超声联合血清内皮抑素水平评估经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术后复发的价值

陈小敏 黄 勇▲ 陈燕娥 贾晓斌

1.江苏省海安市中医院超声医学科，江苏海安 226600；2.江苏省南通市第一人民医院超声科，江苏南通 226000；3.江苏省海安市中医院普外科，江苏海安 226600

甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一。经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术是临床治疗甲状腺癌的常用手术方式，虽然有较大的进展，但是患者术后复发情况的发生率仍旧居高不下[1-3]。因此准确评估甲状腺癌经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术患者的预后情况，对降低甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术后复发情况的发生率具有重要意义。超声具有可重复性操作、安全、无创的优势[4]。临床研究发现，血清内皮抑素（endostatin，ES）水平与甲状腺患者预后有关[5]。但是超声和血清ES 水平对甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术后复发是否有评估效能、两者联合是否可提高评估效能尚不明确。因此，本研究选取甲状腺癌经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术患者探讨上述问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年12 月至2021 年12 月在江苏省海安市中医院选取116 例甲状腺癌经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术患者为观察组，选取同期109 名健康体检者作为参照组。观察组男65 例，女51 例；年龄60～79岁，平均（70.52±3.99）岁；体重指数15.25～26.58 kg/m2，平均（22.96±1.12）kg/m2；病程2～16 年，平均（7.41±1.22）年。参照组男60 例，女49 例；年龄59～79 岁，平均（70.12±3.25）岁；体重指数17.36～26.63 kg/m2，平均（23.41±1.54）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江苏省海安市中医院伦理委员会审批（HZYLL2019109）。

纳入标准：符合甲状腺癌的诊断标准[6]；年龄＞60岁；超声测量甲状腺颈部的血流信号；甲状腺癌复发的标准（影像学检查为颈部超声、颈部CT 或MRI等可以帮助评估淋巴结转移、局部复发或远处转移的情况；临床症状为复发时，患者可能出现颈部肿块、颈部疼痛、吞咽困难等症状）。排除标准：伴有血管畸形病变、严重肺部疾病、肺源性心脏病、先天性心脏病；近期发生急性心肌梗死、心肌炎、血管重建手术；无法配合完成本研究。

1.2 研究方法

经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术：经鼻气管插管全麻。取平卧头部后仰位，在口腔前庭唇后牙前黏膜处切开一8 mm 平行于门齿的横切口，分离下颌皮下，达颏下皮下。于切口插入8mmTrocar，自Trocar 注入CO2气体，压力为5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），插入分离棒，使颈部皮下钝性分离。置入8 mm 腹腔镜，在口腔前庭两侧黏膜处各切开3 mm 切口，将2 mm Trocar 插入至所分离间隙。扩大颈部手术空间，完成手术，加压包扎。

观察组所有患者出院后均规范用药，定期电话随访至出院后12 个月，记录患者预后情况，若在随访期间术后手术部位异常，发生转移的患者为术后复发组，反之为术后未复发组，并定期随访复查。

超声检查：两组采用彩色多普勒超声诊断仪（厂家：飞利浦；型号：EPIQ7）进行检测，主要为检测两组颈部甲状腺血流的最大流速（maxmum velocity，Vmax）、阻力指数（resistiveindex，RI），探头频率为3.5～5.0MHz。

血清ES 水平检测：采集患者入院后血液样本4 ml，加入离心机离心分离10 min 后（离心半径为13.5cm，离心速率为2 800 r/min），取上清，采用电化学发光法检测血清ES。

超声、血清ES 水平与甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术后复发的关系分析：总结可能影响甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术后复发的因素，根据《现代检验医学技术及质量控制》[7]可知，血清ES 水平≤35 ng/ml 为正常水平。

1.3 观察指标

比较观察组出院前与参照组超声（RI、Vmax）和血清ES 水平；观察组出院后12 个月术后复发率和术后未复发率；分析超声、血清ES 水平与甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术后复发的关系，观察比值比（odds ratio，OR）和95%置信区间（95%CI）；分析超声联合血清ES 水平对观察组术后复发的评估作用，其中任一项指标评估术后复发阳性即认为联合评估术后复发阳性，2 项指标均评估术后复发阴性可认为联合评估术后复发阴性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验；用logistic 回归分析探讨甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术后复发的影响因素，绘制受试者操作特征曲线分析两者对观察组术后复发的评估效能，曲线下面积（areaunderthereceiver，AUC）比较采用Delong 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组出院前与参照组的超声和血清ES 水平比较

观察组Vmax、RI、血清ES 水平均高于参照组（P＜0.05）。见表1。典型超声图，见图1。

表1 观察组出院前与参照组的超声和血清ES 水平比较（）

表1 观察组出院前与参照组的超声和血清ES 水平比较（）

注Vmax：最大流速；RI：阻力指数；ES：内皮抑素。

图1 典型超声图

2.2 观察组出院后12 个月内术后复发率和术后未复发率

观察组出院后12 个月内再复发44 例，术后复发率为37.93%（44/116），术后未复发率为62.07%（72/116）。

2.3 超声、血清ES 水平与甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜术后复发的关系

术后复发组Vmax、RI、血清ES 均高于术后未复发组（P＜0.05），Vmax、RI、血清ES 水平均是术后复发的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表2～3。

表2 观察组术后复发的单因素分析

表3 观察组术后复发的多因素分析

2.4 超声联合血清ES 水平对观察组术后复发的评估分析

超声（Vmax、RI）联合血清ES 水平对观察组术后复发的特异度、AUC 均高于单独评估。见图2、表4。

表4 超声、血清ES 水平对观察组术后复发的评估分析

图2 超声、血清ES 水平对观察组术后复发的评估分析

3 讨论

甲状腺癌是常见的内分泌癌症之一，由于甲状腺癌患者多种基础疾病共存、症状缺乏典型性等原因增加了临床治疗的复杂性，严重影响甲状腺癌手术患者的预后[8-10]。本研究中甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术术后复发率为37.93%高于相关报道的30.25%，可能与本研究中观察对象年龄较大有关[11]。临床研究更需要简单快捷、预后相关性好的观察指标，来评估甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术后复发情况。

本研究结果显示，观察组Vmax、RI、血清ES 水平均高于参照组。复发组Vmax、RI、血清ES 均高于未复发组，均是术后复发的危险因素，提示Vmax、RI、血清ES 水平与甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术后复发有关。Vmax是多普勒超声中血流速度的峰值＞75 cm/s 可能表示存在异常的血流情况。在甲状腺癌的复发中，高血流速度可能提示肿瘤的血供增加，进而与复发相关。RI 反映了血管的阻力程度。当RI＞0.71 时，可能表示血流阻力增加。在甲状腺癌复发中，高阻力指数可能与异常的血流动力学有关，暗示着可能存在肿瘤复发或转移。血清ES 水平可能暗示着甲状腺癌细胞的活跃性增加，与复发相关的可能性较大[12]。通过对患者Vmax、RI 等功能指标的监测量化患者病灶异常情况，对评估甲状腺癌患者的病情具有指导意义[13]。临床研究表明，血清ES 是甲状腺癌患者预后的炎症标志物，血清ES 水平是甲状腺癌患者术后复发的危险因素[14]。

本研究结果显示，超声（Vmax、RI）联合血清ES 水平对观察组术后复发的AUC 高于单独评估，提示超声联合血清ES 水平对甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术后复发的评估效能高。临床研究显示，超声是甲状腺癌诊断和预后的重要检测方式，其中常以RI、Vmax评价甲状腺癌患者的预后，以评估甲状腺癌患者术后的发展态势[15-19]。有研究表明，血清ES 与分化型甲状腺癌患者术后复发密切相关，血清ES 可导致细胞外基质过度沉积，进而加重甲状腺癌患者的病情，增加甲状腺癌患者术后复发风险[20-25]。

甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术后复发的Vmax、RI、血清ES 水平高于术后未复发患者，Vmax、RI、血清ES 水平均为甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术后复发的危险因素，超声联合血清ES 水平对甲状腺癌患者经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术后复发的评估效能高。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。