分化型早期贲门癌临床病理特点及预后影响因素*

王文真 谢晨晨 陈小梦 郑欣雨 夏兴洲 刘谦

（郑州大学第五附属医院 河南郑州 450052）

贲门癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤即胃癌的分型，根据国际癌症学会（UICC）的TNM 分期系统，将贲门癌分为早期和晚期[1]。早期贲门癌是指肿瘤局限于黏膜或黏膜下层的肿瘤，没有穿透黏膜和黏膜下层到达肌层以下。相比于晚期贲门癌，早期贲门癌的预后更好，治疗也更容易实施[2]。分化型早期贲门癌的定义和特征使得与其他类型的早期贲门癌区分开来。根据病理学特点，早期贲门癌可进一步分为分化型和未分化型[3]。与未分化型早期贲门癌相比，分化型早期贲门癌的预后更好，治疗效果也更明显。因此，了解分化型早期贲门癌的临床病理特点和预后影响因素可以帮助临床医生准确评估病情和选择适当的治疗方案，从而为患者提供更好的预后，对于患者治疗选择具有重要意义。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年5 月至2022 年5 月于郑州大学第五附属医院行内镜黏膜下剥离术（ESD）的分化型早期贲门癌患者128 例作为研究对象，男67 例，女61 例；年龄26～75 岁，平均年龄（62.58±2.35）岁。纳入标准：（1）临床资料完整；（2）胸腹部CT 检查均未发现淋巴结和远处转移。排除标准：（1）合并严重凝血功能障碍；（2）伴认知、精神障碍；（3）合并严重心肺疾病；（4）合并胃癌外其他肿瘤。本研究已经通过郑州大学第五附属医院医学伦理委员会审核（编号：伦理号KY2023050）。

1.3 观察指标 （1）分析患者的临床资料。（2）分析患者内镜和病理特征；早期胃癌分型依据2005 年巴黎最新分类标准，分为隆起型（0～Ⅰ型）、表浅病变型（0～Ⅱ型）和凹陷型（0～Ⅲ型）。其中0～Ⅱ型可分为3 种亚型：表浅隆起型（0～Ⅱa）、平坦型（0～Ⅱb）和表浅凹陷型（0～Ⅱc）。（3）评估患者ESD 后的短期疗效和长期预后，自患者手术之日开始随访，所有患者随访12～36 个月，中位随访时间21 个月，随访记录患者的生存状态。（4）分析分化型早期贲门癌死亡病例的内镜及病理特征。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 软件处理数据，计量资料以（）描述，行t检验；计数资料以%描述，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜和病理特征 128 例分化型早期贲门癌的患者共计病灶135 个。135 个分化型早期贲门癌病灶中，肿瘤直径≤2.0 cm 的病灶88 个，直径＞2.0 cm的47 个；肿瘤部位病灶以后壁69 个和小弯侧48 个为主；内镜下病灶分型以0～Ⅱc 76 个为主；浸润深度以黏膜层93 个为主；肿瘤浸润生长模式（INF）以INFa 70 个与INFb 59 个为主；组织学类型中管状腺癌病灶122 个，乳头状腺癌13 个；分化程度高分化病灶98 个，低分化病灶37 个。见表1。

表1 内镜和病理特征

2.2 短期疗效 128 例分化型早期贲门癌患者中，ESD 整块切除128 例（100.00%），完全切除123 例（96.09%），治愈性切除106 例（82.81%）。11 例（8.59%）出现并发症，包括肺部感染1 例（0.78%）；局部出血3 例（2.34%）；吻合口狭窄4 例（3.12%）；吻合口瘘3 例（2.34%）。见表2。

表2 短期疗效

2.3 长期疗效 128 例分化型早期贲门癌患者随访12～36 个月，中位随访21 个月显示，共17 例患者追加外科手术治疗，其中治愈性切除追加外科手术患者3 例，非治愈性切除追加手术患者14 例。8 例患者出现异时性癌，其中，103 例治愈性切除未追加手术患者有5 例，14 例非治愈性切除追加手术患者有1 例，8 例非治愈性切除未追加外科手术有2 例，截至随访结束均存活。有2 例非治愈性切除追加手术患者追加放化疗，均存活；2 例非治愈性切除未追加外科手术患者出现远处转移，均死亡。总体生存患者共124 例（96.88%），总体死亡患者4 例（3.12%）。其中治愈性切除死亡1 例，存活105 例；非治愈性切除死亡患者3 例，存活19 例。治愈性切除患者总体生存率为99.06%（105/106），非治愈性切除患者总体生存率为86.36%（19/22）。见表3。

表3 长期疗效[例（%）]

2.4 临床病理特征与长期疗效 128 例分化型早期贲门癌患者全部随访结束后，总体死亡4 例，共7 个病灶，1 例为治愈性切除未追加外科手术患者，具有1 个病灶，肿瘤直径＞2.0 cm，肿瘤部位于后壁，分型为0～Ⅱc，浸润深度黏膜下层≥500 μm，浸润模式为INFc，低分化乳头状腺癌；1 例为非治愈性切除追加外科手术患者，具有2 个病灶，肿瘤直径均＞2.0 cm，肿瘤部位于后壁和小弯侧，分型为0～Ⅱb、0～Ⅱc，浸润深度均在黏膜下层≥500 μm，浸润模式均为INFc，1 个低分化管状腺癌，1 个低分化乳头状腺癌；2 例为非治愈性切除未追加外科手术患者，各有2 个病灶，肿瘤直径均＞2.0 cm，肿瘤部位2 个在后壁，2 个在小弯侧，分型均为0～Ⅱc，浸润深度黏膜下层≥500 μm，浸润模式均为INFc，2 个低分化乳头状腺癌，2 个低分化管状腺癌。7 个病灶肿瘤直径均＞2.0 cm，1 个病灶分型为0～Ⅱb，其余均为0～Ⅱc，浸润深度均黏膜下层≥500 μm，浸润模式均为INFc，病理类型为低分化乳头状腺癌或低分化管状腺癌。见表4。

表4 4 例死亡病例的内镜和病理特征

3 讨论

分化型早期贲门癌是一种相对较为常见的贲门癌亚型，具有明确的病理学特征[4]。临床上，分化型早期贲门癌的症状通常并不明显，常见症状包括食欲减退、胸痛、胃灼热感和体质量减轻等。然而，由于这些症状缺乏特异性，往往很难与其他的胃肠道疾病鉴别[5]。对于分化型早期贲门癌的准确诊断，既需要依赖临床症状的观察和分析，也需要结合内镜检查和病理学检查的结果[6]。通过综合评估，可以明确早期贲门癌的诊断，并为接下来的治疗方案制定提供依据。

本研究显示，128 例分化型早期贲门癌的患者共计病灶135 个，135 个分化型早期贲门癌病灶中，肿瘤直径≤2.0 cm 的病灶88 个，直径＞2.0 cm 的47 个；肿瘤部位病灶以后壁和小弯侧为主；内镜下病灶分型以0～Ⅱc 为主，为76 个；浸润深度以黏膜层为主，为93 个；INF 以INFa 70 个及INFb 59 个为主；组织学类型中管状腺癌病灶122 个，乳头状腺癌13 个；分化程度高分化病灶98 个，低分化37 个。分化型早期贲门癌是贲门癌的一个亚型，其特征是肿瘤组织具有较高程度的分化。病理学上，分化型早期贲门癌的细胞形态和结构与正常贲门组织相似，肿瘤细胞大小和形态规则，核染色质分布均匀，核分裂象较少[7]。与之相比，早期分化型贲门癌的浸润性生长能力相对较低，肿瘤细胞从黏膜层分化，不穿透黏膜，对肌层的浸润也较浅[8]。肿瘤直径和浸润深度是分化型早期贲门癌预后的另外2 个重要影响因素。肿瘤直径即指肿瘤在贲门壁内的直径或最大径，一般以插管检查或手术标本为准确测量依据[9]。肿瘤直径是评估癌症临床特征的重要指标之一，通常情况下，肿瘤直径较小的分化型早期贲门癌病变在内镜下的表现比较隐蔽，容易被忽略或误判。而肿瘤直径较大的病变往往在内镜检查时更容易被发现，但容易出现更严重的病理特征，如浸润深度的增加和浸润模式的改变。浸润深度则表示肿瘤破坏或穿透了贲门壁的层次及范围，浸润深度的增加与癌症的侵袭性和预后呈正相关。本研究显示分化型早期贲门癌病灶直径以＜2.0 cm 为主，浸润深度以黏膜层为主，INF 以INFa、INFb 为主，说明早期贲门癌病情发展程度大部分预后较好。此外，大部分分化型早期贲门癌没有明显的淋巴结转移。管状腺癌是其中最常见的一种类型，具有典型的管状结构和腺体形态，腺体管腔较宽且对称，细胞核大小和形态规则，核分裂少。与不分化的腺癌相比，管状腺癌的细胞排列更加有序紧密，生长缓慢。

128 例分化型早期贲门癌患者中，ESD 整块切除128 例（100.00%），完全切除123 例（96.09%），治愈性切除106 例（82.81%）。128 例分化型早期贲门癌患者随访显示，共17 例（13.28%）患者追加外科手术治疗，总体生存124 例（96.88%），2 例非治愈性切除未追加外科手术出现远处转移，均死亡，总体死亡4 例（3.12%），治愈性切除和非治愈性切除患者总体生存率分别为99.06%和86.36%。说明分化型早期贲门癌存活率较高，预后相对较好。这主要归因于分化型早期贲门癌一般具有较好的分化程度，癌细胞与正常细胞相似，生长较为缓慢[10]。这一特征使得分化型早期贲门癌较少出现恶性侵袭和转移，提高了预后。早期贲门癌特征主要为病变早期、肿瘤较小且淋巴结转移率较低、细胞分化度高等，病变较浅、局限，容易被发现和治疗[11]。早期贲门癌多以黏膜充血、溃疡或肿块等形式表现，临床症状较明显，因此容易引起患者的注意，并及时就医[12]。分化程度高的贲门癌细胞形态规整，染色质均匀，生长缓慢。而分化程度低的贲门癌细胞形态异型性明显，分裂活跃，生长快速。因此，分化程度高的患者预后更好。早期发现和早期治疗是保证预后较好的重要因素。在死亡病例临床病理特征与长期疗效分析中，4 例随访死亡患者具有1 个或2 个病灶，肿瘤直径均＞2.0 cm，只有1 例病灶分型为0～Ⅱb，其余均为0～Ⅱc，浸润深度黏膜下层≥500 μm，浸润模式均为INFc，病理类型为低分化乳头状腺癌或低分化管状腺癌。发现死亡病例患者病变的大小、侵犯深度、淋巴结转移等均较严重，分化程度低。一般来说，肿瘤越小且未侵犯到贲门壁的深层组织，预后越好。这是因为小型肿瘤往往生长缓慢，容易被完全切除。淋巴结转移是分化型早期贲门癌预后不良的独立危险因素之一，淋巴结转移意味着肿瘤已开始扩散到周围组织，预示着患者的病情可能较为严重[13]。如果淋巴结转移得到及时控制或切除，预后可能会有所改善。肿瘤分期是根据肿瘤的大小、侵犯程度和淋巴结转移情况来确定的。分期的目的是为了帮助医生评估患者的预后和制定合理的治疗方案。一般来说，早期分期的患者预后较好，而晚期分期的患者预后较差[14]。患者的预后还与病理学分级、术后合并症等因素有关。一般而言，分化程度高、无淋巴结转移以及术后恢复顺利的患者预后较好[15]。在制定治疗策略时，医生需要综合考虑多个因素，个体化地制定治疗方案，以提高患者的预后效果。

综上所述，分化型早期贲门癌病灶肿瘤部位以后壁和小弯侧为主，分型以0～Ⅱc 为主，浸润深度以黏膜层为主，多局限于黏膜层；INF 以INFa、INFb 为主；管状腺癌病灶为主，分化程度主要为高分化；其预后可能受肿瘤大小、浸润深度、分化程度高、无淋巴结转移等的影响。正确评估肿瘤的分期和深度，准确判断淋巴结转移情况，对于制定合理的治疗方案，确保患者的预后至关重要。