冠心病介入术后心绞痛中医辨证论治经验探讨

陈 莉，徐煌钰，鹿小燕

（1.北京中医药大学 研究生院，北京 100029；2.中日友好医院 中西医结合心内科，北京 100029）

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗冠心病的手段之一，可在短期内有效改善冠心病冠状动脉狭窄情况，缓解患者病情。介入治疗术后患者冠脉狭窄的问题虽得以解决，但部分患者胸闷、憋气、乏力等症状依旧存在，甚至再次出现胸痛[1]，严重影响了患者生活质量，因而如何采取积极有效的手段保证术后远期疗效，具有重要临床意义。

鹿小燕教授认为冠心病PCI 术后心绞痛多以气虚、血瘀、痰浊、气滞、阳虚为主要证候要素，证型以2证或3证夹杂，其中以气虚血瘀最为多见，治疗也以益气、活血为主，兼以宣痹化痰、理气温阳，善用经方、效方，如升解通瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、丹参饮等。本文结合冠心病PCI 术后心血管事件发病机制，PCI 术后主要中医证型的特点，总结鹿教授在此方面辨证施治的经验，为临床应用中医药来改善PCI术后心绞痛提供思路。

1 冠心病介入术后心绞痛发病机制

1.1 西医发病机制

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化引起的管腔闭塞、狭窄或冠状动脉功能性改变导致的心肌缺血、缺氧甚至坏死。PCI 术作为临床治疗冠心病的有效手段之一，经血管导管技术疏通狭窄及闭塞的冠状动脉管腔，重建血运，改善患者心肌血流灌注[2，3]。但PCI 术同时也会对血管内皮造成一定程度的机械性损伤，使血管内皮大面积损伤，不能短时间内自我修复，导致内膜严重增生，形成管腔或支架内狭窄[4，5]。在PCI 手术过程中，球囊扩张或支架释放对冠状动脉血流的短暂性阻断，以及冠状动脉血流恢复后产生的再灌注损伤，亦可导致围手术期的心肌损伤，进一步引起冠状动脉痉挛导致心脏血液供需失衡、心肌缺血引发心绞痛等现象，其症状主要表现为胸部疼痛、紧缩感、胸闷，严重影响远期疗效，危及患者生命安全[6]。

1.2 中医发病机制

中医理论认为PCI 术后出现心绞痛等诸多不适症状是因为PCI 术是机械性外源的有创治疗，可直达病所、开通闭塞脉络，具有活血破血之功，属中医“祛邪”治法，能改善局部血流闭塞，但对局部脉道正常结构存在一定影响，易破血留瘀，损伤心脉，进而耗气动血伤阴，对机体造成不同程度的损伤，机体邪实正虚内环境的平衡随之出现动态变化，继而出现胸痛、气短、乏力等不适症状[7]。

2 主要证型及论治要点

2.1 气虚血瘀证

邓铁涛教授[8]认为，PCI 术虽可使冠脉循环恢复，瘀阻可除，解决了其标，但是同时亦损伤内皮细胞，进一步耗伤正气，故而在胸痛、胸闷等血瘀症状出现的同时也会见到神疲、乏力、气短等气虚症状，主张PCI 术后仍需固本，在补气的基础上灵活加减。陈可冀院士等[9]认为PCI 术为外源性创伤，属于“血瘀证”范畴，手术不可避免会损伤脉管，致使瘀血内潜心脉，认为血瘀证仍是PCI 术后的主要证候要素，“术后必伤气”，PCI 术后致使心气不足，气虚则运血无力，血滞而成瘀，瘀血雍滞脉道，势必要加重气虚之证，由此可见气虚、血瘀密不可分，相互影响。大样本的回顾性研究及调查[10～12]也显示，在诸多证候因素组合中，2 证兼夹为主要，尤以气虚血瘀证最为常见。

鹿教授对此证型常施以大剂量的生黄芪，为组方中补气升阳的要药，有补气、行血、通痹之功，配伍升麻、柴胡补中益气，升阳举陷，配伍红景天、三七粉等活血祛瘀药治疗气虚血瘀所致胸痹心痛。在使用活血化瘀药时会根据患者不同程度的瘀血症状阶梯性使用力度强弱不同的活血药，如“三棱-莪术”为鹿教授治疗PCI 术后血瘀证的常用药对，两者均为破血消癥药，药性峻猛，常相须为用，用以治疗淤滞时间长、程度重的癥瘕积聚，与黄芪3 药合用，破血逐瘀而不伤正气。

2.2 痰浊瘀阻证

“痰浊”是PCI术后的重要中医证素。范宗静等[13]研究发现术后1 个月气虚和血瘀所占的比例相对下降，痰浊证的比例则大幅升高。杨培君[14]指出“瘀血”与“痰浊”两者为支架内再狭窄主要病理因素，PCI 术造成血管的机械性损伤和血液涡流，血管内壁结构受损发生水肿，饮聚成痰，离脉之血成瘀，痰瘀互聚，导致冠脉再次出现不同程度的狭窄。

鹿教授认为痰与瘀就如津液与血，异名同类，均属阴精。阴精为病，必然表现为津血的亏耗与留滞，津血留滞即为痰为瘀。在临床中针对此证强调“痰瘀同治”，能有效地改变血液的高黏滞状态，使体内血栓长度、湿重、干重有明显减轻，血小板附着性下降，并保护动脉内膜，减少心肌损伤[15]。在用药中予以活血的同时也经常加用化痰之物，如瓜蒌，开胸散结，能涤荡胸中垢腻之气。另外中药药理也已研究证实，化痰之品如瓜蒌、陈皮、前胡、半夏、浙贝母等有明显的扩张冠脉作用[16]。

2.3 气滞血瘀证

《素问·举痛论》：“血泣不得注于大经，气血稽留不得行，故宿血成积矣”。PCI术作为一种外部损伤，术后也会导致气的运行不畅，内聚于脉道，日久形成微小癥积而致使瘀血产生。而气滞的生成最易见于微血管即中医学所认为的心之孙络，《类经》中有云“凡人体细脉，皆肌腠之孙络也”。心之孙络渗灌心脏，濡养心之气血，极易受到外邪侵袭影响自身通利，导致营卫交会不畅，血液运行留涩，瘀血停滞[17]。

对气滞血瘀证型的治疗中，在活血的大前提下鹿教授善于使用行气、理气之药，如薤白、枳实、川芎等。其中，枳实与薤白相配以求破气理气，通阳散结之功，而川芎为“血中之气药”，可活血行气、祛风止痛。

2.4 阳虚瘀阻证

“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极”，气虚日久，必然累及心阳，而胸阳不振则无以鼓动血液流行于冠脉，日久则痹。PCI术后心绞痛病因病机复杂多变，虚实夹杂，有很多学者认为，其关键环节也与阳气虚衰有关，心阳虚衰，则阴寒内生，寒凝心脉，寒则气血留涩不行，瘀血内生，心脉不通，则为痛[18]。孙春霞等[19]发现阳虚血瘀证也是PCI 术后患者的主要证型之一。

鹿教授在用药时会适当加以温阳通脉的药物来组方，同时嘱患者配合运动以通达阳气，调畅情志，以疏通气机。治疗时会心、脾、肾阳俱补，常用黑顺片取其补火助阳，温肾散寒止痛的作用，使阳气温行十二经脉，走而不滞，通达全身，补肾阳且助阳气在脉中流动，使血脉和畅。也多用菟丝子、黄精以补阳益阴，来平补肝肾之气，同时亦可补益肾精。

3 验案举隅

患者女，63 岁，2021 年3 月18 日初诊，主诉“冠脉造影支架术后，伴间断胸痛8个月”。患者8个月前因左胸压榨性疼痛就诊于我院心内科，行冠状动脉造影发现其左侧冠状动脉前降支及第2 对角支均有中重度的狭窄，同期行PCI 术置入支架3 枚。术后规律双抗，仍间断胸痛，持续数秒钟后可自行缓解，神疲气短，劳则加重，动辄汗出，甚至大汗淋漓，口干，形寒喜暖，大便干。舌暗红苔薄白，舌下络脉瘀曲，脉细弱。西医诊断：稳定性心绞痛，冠心病。中医诊断：胸痹心痛，气虚血瘀证。治以益气升陷，养阴活血。方药：生黄芪30g，党参20g，赤芍15g，川芎15g，全瓜蒌20g，薤白15g，桂枝10g，生白术20g，生地30g，元参30g，枳实20g，炒知母20g，麦冬20g，煅龙骨30g，生鸡内金12g，瓦楞子15g，补骨脂12g。7剂，水煎服，日1剂，早晚各温服200ml。3 月25 日二诊，神疲乏力、自汗、大便干较前减轻，仍有胸痛，形寒喜暖从前，舌脉同前。原方去生白术，加桃仁12g，瓜蒌减量至15g，桂枝加量至15g，枳实加量至15g，7 剂，煎服法同前。4 月8 日三诊，诉胸痛、乏力、自汗明显减轻，面色转华，肢体觉温，口干，纳可，舌淡红苔薄白，舌下络脉瘀曲不显，脉弦数。原方减元参、鸡内金、瓦楞子，加鸡血藤20g，红花10g，继服7 剂。4 月15 日四诊，诉自服用上方以来，胸痛未再见明显发作，余症状基本消失，二便正常。嘱患者清淡饮食，规律作息，定期复诊。

按语：患者中老年女性，慢性起病，以PCI 术后发作性胸痛为主要表现，结合患者神疲气短，劳则易发，动辄汗出，甚至大汗淋漓，病属于胸痹心痛，证属气虚血瘀证。患者冠心病病程较长，曾行介入治疗，耗气动血，加之后天脾胃虚弱，气血生化无源，日久则大气下陷，不能驱动血液运行，血液停滞于胸中则见胸痛；气虚致使腠理不固则动辄汗出甚则大汗淋漓；气血不能调和，不能荣养头面四肢，导致神疲，形寒喜暖。本例病因复杂，虚中夹实，虚症为多，故治疗宜攻补兼施，以补为主，方以黄芪、党参以补后天脾胃之气，补骨脂补先天之气；气陷日久，不能驱动血液运行，有瘀，故予祛瘀通络之药，赤芍、川芎活血行气止痛，生鸡内金以疏通经脉，活血行滞；瓜蒌、薤白行气止痛，白术益气止汗；桂枝温通心脉；枳实加强行气之功，联合瓦楞子更助散瘀之力；生地、元参、知母、麦冬养阴生津，同时也制约了黄芪之温燥。二诊自汗减轻，但胸痛、四肢不温依旧明显，故去白术，加桃仁，瓜蒌减量，桂枝、枳实加量。三诊气虚逐渐恢复，仍注重活血止痛，遂减元参、鸡内金、瓦楞子，加鸡血藤、红花。全方共奏益气升陷，补脏腑，和气血，调阴阳，通经络之功。