品管圈活动对腔镜手术器械报损率的影响研究

展瑞汶，徐建文，羌虹，臧慧，许晓骏，朱雯

上海市杨浦区市东医院 a. 消毒供应中心；b. 护理部；c. 手术室；d. 设备科；e. 院感科，上海 200438

引言

随着微创手术例数的逐年激增，腔镜手术器械已经广泛应用于各类微创手术治疗和疾病诊疗相关技术领域。本院是一所二级甲等综合医院，核定床位686 张，2021 年腔镜手术量为1358 例，较上一年增长25.86%，消毒供应中心全年洗消腔镜手术器械约11297 件。根据结构腔镜手术器械分为可拆分器械及不可拆分器械，其主要特点是器械专业性强，材质多样，结构复杂，轴节多、管腔多，精密度高、易损，价格昂贵，且使用周期较短[1]。2017 亚太感染控制学会APSIC 指南[2]指出，应定期校准用于手术设备的器械并根据器械制造商的使用说明进行部件更换。有研究[3]报道，腔镜手术器械的损坏率达2.13%，须及时发现并处理，以避免延长手术时间、造成手术失败的潜在风险危及患者的健康，因此保证每件腔镜手术器械的有效使用、降低其耗损率尤为重要[4]。品管圈是指同一单位或工作性质相关部门人员，在工作中发现问题时及时自发组织起来，运用科学的品管工具，持续有效地提升工作质量、降低营运成本，解决或改善质量问题的活动小组。本品管圈活动通过优化消毒供应中心洗消流程和维护保养方法，制定手术器械报损评价评分量化表[5]，建立手供一体同行评议质量督查评价方式，从而降低腔镜手术器械的报损率[6]，延长器械使用寿命，降低医院财产损耗，并保障医疗质量和患者安全。

1 资料与方法

1.1 组建品管圈小组

2022 年8 月由护理部组织创建“携手圈”活动小组，即消毒供应中心的工作人员用心呵护手术器械，给手术室提供安全、优质、高效的服务，各部门互相配合携手守护患者的生命，以下简称“品管圈小组”。品管圈小组共10 名成员，包括圈长1 名（消毒供应中心护士长）、辅导员2 名（护理部主任、科护士长），组长1 名（手术室护士长）、圈员6 名（医生1 名、护士3 名、设备科科员1 名、院感科科员1 名）。其中，副主任护师2 名、副主任医师1 名、工程师1 名、主治医师1 名、主管护师3 名、护师2 名。圈长负责制定计划、追踪评价；辅导员主要负责指导推进；组长负责数据的统计和技术支持；其他圈员依据自身特长进行分工。每月召开2 次圈成员小组会议，全体圈成员按照活动计划汇报进展情况，并就活动中各项进程进行讨论、整理、评价、打分。

1.2 主题选定

品管圈小组通过头脑风暴法提出了4 个主题，从上级政策、重要性、迫切性、可行性、圈能力5 个方面对每个主题根据“531”评分法，进行讨论、评分，最后将总分值最高的“降低腔镜手术器械的报损率”确定为本期品管圈活动的主题。腔镜手术器械报损率=（同一时间段报废或损坏的器械数量÷同一时间段总使用的器械数量）×100%。

1.3 制定甘特图

拟定活动计划确定主题后，制定甘特图（图1），遵循PDCA（Plan-Do-Check-Action） 循环法， 按照3 ∶4 ∶2 ∶1 的时间配比拟定为期10 个月的活动计划。

图1 品管圈活动甘特图

1.4 现状把握

在2022 年8—10 月消毒供应中心处理腔镜手术器械共3520 件，圈员通过自制查检表统计发现器械损坏共82 件，其中器械部件缺失38 件，内芯、外鞘、手柄混淆27 件，器械螺丝松动掉落6 件，尖端变形5 件，轴节关节处不顺滑3 件，剪刀不锋利3 件，损坏报损率为2.33%。判定标准：① 器械有破损或配件缺失；② 器械部件混淆不配套无法组装；③ 影响器械性能或带来安全隐患；④ 经过维修不能复原或无法修复的情况[6]。根据柏拉图80/20 法则分析（图2），器械部件缺失和内芯、外鞘、手柄混淆累计占比79.27%，确定此两项为本次品管圈活动改善的重点。

图2 改善前柏拉图

1.5 目标设定

根据圈成员的基本情况，按照计算公式圈能力=工作年资×40%+学习改善能力×30%+主题改善能力×30%+品管圈经验值，得出每位成员圈能力，再取平均值计算出此次活动的圈能力为81.44%。经调查，改善前腔镜手术器械的报损率现况值为2.33%，改善重点为79.27%，公式目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力，计算改善后目标值为0.83%，改善幅度为64.38%。

1.6 解析

圈成员从人、机、法、环和知、信、行等方面绘制鱼骨图，列出器械部件缺失（图3）和内芯、外鞘、手柄混淆（图4）这两项要因进行解析，分析得出原因共46 项。圈成员对每项原因进行重要性评分，极重要=5 分、重要=3 分、不重要=1 分，运用柏拉图80/20 法则确定要因圈选9 项，包括：① 护士对腔镜器械的结构不熟悉；② 对腔镜器械的质量检查方式不规范[7]；③ 未借助相关仪器设备进行质检；④ 腔镜器械未建立统一的报损评价；⑤ 护士指导工勤人员的方法不规范；⑥ 未正确使用清洗刷；⑦ 缺少专科器械培训；⑧ 督察督导力度不够；⑨ 未进行手供统一质量评价。自制查检表再次运用柏拉图80/20 法则进行真因验证并确定4 项真因，包括：① 护士对腔镜器械的结构不熟悉；② 工勤人员对腔镜器械的清洗工具未正确使用；③ 质量检查方式不规范；④ 未进行手供统一质量评价模式。

图3 腔镜手术器械部件缺失要因分析鱼骨图

图4 器械内芯外鞘手柄混淆要因分析鱼骨图

1.7 对策拟定及实施

全体圈成员就4 项真因展开讨论并制定4 项对策群，共7 项对策。由圈长主持，10 名圈成员就每个对策依据可行性、自主性、效益性等按照优（5 分）、可（3 分）、差（1 分）进行打分，每项对策总分为150 分，按照80/20 法则120 分以上为可实施对策。整合后，4 项对策如下。

1.7.1 运用愚巧法制定培训改进方案即防呆措施

在操作过程中，采用自动提示、报警、标识、分类等技术方法，提前干预避免操作人员在工作流程中出现不注意或人为失误而造成差错或不良事件[8]。应用相符原理将腔镜器械的清洗进行分类标识，对不同的管腔对应的清洗刷型号，制作示意图上墙，避免误操作而造成器械的损伤。应用顺序原理“一按二松三抽”，对工作人员进行腔镜器械的拆卸、组装步骤的培训。应用层别原理，培训检查包装保养器械的方法，对于每把器械的轴节、螺丝、按钮、帽子、垫片等，区分标号依次按照器械清点单逐一核对[9]。

1.7.2 参考厂家使用说明书，建立统一器械报损评价评分标准

器械报损评分由主观分和客观分两部分组成，其中主观分以《医疗卫生机构医学装备管理办法》[10]中提出的3 项报废指标为基础：① 危害人身安全与健康；② 失效或功能低下、技术落后；③ 维修费过高，分别对应手术器械的器械安全性、手术易用性和成本经济性这3 个评价层面[11]。将这3 个评价层面进行扩展，细分成8 项具体的评价指标，运用李克特五级评分法赋予相应的分值：器械安全性包括外观完整性（5 分）、腐蚀程度（5 分）、维修频繁程度（5 分）、不良事件风险（5 分），手术易用性包括器械性能（5 分）、技术先进程度（5 分），成本经济性包括经济效益（5 分）、维修费用（5 分），合计为40 分。客观分主要参考厂家说明书，以设计使用年限/次数为基准进行换算扣分。参考公式：已使用年限或次数/设计使用年限或次数×100%。直接报废项目为器械严重损坏无法修复、强制检定不合格。器械报损评分= 圈成员主观分的平均分+ 客观分×60%，如得分≥80 分，建议报废，如涉及直接报废项目，则直接报废。

1.7.3 建立标准化作业流程

腔镜手术器械检查包括光学目镜、导光束、器械及配件，即正确拆卸、组配，规范检查、检测器械的功能性状和清洗质量，有效实现维护保养操作[12]。参照《硬式内镜清洗消毒及灭菌技术操作指南》[13]中检查包装流程对光学目镜、导光束、腔镜器械检查和保养操作进行细化。将目前在循环使用的18 根光学目镜和21 根导光束应用自动硬式内镜检测仪进行检测[7]，包括：透镜导光率（LT）、照度（FB)、景深（FC）、色彩校正（CC）及视场角（VA）。结果显示：3 根光学目镜透光率降低，需维修/替换，其余15 根正常。制作腔镜器械“四点式”喷油操作示意图（图5），让操作人员不遗漏每个轴节和齿槽处[14]，避免在组配和医生使用时出现卡顿的情况，同时有效降低暴力拆装的概率。

图5 腔镜手术器械“四点式”喷油保养方法图

1.7.4 建立手供质量督查同行评议模式

修订手供质量督查表中器械交接、转运、清洗、灭菌的工作条目。主要修改为：一级指标包括知识、信念、行为；二级指标包括对器械的认知、器械结构的认知、器械拆装的认知、是否遵循操作流程、流程的合理性、面对面交接清点、正确拆装、遵循厂家说明书选择洗消方式、安全转运、有效使用等14 项查检条目，由圈成员落实督查并由两人统计校对出错数。

1.8 观察指标

比较品管圈活动实施改善前后腔镜手术器械报损率；比较圈成员对品管圈手法、团队合作能力、沟通能力、责任心、专业能力、解决问题能力6 个维度，1～5 分设定5 个评分等级：优秀5 分、良好4 分、一般3 分、较差2 分、很差1 分。

1.9 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件对改善前后数据进行分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形结果

2.1.1 腔镜手术器械报损情况

腔镜手术器械报损率改善前为2.33%，目标值为0.83%，改善后为0.27%。目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（0.27%-2.33%）/（0.83%-2.33%）×100%=137.33%。对腔镜手术器械的器械部件缺失、内芯外鞘手柄混淆、器械螺丝松动、尖端变形、关节轴节不顺滑、剪刀不锋利的损坏报损情况进行比较，2022 年8—10 月改善前腔镜手术器械3520 件的报损率为2.33%，2022 年11 月至2023 年2 月改善后腔镜手术器械5213 件的报损率为0.27%，改善前后差异有统计学意义（P＜0.001)，见表1。

表1 腔镜手术器械报损情况[n（%），件]

2.1.2 腔镜手术器械在使用和处理流程中的问题情况

2022 年8—10 月改善前腔镜手术器械3520 件；2022 年11 月至2023 年2 月改善后腔镜手术器械5213 件，对处理流程中的8 种问题类型的两组数据进行比较，统计出错件数，计算其百分率，差异有统计学意义（P＜0.001)，见表2。

表2 腔镜手术器械使用和处理流程中的问题情况[n（%），件]

2.2 无形结果

雷达图（图6）显示，经过此次实践活动，圈成员的品管圈手法、团队合作能力、沟通能力、责任心、专业能力、解决问题能力等6 个方面均有明显提高。

图6 无形成果雷达图

3 讨论

3.1 基于品管圈活动有效降低腔镜手术器械报损率

经过此次品管圈活动，腔镜手术器械报损率由2.33%降低至0.27%，高于目标值0.56%。同时为改进和优化腔镜手术器械管理提供依据。采用定性和定量相结合的方法，对手术器械的报损情况进行了深入分析，能有效地减少腔镜手术器械的损坏和报废[15]。通过加强腔镜手术器械的检查、保养和维护，提高了器械的使用寿命，从而降低了报损率。

3.2 品管圈活动在腔镜手术器械管理中起到了规范和监督的作用

多科室联动在分析原因时进行头脑风暴，打破了长期以来对腔镜手术器械报损的惯性思维模式，解析出4 项真因后制定措施：腔镜手术器械在使用生命周期[16]中建立标准作业流程、同行评议质量督察模式、器械报损评价评分表。在工作流程中做到了发现问题提前干预，有效降低因器械部件缺失和内芯外鞘手柄混淆导致的损坏率，同时避免了消毒供应中心、手术室在遇到问题时科室之间互相推诿的情况[17]。消毒供应中心的工勤人员能按照对应清洗刷标号选择清洗和细化器械“四点式”保养示意图防呆式操作，在活动改善前清洗刷型号选择和器械保养方式的出错率分别为0.57%和1.28%，在改善后此二类错误未再发生。对于零基础的工作人员给予了操作标准，也省去了管理人员繁复的理论说教，让手术室与消毒供应中心的交接交流配合更加融洽[18]。圈成员通过结合厂家说明书的使用和洗消参数的建议制定的杨浦区市东医院器械报损评分表，通过实践实现了从无到有的依据和突破，器械不再是用到报废为止，而是以主观和客观评价指标结合进行量化评分，为复用器械的安全使用和质量管理列出了可执行、可推广的标准和方向，有助于发现器械管理中的问题和隐患，及时加以解决。

3.3 多科室联动模式的应用

通过品管圈活动多科室联动的开展与应用，可以实现对腔镜手术器械的有效管理，减少了因器械报损而造成的经济和资源浪费[19]。与此同时，此次活动促进消毒供应中心与临床科室的沟通、专业素养的提升与职业道德的塑造，增强医疗质量和安全保障意识，为患者提供更为安全和可靠的医疗服务[20]。对提高手术器械利用率、降低医疗成本具有重要意义。

4 结论

通过探究品管圈活动对降低腔镜手术器械报损率的影响，揭示了其提高腔镜手术器械有效利用率、降低医疗成本方面的重要作用。然而，也存在一些不足之处，未来的研究可以从扩大样本范围、优化品管圈活动的应用等方面进行深入探讨。相信本文能够为腔镜手术器械管理提供有力的依据和指导，进一步推动腔镜手术器械管理水平的提升，为患者提供更加安全和优质的医疗服务。