不同浓度罗哌卡因超声引导下胸横肌平面阻滞在乳腺癌根治术中的临床效果研究

王敏欢 孙振微

乳腺癌根治术是治疗乳腺癌疾病常用手术方法,可直接切除病灶, 疗效确切。在手术治疗期间, 为确保手术顺利进行与减轻患者痛苦, 对于麻醉方案的选择至关重要［1］。根治术切口较大, 围手术期应激反应可能性较高, 需通过精准麻醉予以防控。胸壁神经阻滞可针对胸腺外侧区域形成良好镇痛效果, 多用于围术期镇痛, 但在乳腺内侧区镇痛效果不理想［2］, 而胸横肌平面阻滞可弥补此种缺陷, 确保麻醉区符合手术要求。且目前所用麻醉方案以超声引导下胸横肌平面阻滞为主, 有利于确保麻醉操作精准度, 并提升操作便捷性［3］。对于麻醉药物的选择, 用于乳腺癌根治术的麻醉药物主要为罗哌卡因, 而目前对于不同浓度药物的镇痛效果及安全性还存在一定争论［4］。因此, 本研究中针对2021 年2 月～2022 年2 月院内行乳腺癌根治术治疗的120 例患者进行分组调查, 旨在探究超声引导下胸横肌平面阻滞下不同浓度罗哌卡因的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2021 年2 月～2022 年2 月院内行乳腺癌根治术治疗的120 例患者随机分为A 组、B 组、C 组, 每组40 例。A 组：年龄最小43 岁, 最大62 岁,平均年龄(53.62±5.16)岁；平均体重(55.26±4.36)kg；平均手术时间(105.26±12.54)min。B 组：年龄最小45 岁, 最大62 岁, 平均年龄(53.47±5.34)岁；平均体重(54.98±4.48)kg；平均手术时间(108.42±12.62)min。C 组：年龄最小46 岁, 最大63 岁, 平均年龄(55.32±5.76)岁；平均体重(55.24±4.67)kg；平均手术时间(108.85±12.45)min。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。纳入标准：①均行乳腺癌根治术治疗；②均采用超声引导下胸横肌平面阻滞；③签署知情同意书。排除标准：①麻醉药物禁忌；②凝血障碍；③年龄＞80 岁。

1.2 方法 麻醉诱导前预充氧3 min。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚注射液(西安力邦制药有限公司, 国药准字H19990282)2 mg/kg、咪达唑仑注射液［宜昌人福药业有限责任公司(国产), 国药准字H20067040］0.05 mg/kg、舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司, 国药准字H20054171)0.5 μg/kg。3 min 后放置喉罩。超声高频探头矢状位贴近胸骨第4、5 肋间, 明确肋间、肋间内肌、胸横肌、胸膜, 平面内进针。针尖到达肋间内肌与胸横肌之间, A 组采用0.25%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司, 国药准字H20060137),B 组采用0.3%罗哌卡因、C 组采用0.375%罗哌卡因,均为15 ml。术中静吸复合全身麻醉维持, 丙泊酚注射液50～150 μg/(kg·min)、瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司, 国药准字H20143315)0.1～1.0 μg/(kg·min)、吸入用七氟烷(鲁南制药集团山东新时代药业有限公司, 国药准字H20233956)维持0.6 MAC, 术毕前0.5 h 停用七氟烷。术毕后接静脉自控镇痛泵, 舒芬太尼2 μg/kg以0.9%氯化钠溶液稀释到100 ml, 负荷量2 ml, 背景剂量2 ml/h, 自控追加剂量 2 ml/次, 锁定时间15 min。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较三组患者镇痛相关指标, 包括术中瑞芬太尼用量、术后48 h 内镇痛药物用量。②比较三组患者疼痛评分、Ramsay 镇静评分及不良反应发生率。a.以VAS 法评估术后3、6 h 的疼痛程度, 分值范围0～10 分, 分值高则疼痛严重。b.术后1 h 评估Ramsay 镇静评分, 分值范围1～6 分, 烦躁不安判断1 分, 清醒且安静合作判断2 分, 嗜睡对指令反应敏感判断3 分, 浅睡眠可唤醒判断4 分, 入睡对呼叫反应迟钝判断5 分, 深睡呼叫无反应判断6 分。c.统计不良反应发生率, 包括血压异常、恶心呕吐、头晕头痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验, 多组比较采用F 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者镇痛相关指标比较 C 组患者术中瑞芬太尼用量(1.07±0.22)mg、术后48 h 镇痛药物用量(93.26±1.36)ml 均少于B 组患者的(1.32±0.25)mg、(96.84±1.76)ml 和A 组患者的(1.58±0.38)mg、(99.42±1.77)ml, B 组患者均少于A 组患者, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 三组患者镇痛相关指标比较( x-±s)

2.2 三组患者疼痛评分、Ramsay 镇静评分及不良反应发生率比较 术后3、6 h, 三组患者VAS 评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；C 组患者VAS 评分低于A 组、B 组患者, B 组患者低于A 组患者, 差异有统计学意义(P＜0.05)。三组患者术后1 hRamsay 镇静评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。A 组患者不良反应发生率为5.00%, B 组患者为5.00%, C 组患者为7.50%,三组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 三组患者VAS 评分、Ramsay 镇静评分及不良反应发生率比较( x-±s, n, %)

3 讨论

在疾病早期诊断问题上, 多数乳腺疾病的早期症状不明显, 为此早期识别与确诊的难度较高。以乳腺癌为例, 女性乳腺癌早期基于缺乏典型症状及体征, 患者在发现乳房疼痛或溢液时, 便已经进入到中晚期阶段, 在此阶段接受治疗极大的增加了治疗难度, 且预后不理想。乳腺疾病的诱发原因一直没有被明确, 但已有临床研究指出, 乳腺疾病的发生过程具有着某种规律, 具体涉及到遗传因素与外源性雌激素刺激等［4］。外科手术属于早期乳腺癌的主要根治性治疗方案, 手术可选择为乳腺癌改良根治术、乳房单纯切除术+前哨淋巴结活检术、保乳手术。对于未发生转移或肿瘤较小患者可行根治术治疗, 直接切除病灶, 或配合放化疗。乳腺根治术是一种专门针对乳腺癌进行治疗的手术方法, 此种手术对于乳腺癌治疗清扫的范围较广, 可将整个患病一侧的乳腺与肿瘤周边5 cm 左右的皮肤、乳腺、胸大小肌, 和腋窝、锁骨下淋巴结以及周围脂肪组织全部清除。此种治疗方法适用于早期和中期的乳腺癌患者。在根治术治疗中, 有效的麻醉方案对于患者安全以及手术顺利进行具有重要作用, 尤其是麻醉药物的选择及麻醉药量的控制［5］。

胸横肌平面阻滞为新兴区域神经阻滞技术, 可为前胸壁区域提供有效镇痛效果。注射麻醉药物后药物沿肋软骨扩散提示药物注射到肋间内肌, 阻滞完成后常规监护20 min 左右。本研究中所有乳腺癌根治术患者均采用超声引导下胸横肌平面阻滞, 依据罗哌卡因浓度的不同进行分组。首先, 在镇痛效果方面, C 组患者术中瑞芬太尼用量(1.07±0.22)mg、术后48 h 镇痛药物用量(93.26±1.36)ml 均少于B 组患者的(1.32±0.25)mg、(96.84±1.76)ml 和A 组患者的(1.58±0.38)mg、(99.42±1.77)ml, B 组患者均少于A 组患者, 差异有统计学意义(P＜0.05)。提示相对高浓度的罗哌卡因可减少术中瑞芬太尼用量及术后48 h 镇痛药物用量, 证实0.3%浓度以上的罗哌卡因效果更为显著［6］。其原因为足量麻醉药物可快速达到镇痛镇静效果, 且维持时间较长, 有利于减少维持性药物用量［7］。罗哌卡因为首个纯左旋体长效酰胺类局部麻醉药物, 可经钠离子向神经纤维细胞膜内流入过程发挥抑制作用, 并沿神经纤维形成冲动传导, 达到阻滞效果［8］。其阻滞作用具可逆性, 且可同时发挥有效镇静与镇痛效果。高浓度给药多应用到外科手术麻醉中, 小浓度给药则主要进行常规镇痛或非进行性运动神经阻滞［9］。

其次, 罗哌卡因作为新型酰胺类局部麻醉药物,存在感觉与运动分离特征, 对比其他常用局部麻醉药物其中枢神经与心脏毒性相对较小。但罗哌卡因胸横肌平面阻滞可影响感觉与运动神经阻滞及呼吸循环,且此种作用程度与药物浓度之间存在密切关联［10］。术后3、6 h, 三组患者VAS 评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；C 组患者VAS 评分低于A 组、B 组患者,B 组患者低于A 组患者, 差异有统计学意义(P＜0.05)。VAS 评分是评估麻醉方案术后镇痛效果的有效指标,以上结果提示0.3%以上浓度罗哌卡因用药镇痛作用更为稳定且持久。但镇静评估中并未发现此种差异性,三组患者术后1 h Ramsay 镇静评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。提示0.3%及以下浓度罗哌卡因用于乳腺癌根治术中也可达到满足标准的镇静效果。最后,术后部分患者发生血压异常、恶心呕吐、头晕头痛反应, 其中A 组患者不良反应发生率为5.00%, B 组患者为5.00%, C 组患者为7.50%, 三组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。罗哌卡因本身具有相对较高的安全性, 不容易引起严重不良反应, 其中部分患者可能出现轻微消化道反应或头晕头痛等, 在药物代谢后可逐渐自行缓解, 对患者健康威胁性并不高［11,12］。尤其在超声技术引导下, 便于精准确定麻醉部位, 并进行麻醉进度监测。采用0.3%以上浓度罗哌卡因麻醉时, 可促进患者血管收缩功能提升, 进而减少术中失血量, 并强化感觉神经与运动神经阻滞效果。在药物进入血管后, 可能引起中枢神经系统与血管系统不良反应, 因此存在发生血压下降反应的可能, 进而增加麻醉风险。针对此问题, 麻醉前需结合患者实际情况给予适当扩容药物或升压药物, 预防麻醉期间发生血压下降情况, 若患者存在高血压疾病则需谨慎处理。

综上所述, 0.3%以上罗哌卡因浓度超声引导下胸横肌平面阻滞用于乳癌根治术, 可减少术中麻醉用药及术后镇痛用药, 术后镇痛效果满意, 安全有效, 且不增加不良反应。