全身麻醉与硬膜外复合全身麻醉对老年腹腔镜胆囊切除术患者麻醉效果及应激反应的影响分析

邱成毅

山东省梁山县人民医院麻醉科，山东济宁 272600

近年来，胆囊结石、胆囊炎等胆囊疾病发病率持续上涨，由于其早期症状不明显，随着病情的发展易累及其他组织，增加临床治疗的难度。对于此类患者，手术是主要的治疗手段，尤以腹腔镜胆囊切除术最为常用，其手术创伤小、术中出血少、术后可快速恢复，治疗效果显著[1]。然而，由于该手术操作需要建立气腹，对视野范围的要求高，可能会损伤周围神经，造成术后认知异常。因此，在手术操作中选择恰当的麻醉方式，对缓解应激反应，降低手术创伤，保障治疗效果具有重要作用[2-3]。本研究选取2021 年6 月—2023 年7 月山东省梁山县人民医院接受腹腔镜胆囊切除术的80 例老年患者为研究对象，对不同麻醉方式的效果展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院接受腹腔镜胆囊切除术的80 例老年患者为研究对象，基于麻醉方案的不同分为两组，每组40 例。研究组中女18 例，男22 例；年龄62～79岁，平均（74.63±2.09）岁；疾病类型：胆囊结石11例，胆囊息肉9 例，胆囊炎20 例；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级：I级27 例，Ⅱ级13 例。对照组中女19 例，男21 例；年龄62～80 岁，平均（74.65±2.11）岁；疾病类型：胆囊结石12 例，胆囊息肉10 例，胆囊炎18 例；ASA 分级：I 级26 例，Ⅱ级14 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究已经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄＞60 岁；无手术治疗禁忌证；病历资料无缺失；患者均自愿参与调查研究，并签订同意书。

排除标准：患恶性肿瘤者；对麻醉药物过敏者；凝血功能障碍者；肝肾功能障碍者。

1.3 方法

所有患者手术前均禁食、禁水8 h，进入手术室后开放静脉通路，密切观察血压、脉搏等指标。

对照组给予全身麻醉处理。静脉注射瑞芬太尼（国药准字H20030197；规格：1 mg）0.5 μg/kg、丙泊酚（国药准字H20163045；规格：20 mL∶0.2 g）1.0 mg/kg、咪达唑仑（国药准字H20031037；规格：2 mL∶2 mg）、顺阿曲库铵（国药准字H20060869；规格：10 mg）0.15 mg/kg 麻醉诱导。待患者睫毛反射消失后，予以气管插管，氧流量1.5 L/min，潮气量9.0～10.0 mL/min。建立二氧化碳气腹，维持呼吸频率13～15 次/min，气腹压力12.0 mmHg。手术过程中，用顺阿曲库铵维持麻醉，术中注意观察血氧饱和、脉搏等指征，术后用吸痰管吸痰，拔除导管。

研究组给予硬膜外复合全身麻醉。全身麻醉前，于T9～10间隙行硬膜外穿刺，置管深度3.0～4.0 cm。穿刺成功后，注入利多卡因（国药准字H31021072；规格：5 mL∶86.5 mg）5.0～6.0 mL、罗哌卡因（国药准字H20052690；规格：75 mg）15 mL，将麻醉平面维持在T8，随后按照对照组相同的步骤行全身麻醉。手术结束、麻醉消退且自主呼吸恢复后，立即拔除插管。

1.4 观察指标

①围术期相关指标：睁眼时间、定向力恢复时间、清醒时间。②血流动力学：于麻醉前、拔管后5 min 分别监测心率、血压。③应激反应情况：于给药后5 min、完成手术前5 min 检测去甲肾上腺素（Norepinephrine, NE）、皮质醇（Cortisol, Cor）指标。④疼痛评分：于术后2 h、24 h 运用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score, VAS）评估，评分范围0～10 分，评分越低视为疼痛越轻微。

1.5 统计方法

使用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料（围术期相关指标、血流动力学、应激反应情况、疼痛评分）用（±s）表示，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

研究组睁眼时间、定向力恢复时间、清醒时间均短于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较[（±s），min]

表1 两组患者围术期相关指标比较[（±s），min]

组别研究组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值清醒时间16.83±2.36 31.26±3.21 22.906＜0.001睁眼时间12.84±2.74 26.80±4.89 15.751＜0.001定向力恢复17.25±1.51 28.21±3.21 19.540＜0.001

2.2 两组患者血流动力学比较

两组患者在麻醉前、拔管后5 min 的血压、心率对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2 两组患者血流动力学比较（±s）

表2 两组患者血流动力学比较（±s）

注：和组内麻醉前相比，#P＜0.05。

组别研究组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值心率（次/min）麻醉前71.12±9.52 73.02±9.48 0.894 0.374拔管后5 min（89.52±6.52）#（86.26±9.01）#1.854 0.068收缩压（mmHg）麻醉前125.80±9.52 126.21±8.57 0.202 0.840拔管后5 min（124.21±6.82）#（122.42±8.99）#1.003 0.319舒张压（mmHg）麻醉前72.20±7.14 73.66±7.01 0.923 0.359拔管后5 min（78.12±8.79）#（78.89±8.82）#0.391 0.697

2.3 两组患者应激反应情况比较

两组完成手术前5 min 的Cor、NE 水平均高于给药后5 min，但研究组Cor、NE 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组患者应激反应情况比较（±s）

表3 两组患者应激反应情况比较（±s）

注：NE：去甲肾上腺素，Cor：皮质醇；和组内给药后5 min 相比，#P＜0.05。

组别研究组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值Cor（ng/mL）NE（pg/mL）完成手术前5 min（425.51±37.41）#（478.79±42.61）#5.943＜0.001给药后5 min 178.81±37.61 178.86±37.59 0.006 0.995完成手术前5 min（240.21±28.66）#（289.71±33.19）#7.139＜0.001给药后5 min 303.79±49.42 303.80±49.39 0.001 0.999

2.4 两组患者疼痛评分比较

研究组术后2 h 疼痛评分为（2.13±0.49）分，术后24 h 疼痛评分为（4.21±0.11）分，均低于对照组的（2.66±0.19）分、（4.69±0.15）分，差异有统计学意义（t=6.378、16.320，P均＜0.05）。

3 讨论

老年人是胆囊疾病的高发群体，手术是治疗胆囊疾病的常用手段，和传统开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、切口小、并发症少等特点，因此被广泛用于胆囊疾病的治疗中[4]。但是，由于老年患者合并多种基础疾病，生理功能退化，重要脏器功能降低，对手术、麻醉的耐受性较差，需要配以合理的麻醉方式，才能提高手术安全性，促进患者术后恢复。另外，手术麻醉中患者易出现应激反应，其是一种非特异性防御反应，可兴奋交感神经，影响机体功能及代谢。若应激反应维持时间短，几乎不会给患者带来损伤；反之，若应激反应维持时间长、刺激感强烈，就会损害患者机体，甚至出现病理现象[5-6]。全身麻醉是一种常用的麻醉方式，可降低中枢神经系统活性，减轻手术操作对患者带来的创伤，具有良好的麻醉效果。但对手术操作部位的疼痛刺激、交感神经的刺激抑制效果不佳，而且麻醉后易出现强烈的应激反应，不利于手术的顺利进行。硬膜外麻醉可有效抑制躯体和交感神经，降低手术操作对患者认知功能的影响。罗娟等[7]研究显示，对腹腔镜胆囊切除术患者实行硬膜外复合全麻方式，既能稳定患者在围术期的心理情绪，又能降低手术操作带来的不良应激反应。王永丽等[8]研究表明，和全身麻醉方式相比，硬膜外复合全身麻醉方式对患者应激反应产生的影响更小。

本研究对80 例患者分组行不同麻醉，结果显示：相较于对照组，研究组手术后的定向力恢复时间、睁眼时间和清醒时间均比较短（P均＜0.05），表明硬膜外复合全麻的麻醉效果优于单纯全身麻醉，可促进患者术后尽早苏醒[9-10]。分析原因在于，全身麻醉会增加心脏负荷，促使心率加快；而且该麻醉方式使用的麻醉药物多、用量大，会延长术后苏醒的时间。而硬膜外复合全身麻醉具有良好的止痛、肌松作用，可保持血管通畅度，减少心肌耗氧量，从而减少麻醉药物的种类和用量，加快术后苏醒的速度[11]。两组完成手术前5 min 的Cor、NE 水平高于给药后5 min，但研究组Cor、NE 水平低于对照组（P均＜0.05）。袁彬等[12]研究中，观察组Cor、NE 水平分别为（240.33±28.76）ng/mL、（425.63±37.85）pg/mL，对照组Cor、NE 水平分别为（288.89±33.25）ng/mL、（478.86±42.69）pg/mL，观察组各指标水平更低（P均＜0.05），与本研究结论基本一致，表明虽然两种麻醉方案都能稳定血流动力学，但两种麻醉方式共用更能降低应激反应。NE、Cor 是比较常见的应激反应指标，其中Cor 属于皮质激素，在人体内的含量丰富，其含量高低决定了患者的应激反应程度。当机体出现应激反应时，会激发交感神经活性，增加NE 释放量[13]。因硬膜外复合全身麻醉能够阻断麻醉操作对外周伤害刺激的传入，具有降低交感神经兴奋度的作用，故可减少NE 的分泌量，降低手术、气管插管等操作产生的应激反应，从而改善患者围术期的各项指标。此外，硬膜外复合全身麻醉过程中，通过各类麻醉药物的使用，不仅能维持血流动力指标，扩张腹腔内脏血管，还能保持麻醉平面的稳定性，减轻各项操作带来的应激反应[14-15]。研究组术后2、24 h 疼痛评分低于对照组（P均＜0.05），表明复合麻醉的止痛效果更好。原因在于：复合麻醉可以发挥出麻醉药物的各种作用，使患者在整个手术过程中保持镇静，进而降低术后的疼痛程度[6]。

综上所述，在老年腹腔镜胆囊切除术中行硬膜外复合全身麻醉，可稳定术中血流动力学指标，降低术中应激水平以及术后疼痛程度。