生前预嘱的哲学思考——基于“态度”的视角

王 少

（同济大学马克思主义学院，上海 200092）

生前预嘱（living will）被认为是“人们事先，也就是在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件”［1］。1976年，美国加州通过《自然死亡法案》，首次将生前预嘱合法化，此后不少西方国家陆续通过立法规定了生前预嘱。2023年1月1日正式施行的地方性法规《深圳经济特区医疗条例》赋予了“生前预嘱”法律效力，标志着我国迈入了生前预嘱法治化的进程中，关于生前预嘱的研究必须要以更加审慎和严格的态度展开。

显然，生命和尊严是生前预嘱、预先医疗指示、安乐死等一系列涉及到病患临终自治问题的核心议题。病患也许不是议题的发起者，但却是议题产生的基础，他们对待生命、尊严的态度和议题关联者看待生前预嘱的态度决定了生前预嘱的最终走向。因此，只有在生命、尊严等旧有议题的基础上引入态度才能探明生前预嘱如何更好地优化和执行。“态度”通常指个体对人或事的积极或消极的评价性反应，它根植于信念，表现为感受或行为倾向，［2］态度因而被视为认知、情感、意志和行为倾向在评价活动中的综合样态。在哲学范畴中比较有代表性的“态度”概念出自现象学，态度被视为“一种意向活动”，［3］在原初体验的变异下，态度使原初意向行为呈现出不同的形态。本文所谓的态度以斯特劳森的日常生活态度理论为内核，同时兼顾态度的评价性本质和态度主体的内在体验。

一、生命和尊严博弈中的态度

生命权显然是人最重要的权利之一，生的权利和死的权利均是生命权的内在要义，或许不同的国家、不同的人对待生与死的态度不同，但毋庸置疑的是，生和死的选择与人的尊严息息相关。从安乐死开始，生命和尊严就在临终自治中反复博弈，而近年甚至直接出现了尊严死（death with dignity）的概念，并且被越来越多的人所接受：一方面，因为安乐死过于激进的态度使病人临终自治立法在各国一再受挫；另一方面，则是尊严死与临终自治的核心议题更加对应——病患希望有尊严地死去，而不是所谓的死亡是安乐的——毕竟在无自主能力、身患疾病、依赖他人或遭受病痛折磨的时候，人的尊严会受到损害。［4］人们对待生命和尊严的态度在很大程度上决定了两者博弈的结果，可以说，态度其实一直存在于安乐死、预先医疗指示和生前预嘱等临终自治程序中。

（一）从生死到尊严

生命是否完全属于个人是一个仍存在争议的问题，个人的社会关系和个人与社会的关系确实抑制了个人完全自决生命的能力。生命权至少包括享有生命的权利、享受生命利益的权利和生命保护请求权三层内涵，而或可作为第四层内涵的生命自决权是一切争议的源泉，如果承认自决权是生命权无可争议的内涵，那么自杀行为将变得合乎道德。同时，生命权所对应的利益可以界分为物质和精神两个层面，物质层面指向肉体的不受侵害，从而生发出身体权和健康权等权利；精神层面指向生命在社会中的价值，包括人身自由、人格尊严等。因此，从这个意义上看，尊严其实是生命权衍生出的权利，这将使以下命题得以成立：生命权的价值固然极端重要，但并非绝对优先于其他所有价值。因为很多价值本就是生命权的题中之义。

生命权总体来说是一种防御权，在现代法治国家公权和私权的关系中指向国家消极保护的义务。由此，在生前预嘱的场域中，天然产生了两对关系：国家和医院的关系、医院和患者的关系。国家基于消极保护义务分配给医院救治职责，通过法律和道德形成医生职业守则和道德规范，医生据此而需履行保护患者生命安全和对患者进行生存照顾的义务，患者的生命自决要求首先就与这些义务相冲突。为了突破这一义务的阻碍，必须要引入新的理论，否则私权和公权之间的制度安排就会被破坏。尊严作为生命权的衍生价值自然走入视野中。当我们把生命意义上的尊严理解为个体可以选择不遭受临终病痛折磨时，尊严和生命之间的博弈就开始了。在尊严立场下，医生基于医疗技术推迟人的死亡时间是对人自然生命的不尊重，是一种与自然规律对抗的错误行为，在违背人的生命规律的意义上损害了人的尊严。

患者生命的维持与医疗资源的消耗呈正比，如果遵循自然死亡①的要求，医疗资源就会被节省下来，从而可以用于治疗他人的病痛，这使得生前预嘱的执行具有了行善的道德价值。但对于医生来说，还有另外一种行善。一方面，医疗资源的节省确实可以视为对其他病人的行善；另一方面，医生尽力救助垂死病人仍然符合救死扶伤的基本行善价值。因此，尊严介入生命和死亡后，行善的道德要求使个人和他人的矛盾在生前预嘱中被激发出来了。

（二）从尊严到态度

个体尊严和他人尊严、群体尊严的矛盾早在安乐死提出时就已暴露。无论如何定义生前预嘱，其中涉及到的尊严问题和安乐死具有极大关联。安乐死可区分为积极安乐死（active euthanasia）和消极安乐死（passive euthanasia）两种，其中的消极安乐死和今天所谓的尊严死较为类似，指医护人员在病患同意下，不给予或终止已经无法由医疗技术挽救的病患的维生治疗，也即放弃推迟死亡的治疗而使病患自然死亡的一种方式。消极安乐死的发生必须满足三个条件：拒绝或终止维生治疗，拒绝或终止维生治疗的主要目的在于引起或加速病患死亡、加速死亡的理由是死亡或更快速的死亡符合病患自身的最大利益。［5］

显然，在消极安乐死或尊严死中，以尊重生命自然规律的名义和符合病患自决的要求而使个体的尊严得到了满足，因为所谓的最大利益主要指的就是自然死亡比令患者感到痛苦的维生治疗更有利于病患。但这种尊严满足在中国受到极大的道德阻击，因为在中国传统文化中，生命的拥有要比生命的放弃更有尊严，这种生优于死的态度使“人没有努力为生命而抗争或轻易放弃了生命，就会被视为一项道德上的失败”［6］。人的尊严至少包括两层内涵，分别是尊重自己和被他人尊重，生前预嘱当然是病患尊重自己的表现，但道德失败的人必然得不到他人的尊重，尊严在生前预嘱中发生了内部撕裂。尊严在个体与群体的关系中具有极大的道德意义，在生比死更加道德的文化场域中，生前预嘱的自决权可能会被部分公众视为是对生的价值证否，是不当的个体尊严膨胀，事实上将群体尊严置于不被尊重的境地。由此，生前预嘱的尊严满足导致了个体尊严和群体尊严的外部矛盾。

内部和外部的尊严矛盾阻滞了生前预嘱的发展，即使被合法化，生前预嘱也将在执行中面临重重困难。其实，所有的困难都可以有限地归结为态度问题，因为尊严的内外矛盾反映的正是个体和他人的态度，也即个体是怎么看待个体和群体、生死和尊严的关系以及群体是如何看待个体尊严的满足和群体尊严的维护之间的关系。态度问题能否得到解决决定了生前预嘱能否真正落地。

二、生前预嘱中各种态度及其矛盾

时至今日，在病患自决领域，生命和尊严的博弈没有落幕，未分胜负。生前预嘱的立法看似为尊严提供了支持，但实际上只是在为博弈增设附加条件而已，比如《深圳经济特区医疗条例》第七十八条的生前预嘱规定由三款条文组成，其中的后两款均是对生前预嘱的形式保障，包括公证、见证和立预嘱人签名等，事实上将生前预嘱转化成一种契约式的自我意思表示，具有免除医护人员义务的价值。在这里，生命和尊严的博弈仍然存在，只是采取了绕过博弈而将价值冲突转化为法律保障的意思自治，在将个体能否以理解法规的态度进行自由预嘱、医疗机构是否可以完全摆脱来自病患家属和社会公众的态度压力而遵从预嘱等问题暂时搁置后，使矛盾转移到了现实执行中。态度由此变成决定生前预嘱能否在实践中落实的关键。

（一）反应态度与客观态度

英国哲学家斯特劳森提出了参与者“反应态度”和“客观态度”的日常生活态度两分法。反应态度体现为对他人行为及行为背后意图的态度反应。斯特劳森用一个形象的例子说明了这种态度的产生和表现：他人在试图帮助我时不小心踩到我的手和他在轻蔑或想要伤害我的心态下踩我的手相比，也许疼痛激烈程度相当，但和第一种情况相比，我会在第二种情况下感到一定的怨恨。［7］6客观态度则是一种道德中立式的态度，是将他人看作政策对象或需要管理、治疗、处置、训练的对象时的态度，比如当踩我手的是一个不能理解自身行为的婴幼儿，我就没有理由对他产生愤怒、怨恨等反应态度，而只能采用客观态度。在客观态度下，所谓“善意的谎言”获得了合理性，比如人们在蒙哄患有绝症的病人时就是抱着一种客观态度。

客观态度和反应态度在生前预嘱中具有特别重要的意义。病患是一个具有反应态度能力和被他人赋予反应态度的客体，否则就不具有自主预嘱的可能性。因为我们对个体作出反应态度的一个前提就是其能够理解基本的道德规范，能够感觉到他人的善意和感激，也能够遵循尊重和不伤害他人的人际交往准则，只有具有反应态度能力的人才能具有反应态度，只有成为他人反应态度的对象才意味着具有反应态度能力，能够参与到以自主为核心的日常生活交际中。而客观态度的对象不能被视为“道德共同体的一员”，［7］18其所作出的决定和行为不能被认为是符合社会规范和需要对此予以重视的。因此，若病患不具有反应态度能力，那么其作出的生前预嘱就无法被认可。

当生前预嘱是在病床上，即病患在患病间隙的清醒状态立下时，这可能导致反应态度和客观态度的矛盾。一方面，医院会在查出病患身患重症的第一时间告知家属不要刺激病患，以使病患保持良好心态接受治疗，这时家属和医院需要对病患采取客观态度；另一方面，当病情发展到生前预嘱启动条件时，又必须以反应态度向病患解释病情的发展情况和拒绝维生治疗的后果。当生前预嘱是在个体未患病时立下的，并且个体在生病后一直处于意识不清醒状态时，那么对生前预嘱启动时机的判断权就交给了医生和家属，医生和家属此时只能以客观态度对待不清醒的病患，而病患的生前预嘱是在其具有反应态度时作出的，显然这时也产生了两种态度的矛盾。两种情形下的矛盾使得生前预嘱变得难以理解：我们必须将病患视作可以对之行反应态度的个体，才能接受其立下生前预嘱，而如果我们自始至终都不用客观态度去对待病患，那么生前预嘱就无法从有效走向生效。上述矛盾其实是客观态度和反应态度具体应用到生前预嘱后发生的矛盾。因此可以将矛盾视为生前预嘱的内部矛盾，也即当态度介入后，不仅搅动甚至加剧了生命和尊严的矛盾，其自身也带来了新的矛盾，博弈变得更加复杂。

（二）知情同意和家庭态度

有学者将和生前预嘱极为相似的预先医疗指示的本质视为个人在出现不可逆的濒死状态或者临终状态之前的知情同意。［8］知情同意为生命和尊严的博弈提供了缓冲区，尊严不能被生命终结，生命也不能向尊严低头，但生命和尊严却可以在契约式的个体认知下达成一致——当我在没有发生任何病痛或病痛间歇的清醒期为我自己订立一个契约，该契约将生命和尊严放置在一个或然条件下，只有这个或然条件成立，尊严才能够超越生命而得到满足，否则生命永远是尊严的前提——这个契约就是生前预嘱下知情同意的实体形态。然而，在现实环境中，生前预嘱所蕴含的知情同意未必是真的知情，也未必是真的同意。其一，当人们在健康和意识清醒时签署生前预嘱，他们并不知道即将或可能到来的病痛是怎样的难以忍受，医护人员的描述和其他病患的现身说法并不能代替真实体验；其二，在高昂的医药费面前，生前预嘱可能会引发极大的社会不公平问题，家庭经济困难的个体选择终止维生治疗的可能性更大，生前预嘱只不过为被逼无奈套上了知情同意的外衣。此外，知情同意所代表的病患自主意愿是否能高过救死扶伤的道德准则在我国仍然存疑，病人家属和社会公众不一定会认可只要病患同意，医生就可以免除行善的道德责任和救治病人的法律义务。

在中国语境下讨论生前预嘱的知情同意，必须考虑到家庭态度。虽然生前预嘱的决定是由病患自主作出，但对外呈现的却是一种家庭行为，因为“在中国及其他某些亚洲国家，家庭主权是自主性原则所包含的最小实质内容”［9］。在生前预嘱中要实现完整的、真正的知情同意，就不能绕过家庭美德。孝和慈是中国家庭美德的基本单元，如果子女不能尽心尽力维持父母的生命，显然会受到不孝的道德谴责，而父母对子女生命维持的放弃则可能会被认为不配为人父母。由此，当知情同意遇到生前预嘱，即使我们可以将之视为是个体真正知情而作出的真实自主意愿，其仍然面临至少两个困境：病患要说服家人，家庭要顶住外界舆论压力。病患面临家庭成员对知情同意的阻碍，而阻碍的“动力”来自于家庭道德规范和社会舆论的压力，因此，必须将生前预嘱放到整个社会环境中去争得最大程度的认同，并把生命、尊严和态度在不同情况下的博弈融入到社会道德规范的发展中。

“生前预嘱与财产处分无关，其为患者创设了一种能够提前表达临终医疗决策的有效路径，防止患者因来不及决定或被保护性医疗剥夺了医疗自决权。”［10］为了保护病患的自决权，法律赋予其生前预嘱的权利，但如果其自决权和家庭主权之间产生冲突，或者在一种将重大疾病等事件视为必须由家庭主权决定的文化氛围下，如何使自决权与家庭主权剥离开来是生前预嘱必须要面对的问题，否则对病患自决权的保护可能导致新的道德问题产生——既有可能使自决变成自私（无视家庭成员的态度），又可能使自决变成无私的牺牲（为了家庭成员的态度而牺牲自我态度）。所以，在将态度引入生前预嘱后，作为调和生命与尊严的重要媒介——知情同意面临着家庭态度极大的挑战。

（三）个体认知与自主态度

生前预嘱以自主态度为核心，无论是生命还是尊严，在个案中均要以病患自身的态度选择为中介。病患的自主态度与病患认知紧密相关，而病患认知又受到自身意识和病缘关系的影响。

根据生前预嘱的定义，病患自身意识至少可以界分为清醒与不清醒两种。首先，生前预嘱最重要的成立要件是立嘱人在立嘱时必须是清醒的，即要求个体是在意识清醒时作出预嘱；其次，由于生前预嘱以身患不治之症或濒死为客观要件，清醒的个体通常是在为彼时不清醒的自己提前立嘱，因而产生了第一个自主态度矛盾——立嘱时的清醒很可能是没有经历过不清醒的清醒，立嘱人未必具有对病痛和维生治疗的准确认知；再次，即使病患在极大病痛中仍能保持清醒意识而立嘱，或者病患是在患病间隙的意识清醒时立嘱，仍然存在两个问题：患病间隙的意识清醒是否是经历了最大病痛后的清醒？极大病痛中的清醒意识是否可以与正常意识表示能力划等号？严格地说，不经历导致意识不清醒的最大病痛后的清醒都不能认定为病患对病痛具有了完全准确的认知。

在上述问题的基础上，进一步的反思是清醒与不清醒之间的意识矛盾问题。一个人不能因为清醒或不清醒而被视为两个独立的个体，清醒的个体和不清醒的病患是同一人，但在归责原理之下，一个人确实可以有限地被视为责任承担的不同个体。一个意识清醒的人必然要为其所作出的决定承担相应的责任，而意识不清醒，不能辨认自己行为的个体虽作出了导致某种损害的决定，通常也会对其免责或减轻责任，这是责任能力和行为能力在个体身上的一致性所致。因此，在清醒状态下作出的生前预嘱是否构成对不清醒状态下自己的伤害并非一个完全荒谬的问题。同时，不清醒状态下（未完全昏迷，尚能进行意思表示）对清醒状态下立嘱行为的撤销能否成立虽然是契约理论下的内在话题，但由于个体在清醒时因为被逼迫、被诱导、一时冲动或过于自信甚至抱着玩笑的心态而立下生前预嘱的可能性必然存在，使得撤销问题与自主态度紧密联系起来。

法理学家德沃金认为在个体失去行为能力时，他之前提出的要求也应得到尊重，这是个人医疗自决权的体现。［11］医疗自决权是病患自主态度的权利化，在态度与生命、尊严的博弈中以权利的形式获得了优位性，但个体，特别是成为病患的个体的态度自主在很大程度上受到病缘关系的影响，这导致病患的医疗自决权与病缘关系中的他人形成了一种“关系性自主”［12］。关系性自主中的他人既包括病患家属，也包括医护人员，他们对于病患病情的认知也可以分解为一个个独立的个体认知，这些个体认知相互之间并不一定是一致的，甚至可能和病患的个体认知完全对立，多个个体认知之间的矛盾导致病患的自主态度变得不那么自主。个体无论是在没经历过病痛的清醒时，还是在经历病痛后的间歇清醒时均不可避免受到病缘关系中其他个体态度的影响，那么个体所作出的生前预嘱究竟还是不是反映个体自主态度的预嘱？还是至少综合了病缘关系中他人态度的预嘱？个体认知在这种情况下导致了自主态度的不自主。

三、完善生前预嘱体系的内外路径

从态度出发，生前预嘱面临的矛盾与问题可以总结为两个关键点：外部影响导致个体态度不自主和个体态度内部难以调和的矛盾。外部影响包括社会、家庭、医院三方的影响，内部难以调和的矛盾包括反应态度和客观态度之间的矛盾、清醒态度对不清醒态度的僭越、知情和同意不能保持一致。基于这两个关键点，本文以下将探讨完善生前预嘱体系的内部和外部路径。

（一）生前预嘱体系完善的内部路径

从生前预嘱内部出发，我们必须关注其成立和启动问题。一个被忽视却非常重要的事实是：如果病患是在极度病痛的短暂间歇期向家属或医生提出生前预嘱的意思，尽管此刻其认为自己是清醒的，符合立嘱的基本要求，但此类立嘱事实上失去了生前预嘱的意义，因为是否同意和认可病患在此时提出的要求成了生前预嘱的先决条件，医生和病人家属完全可以以病患并不是完全清醒的为由拒绝病患的立嘱要求（将病患视为客观态度对象），这便又回归到亲属决策和医疗人员决策的老路上。所以完善生前预嘱体系首先要对生前预嘱的启动要件进行改革。知情和同意之间的一致性问题指向生前预嘱的成立要件，而清醒和不清醒之间的矛盾则导向生前预嘱是否符合态度自主原则，这既是生前预嘱成立的基础，也是生前预嘱启动的必要前提。

生前预嘱的成立必须满足两个条件：一是立嘱人的清醒意识能够清醒认识其不清醒意识时的状况；二是立嘱人的清醒意识同意为不清醒时的自己作出事先的决定。这两个条件使清醒意识和知情同意一体化。立嘱人对不清醒意识时自身情况的认知需要通过充分的知情程序予以保障，比如通过视频、讲解、采访、科普等手段把可能会引发拒绝维生的病痛清晰地展示给健康和意识清醒时的特定对象，特别是要将与个体体检中发现的隐患相似的病痛进行全方位的展示，最大程度地使个体在尚没有切身体验时能够获得最真切的感知，最大限度地满足清醒时准确认知不清醒状态的条件。在预嘱中增加自我担责条款，告知立嘱人不清醒时可能发生的医疗不确定性问题以及清醒时难以完全感知不清醒时病痛情况的问题，明确其愿意为自己承担清醒时为不清醒时做决定的责任，并赋予立嘱人在不清醒但能作出意思表示或在病痛间歇期的清醒状态下撤销生前预嘱的权利。

生前预嘱的启动需要同时符合两个要求：一是客观上发生与立嘱时言明的情况一致的病痛，二是要将生前预嘱视为一种通知而不是需要达成合意的协议。医护人员和家属在生前预嘱的启动上不享有决定权，仅享有有限的判断权，比如医护人员只能从专业出发判断现有病痛是否与预嘱情形一致。在收到或得知病患的生前预嘱后，医护人员在治疗过程中要同步判断“情形一致”问题，当判断变成肯定，那么预嘱就应当启动，而不得受到任何阻碍。医护人员要对其判断承担专业责任。

生前预嘱的成立是启动的前提，启动是对成立的保障，两者不可分割。但如果不处理好反应态度和客观态度之间的矛盾，两者之间就会产生裂隙。如果对不同阶段的病患单一地采取反应态度或客观态度必然会导致态度内部出现矛盾，所以应当在将预嘱视为是具有反应态度能力的个体立下的基础上，根据病情发展情况综合采取两种态度对待病患。显然这种态度对待方式必须获得理论支撑，否则就变成了一种随意的选择。在反应态度场域下，我对踩到我手的对方表示谅解的适用情形包括：如果不踩我手，其会面临很大的损害；踩我的手造成的伤害不大，且对方及时道歉。在客观态度的场域下，我无论如何都不会在意对方踩我手的行为，因为其无法辨认自己的行为也不能理解踩我手所造成的危害。谅解显然不能等同于不在意，但二者所指向的结果却是相同的，也即我都不会要求对方承担责任，而不承担责任是生前预嘱从成立畅通地走向启动的最重要条件。②因此，在反应态度和客观态度的矛盾中存在一个可能的联系：两种态度中不承担责任的预设有可能具有相同的基础。反应态度中不承担责任的第二种情形无法与客观态度中的不承担责任建立联系，因为在此种情形下，反应态度中必须有伤害轻的前提，而客观态度中则不需要，至于道歉更是不可能发生在客观态度场域，如果客观态度对象懂得道歉（包括道歉的道德意义），那么其就具备了反应态度能力。反应态度中的第一种不担责情形对伤害的程度没有要求，且带有“未产生但可能产生损害”的假设，这与生前预嘱立嘱时的情形较为一致。就其本质而言，该种情形类似于法律上的紧急避险，只不过将“正在发生的危险”代换为“未产生但可能产生损害”，显然踩手和其如果不踩手而可能承受的损害相比更小，但踩手本身的伤害程度则在所不论。在紧急避险中，避险人不用承担责任，但造成险情发生的人需要担责，代入到踩手案例中，即我虽然不需要踩我手的人承担责任，但致使其可能产生更大损害的第三人需要对我承担责任。客观态度场域下则不会牵扯到第三人，责任在我对踩手者采取客观态度的那一刻消失。由此，反应态度和客观态度要想在生前预嘱中建立可以屏蔽矛盾的联系必须“消除”第三人。当个体作出生前预嘱时，其必须考虑到除外情形，就是病痛的原因与他人无关，立嘱的原因也与他人无关，没有人需要对其预嘱及其预嘱中所假定的未来病痛负责任。同时，如果不作出如此的预嘱就会对自身产生更大的损害，这种损害是不清醒状态下的自我无法承受的，至少超越了拒绝维生治疗的损害。由此，将个体的客观态度和反应态度均还给个体自身，病患在具备反应态度能力的情况下将未来不清醒自我视作客观态度对象，由其通过反应态度为客观态度自我作出决定，并拒绝任何人对立嘱时的自我采取客观态度。除非他人需要担责，否则这种立嘱的自主态度一旦对外表达就应当被尊重，从而将客观态度和反应态度综合融入到自主态度中。

然而在现实中，外部对病患病痛的发生负有责任的情形必然存在，并且外部人员的责任有时并不是病患可以自主免除的，所以仅从内部路径出发无法完全解决生前预嘱中的态度矛盾，我们还需要将视野拓宽到生前预嘱体系完善的外部路径中。

（二）生前预嘱体系完善的外部路径

社会的认知态度需要国家层面的宣传普及，国家应当建构适用于无法救治的病痛领域的特殊道德规范，并通过宣传逐步改变人们的看法，教育人们在特定情况下对生命和尊严采取特殊的态度。当社会公众的态度逐渐趋于一致，生前预嘱中的病患、医护人员、亲属的压力就会极大减轻，有助于将关注点聚焦到病患自主本身，从而使病缘关系中的各方作出一致的更加符合病患自身利益的判断和决定。亲属不再考虑社会的道德指责，而只遵循在生前预嘱中的特殊道德规范，就不会不顾病患的诉求；医护人员在重构的救死扶伤职业道德下会更加回归专业判断，仅作出是否符合生前预嘱启动条件的客观病痛事实的判断，而不再怠于执行甚至劝阻病患的自主意愿。

尽管社会认知态度的改变及随之而来的道德重构与制度重建能够使医护人员和亲属不再承担道德和法律的责任，但造成病痛的外部责任人的责任仍然需要考虑。所以，如果病患是因为车祸、被殴打、被下毒等情形导致产生无法救治的病痛，生前预嘱断然无法在符合形式要件的情况下立即启动。因此，必须重视生前预嘱的除外情形，且应当在启动前解决责任承担问题，从而一方面便于完成向外部责任方进行追责的程序，另一方面也避免因为外部责任人未承担责任而导致的经济问题成为启动预嘱的潜在原因。经济问题是生前预嘱违背个体自主态度的一个重要因素，不仅在外部追责中需要避免，在个体立嘱时的家庭经济情况也应排除，否则社会不公平会被加剧。

生前预嘱的公证、见证和随后的成立、生效乃至启动都不能以家庭经济问题为转移，避免立嘱人是因为受到家庭经济压力而立嘱。病患因为经济问题而立下的生前预嘱不能免除亲属的道德责任，也不能免除医护人员的职业责任。生前预嘱不可避免与经济相关，在无法救治且造成极大痛苦的情况下撤除维生设施、停止维生用药确实能够为家庭节省一大笔费用，但这种经济问题只能是结果，而不能是原因，如果本末倒置必会对病患的自主态度造成极大干扰，会导致穷人更多地选择生前预嘱，也可能导致医护人员和亲属打着尊重病患意愿的旗子行不道德之事，违背了生前预嘱设立的本意，因为这时的立嘱和传统的亲属决策、医生决策别无二致。

“行为人须能够理解其所实施行为的意义，当事人的理性能力即为前提，而理性能力包含理解能力与判断能力，在实证法上即表现为行为能力。”［13］具有完整的行为能力是个体立下生前预嘱的基本前提，如果未成年人或患有精神疾病的个体需要立嘱，则必须要由法定代理人同意（国外对此已有立法实践），这又是一种外部问题。在此种情形下，需要由第三方机构对这种情况进行准确判断，防止法定代理人肆意妄为。对于未成年人来说，最好的做法是不对其开放生前预嘱，因为这类生前预嘱与传统的亲属决策在实质上完全相同。根据预先医疗指示的内涵，一个人可以在失去行为能力之前指定某个人作为自己的医疗事务决策者，所以如果一个人是在患病后失去行为能力，那么其作出的预先指示必须先免除被指定为决策者的责任。这种预先指示不能完全等同于生前预嘱，但却为本文立嘱人行为能力的丧失是在立嘱后发生的情形（比如立嘱后患上精神疾病）提供了一个思路，即立嘱人可以在生前预嘱中增加条款，当其失去行为能力后，如果发生预嘱指向的病痛，则由特定他人代为决定执行预嘱或撤销预嘱。

从行为能力出发，更值得探讨的问题是法律上的行为能力和医疗自决能力是否一致？医疗自决能力并不是一个需要随时调动的能力，这是其和行为能力的最大不同，一个人在日常生活中无时无刻不在使用自己的行为能力，而只有当其陷入病痛或准备作出预先医疗指示、生前预嘱时才会需要使用医疗自决能力。当个体开始准备生前预嘱时，预嘱在成立之前必须排除玩笑、被迫等虚假意思表示的情形。所以，准备生前预嘱的个体应当是深刻理解自己行为的个体，他们或者处于病痛的间歇期，或者处于对未来可能病痛的预先认知中，这使他们落入到一种道德两难困境中，面临着生命和尊严的困难选择。由于人类在道德两难时均存在潜在态度的冲突，所以在生前预嘱时也无法按照一套普遍的、绝对正确的规范来引导个体的选择，为了使这种选择更符合个体自身利益，必须在行为能力下充分激发其医疗自决能力。正如行为能力以理解和判断为内核一般，医疗自决也必须在理解的基础上再进行决定，外界特别是医护人员必须客观地对待立嘱人，仅向其描述和呈现病痛本身，而不涉及其他，使立嘱人充分理解病痛的实际情况和终止维生治疗的后果，从而在自主态度下根据自身利益分配生命和尊严的权重。

生前预嘱在我国仍然是一个新生事物，在国家对生命的消极保护义务和传统家庭道德慈孝二元结构下，生前预嘱面临的困难从内到外处处存在。但随着老龄社会的到来和个体对生命自主态度的日渐重视，我们有必要在已经出现立法的情况下对生前预嘱进行深度思考，尽早完善生前预嘱的内外体系，既防止医疗资源错置，又避免道德矛盾大量出现。

【注释】

①事实上，自然死亡并不是一个确定的概念。在一个人生命存续的过程中，生病是不是自然的？治病是不是违反自然？如果该两个问题的答案都是肯定的，那么当一个人到达生前预嘱或安乐死指向的临终困境时，其实已经无数次违背过自然死亡规律。即使仅将自然死亡视作临终自治时的特有概念，也仍然存在难以解决的逻辑矛盾：如果导致病痛的原因是不自然的（比如遭遇车祸），我们有什么理由要以自然的手段（拒绝维生治疗）放弃对不自然的对抗呢？

②一方面，如果清醒时的个体不需要为提前替不清醒时的自己做决定承担责任，那么预嘱的成立即意味着病患自身不会对启动造成障碍；另一方面，如果知情提供方和病患家属不需要为病患事后的反悔或撤销行为承担责任，那么将预嘱视为一种通知就水到渠成。所以，不承担责任是生前预嘱成立后能顺利启动的最重要条件。