分下降＞70%，患者能正常自主进食；②有效：患者的各项症状显著减轻，吞咽功能评分下降30%～70%，患者进食过程部分受限；③无效：患者症状无改善，吞咽功能评分下降＜30%，患者不能自主完成进食。

吞咽功能评分比较：于治疗开始前1 天、疗程结束后第1 天，采用吞咽功能评定量表（swallowing function assessment scale，SAA）、洼田饮水试验（Kubota water swallow test，KWST）量表、进食评估问卷调查工具-10（eating assessment tool-10，EAT-10）评估患者的吞咽功能。SAA 量表得分18～46 分，分值越低吞咽功能越好[10]。KWST 分为Ⅰ～Ⅴ级共5 个等级，分别记为1～5 分，等级越高吞咽功能越差[11]。EAT-10 量表包括10 个评分项，每项得分1～4 分，总分为40 分，分值越低吞咽功能越好[12]。

表面肌电图指标比较：于治疗开始前1 天、疗程结束后第1 天，采用NeuroExam M-800 型诱发电位仪（武汉康贝诺医疗设备有限公司）对患者进行表面肌电图检测，将涂有导电膏的电极片贴敷于患者的下颌舌骨肌的肌腹处，嘱患者做吞咽动作，启动仪器测量患者下颌舌骨肌的表面肌电信号（surface electromyography，sEMG）振幅、时程、中位频率等指标。

脑损伤标志物水平比较：于治疗开始前1 天、疗程结束后第1 天，采集患者空腹静脉血3 ml，采用5MLX16实验室离心机（苏州市国飞实验室仪器有限公司）离心，离心半径8 cm、离心时间15 min、转速3 000 r/min，血清标本以放射免疫分析法检测神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、S100 钙结合蛋白β（S100 calcium-binding protein β，S100β）、神经丝蛋白轻链（neurofilament protein light chain，NF-L）水平，检测仪器为BLOT 120 放射免疫分析仪（北京六一生物科技有限公司），试剂盒购自上海齐源生物科技有限公司（批号：QY202112091A、QY20220101A、QY20220103A）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床疗效优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后吞咽功能评分比较

治疗前，两组吞咽功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组SAA、KWST、EAT-10 评分低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后吞咽功能评分比较（分，）

表2 两组治疗前后吞咽功能评分比较（分，）

注t1、P1 为两组治疗前比较；t2、P2 为两组治疗后比较。SAA：吞咽功能评定量表；KWST：洼田饮水试验量表；EAT-10：进食评估问卷调查工具-10。

2.3 两组治疗前后表面肌电图指标比较

治疗前，两组表面肌电图指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组下颌舌骨肌sEMG 振幅、时程均低于治疗前，中位频率高于治疗前，且观察组下颌舌骨肌sEMG 振幅、时程均低于对照组，中位频率高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后表面肌电图指标比较（）

表3 两组治疗前后表面肌电图指标比较（）

注t1、P1 为两组治疗前比较；t2、P2 为两组治疗后比较。

2.4 两组治疗前后脑损伤标志物水平比较

治疗前，两组NSE、NF-L、S100β 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组NSE、NF-L、S100β水平低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后脑损伤标志物水平比较（）

表4 两组治疗前后脑损伤标志物水平比较（）

注t1、P1 为两组治疗前比较；t2、P2 为两组治疗后比较。NSE：神经元特异性烯醇化酶；S100β：S100 钙结合蛋白β；NF-L：神经丝蛋白轻链。

3 讨论

脑卒中患者在康复期出现吞咽功能障碍主要的原因是脑部神经缺血缺氧损伤，使得位于双侧大脑半球的中央前回下部的吞咽皮质中枢出现损伤，而该皮质中枢是调控吞咽过程的重要神经通路，当患者的双侧或单侧吞咽皮质中枢损伤后，不能正常支配与吞咽功能相关的神经包括舌咽神经、舌下神经、迷走神经等正常传导过程，进而使得患者的下颌舌骨肌、咽部肌群等不能正常收缩，由此导致患者出现吞咽功能障碍[13]。通过对脑卒中后吞咽障碍的发病机制分析，认为该病发病最根本的原因是脑卒中导致的中枢神经损伤，因此对于吞咽功能障碍的治疗应从缓解患者颅内神经损伤，恢复患者正常的神经传导功能的角度出发。而常规的治疗手段包括吞咽功能训练主要是对吞咽肌群收缩功能的物理干预，未能缓解患者的神经损伤状态，难以获得满意的治疗效果。

本研究中观察组给予双侧高频重复经颅磁刺激治疗后取得了良好的效果，吞咽功能评分高于对照组。提示该联合治疗方案对于脑卒中后吞咽障碍有显著的效果。可能是因为高压氧疗治疗过程中通过给予患者高压的纯氧，通过压力作用促进血管收缩，以提高患者的血氧和组织含氧量，有助于侧支循环的形成，由此改善患者的脑内缺血缺氧状态，有助于脑内受损的神经细胞的修复，由此恢复患者的神经功能，而对吞咽障碍发挥治疗作用[14]。另外，双侧高频重复经颅磁刺激治疗是一种非侵入性的脑刺激技术，治疗过程中通过高频脉冲磁场产生的较小强度的感应电流，以持续重复的脉冲方式作用于患者的大脑皮质调控吞咽功能障碍的相应神经功能区，使损伤的中枢神经系统的神经元损伤得以修复，调节神经元的异常活动，增强神经网络活性，调控神经元的异常放电，进而缓解脑卒中神经损伤引起吞咽功能障碍，由此对吞咽障碍患者发挥良好治疗效果[15]。在磁刺激频率选择中，本研究选择了5 Hz 的高频磁刺激信号，是因为≤1 Hz低频信号对大脑皮质的兴奋性有抑制作用，而高频信号对大脑皮质兴奋性有促进作用[16]。本研究着重比较了双侧和单侧的高频重复经颅磁刺激治疗效果，结果显示，对于单侧脑卒中后吞咽障碍患者实施双侧高频重复经颅磁刺激能够获得更好的治疗效果。可能是因为大脑的左右半球的皮质区域均可支配吞咽功能，且表现为双侧间半球的不对称性，其功能主要受到优势半球的调控，脑卒中后吞咽障碍多为单侧半球损伤，一般认为损伤侧为调控吞咽功能的优势半球。然而通过对健侧和患侧半球的双重刺激，可使健侧大脑半球对吞咽功能的重组代偿，使调节吞咽功能的优势半球从患侧转移至健侧，促进吞咽功能的恢复。而单纯刺激患侧大脑半球，则只能是对受损的大脑半球神经起到修复作用，起效相对较慢，且修复效果有限，难以获得满意的治疗效果[17-18]。

下颌舌骨肌的肌电图指标可反映患者的吞咽功能相关肌群的肌力水平，振幅可以反映肌肉电活动时的力度，时程是指肌电信号变化的时间长度，频率可反映肌群活动疲劳度，当肌电图的振幅和时程越小，中位频率越高时，提示患者的下颌舌骨肌的运动收缩功能越强，肌群兴奋性越高，可以更好地调控机体的吞咽功能。在患者下颌舌骨肌的肌电图指标比较中，观察组下颌舌骨肌sEMG 振幅、时程均低于对照组，中位频率高于对照组，提示经过双侧高频重复经颅磁刺激联合高压氧治疗后，患者的大脑半球调控舌骨上肌群运动皮质区域损伤得以修复，进而使得参与吞咽功能的下颌舌骨肌等肌群的运动收缩功能恢复正常，可以完成正常的吞咽动作[19-20]。脑卒中后吞咽障碍患者由于脑部组织损伤，伴有脑损伤标志物异常增加，NSE 分布在机体的颅内神经细胞中，是重要的脑功能状态的标志物，当患者的颅脑出现各种损伤时会刺激神经细胞释放大量的NSE 呈现高表达[21-22]。NF-L 是一种神经丝蛋白，存在于机体颅内神经组织中，主要作用是维持轴突管径及神经元大小、形状的结构功能稳定性，在脑损伤过程中NF-L 会大量分泌释放入血引起水平升高[23-24]。S100β 是经典的脑损伤标记蛋白，由脑内星形胶质细胞产生，当患者神经功能受损后，S100β 会透过血脑屏障释放入血[25]。本研究中观察组治疗后NSE、NF-L、S100β 水平低于对照组，从分子生物学角度证实双侧高频重复经颅磁刺激联合高压氧治疗对于患者脑损伤的修复作用，分析原因可能是因为双侧高频重复经颅磁刺激治疗通过高频脉冲磁场产生的感应电流，以持续重复的脉冲方式作用于患者的大脑皮质的相应神经功能区，使损伤的中枢神经系统的神经元损伤得以修复，减少颅内神经损伤导致的脑损伤标志物的分泌释放，由此可降低各种脑损伤标志物的表达水平[26]。

综上所述，双侧高频重复经颅磁刺激联合高压氧治疗脑卒中后吞咽障碍效果良好，改善吞咽障碍功能及肌电图指标，降低脑损伤标志物水平。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。