基于六经辨证理论的针灸辨治思路初探

张若飞,谭颖颖,李小会,陈丽名

陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046

《伤寒论》以六经为纲,将疾病统归于六经系统病,是一部理论与实践相结合的中医学典籍,自成书以来一直指导着临床实践。近代医家恽铁樵曰:“《伤寒论》第一重要之处为六经,而第一难解之处亦为六经”[1],可见六经于伤寒之重要。又《类证活人书》中言:“治伤寒先须识经络,不识经络,触途冥行,不知邪气之所在”[2],可知《伤寒论》的发展与经络学知识密切相关。基于经络理论的针灸疗法是中国传统医学的重要组成部分,其疗效已被诸多国家和地区的人认可并接受[3]。在经络理论基础上发展而来的针灸疗法具有简、便、效、廉的特点和优势,临床上若将伤寒六经辨证思想与针灸选穴配伍有机结合以治疗六经病,则可于《伤寒论》诸多辨治法之外提供六经与针灸结合的辨治思路,如民国著名针灸学家承淡安先生在《伤寒论新注》中所说:“病固汤药可愈者,亦可不用汤药而以简洁之针灸法治愈者,因将针灸法补于后,复约略释其取穴之意义,俾读者于仓促不及配药时择用之。”故笔者于文中浅谈基于六经辨证理论的针灸辨治思路,以期抛砖引玉。

1 六经理论溯源

六经最早源于《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》中提出的“三阴三阳”理论,此处的三阴三阳是指三阴脉和三阳脉。《黄帝内经》延续和发展了《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》在经脉数量、名称等方面的认识[4],三阴三阳合称首见于《黄帝内经》,《素问·阴阳离合论》曰:“余闻天为阳,地为阴,日为阳,月为阴……今三阴三阳,不应阴阳,其故何也。”且由本篇可知六经可分为三阴三阳经,而六经又各包含手经和足经,故合则为十二经,需要注意这里的六经仅指经络而言。《素问·热论》中将六经作为分证纲领,六经病证候的出现多与经脉循行息息相关,如“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强。……五日少阴受之,少阴脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之”中论述了六经病的传变及治疗等。

《伤寒论》在六经分证理论的基础上发展出六经辨证体系,《伤寒论》中的六经比《黄帝内经》中的六经内涵更加丰富,其是在六经分证的基础上融合了八纲、脏腑和经络辨证理论,并扩展了疾病的虚证和寒证类型,又按每经证候表现划分了经证、腑证和各种变证等,以及扩展六经病的传变次序而创立的六经辨证,将疾病归为六组症候群,发展和完善《黄帝内经》中六经证候分类法。如刘绍武所言:“六经是生理的,其循行有固定的线路,虽无病,其存在依然;《伤寒论》的六经是病理的,是人为地划分证候类型的方法,无病则六经病不复存在。”[5]

2 六经辨证下的针灸选穴配伍原则

在《灵枢·刺节真邪》篇:“用针者,必先察其经络之实虚,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取之而下之。” 针灸是以经络系统为根据治疗疾病。《伤寒论》中涉及针灸治疗疾病或有关经络腧穴的相关条文多达37条[6],其中不乏以针灸治疗六经病的论述,如“太阳病……若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”“阳明病,下血谵语者……但头汗出,刺期门”等,针灸的临床取穴原则包括辨证取穴、循经取穴与按时取穴。

今以六经辨证为根据进行针灸辨治,当先确定六经病取穴原则。以六经所病之经取其主穴,再结合临床症状兼以局部取穴相配伍。在针灸的补泻手法上《灵枢·经脉》篇曰:“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚以经取之。”提出了针灸补虚、泻实的两大治法原则,故在进行针灸辨治六经病时应与六经病特点相结合,《伤寒论》以三阴三阳为纲,其中三阳病多实证,故三阳病以祛邪为主,针灸治疗以针为主;三阴病多虚寒证,故三阴病以补虚为主,在针灸治疗时以灸为主。

3 基于六经辨证的针灸选穴思路

“观其脉证,知犯何逆,随证治之”直接而具体地反映了《伤寒论》的辨证论治思想[7],《伤寒论》用药之法在抓住病机与主症,仲景在治疗六经病及其变证时,根据病机的变化而灵活变通以达到覆杯而愈的效果。今以六经辨证理论与针灸选穴配伍相结合治疗疾病时仍可遵循这一指导思想。

3.1 太阳病的针灸选穴

太阳病提纲“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。太阳为六经之首,主一身之表而统营卫,因此外邪袭表,太阳经先受之。经云:“太阳之上,寒气治之,中见少阴”,太阳为寒水之经,太阳的生理为寒水化气的生理,以脏腑经络为体,以气化为用,体用兼备,故太阳为病,不病经即病腑。经络中的足太阳膀胱经其经脉与督脉并行于背,督脉为一身阳脉之海,故太阳主表亦需借督脉之阳,太阳经脉循行从头至足,故寒邪客于太阳经,致营血凝滞、郁滞不通,而出现如“头项强痛”“身腰痛”“骨节疼痛”;因受风寒邪气,寒主收引,故其以拘挛疼痛为主;又肺主皮毛,司呼吸,所以风寒犯表,不仅太阳经脉受影响,还可能涉及于肺,致肺失宣肃,出现肺气壅滞而上逆作喘,甚则胸满,因而出现恶寒、头痛、肢体痛、咳逆喘息、发热、汗出或无汗和脉浮等症状。太阳经证的治疗原则以“汗”法为主,合《黄帝内经》“其在皮者,汗而发之”之意。

3.1.1 太阳伤寒证的选穴配伍 太阳伤寒即麻黄汤证,《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》云:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”方用麻黄汤发汗解表、宣肺平喘。

针灸辨治以发表宣肺散寒为治则,依据三阳经多实证、热症,卫阳被郁,易于化热,取大杼、风门为主配以合谷、风池和风府穴。足太阳膀胱经之大杼、风门二穴可发表出汗、舒调筋骨以止痛;合谷为手阳明大肠经原穴可发汗解表;风池为足少阳经穴,风府为督脉经穴,二穴配伍可祛风散邪;以膀胱经穴为主诸穴配伍以达发表宣肺散寒之效。

3.1.2 太阳中风证的选穴配伍 太阳中风即桂枝汤证,《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》曰:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。风中肌腠而致营弱卫强为基本病机,方用桂枝汤发汗解肌、调和营卫。

针灸辨治以健胃解肌、调和营卫为治则,取京骨、申脉穴为主,配以风池、足三里穴。京骨穴为足太阳膀胱经之原穴,因太阳主一身之表,阳维主阳主表,风池穴为足少阳、阳维之会,针刺二穴用泻法,可疏风散热,治太阳病头项强痛;申脉穴属足太阳膀胱经经穴,通阳跷脉,针用平补平泻法,可调督脉阳气与太阳经气,能解肌祛风达表。再加胃之合穴足三里以健运脾胃,使谷气内充从而和营卫。以膀胱经诸穴为主配伍以达解肌祛风、调和营卫之效。

3.1.3 太阳腑证的选穴配伍 太阳腑证是由太阳经病不愈、病邪循经入腑所表现出的证候,根据病机不同可分为太阳蓄水证和太阳蓄血证。太阳蓄水证是太阳病发汗后表邪未尽,邪气随经入太阳腑,太阳本气受病,表现出以微热消渴、小便不利为主症的蓄水证。方用五苓散以通阳利水。

针灸辨治以解表、化气和行水为治则,取京骨、太溪与膀胱俞为主穴配以中渚穴。京骨为足太阳膀胱经原穴,能疏太阳经气而清热解表,配足少阴肾经原穴太溪穴,可助太阳本气气化;膀胱俞为足太阳膀胱经背俞穴,可疏调膀胱,助膀胱气化以利小便;中渚穴为手少阳三焦经腧穴,能调畅气机以通利水道。以膀胱经及表里经为主穴相配伍以达解表、化气和行水之效。

太阳蓄血证是太阳表邪循经入于下焦与少腹瘀血相互胶结而成,以致瘀血不行,而见其人发狂、少腹硬满和小便自利为主症的蓄血证。根据蓄血证程度不同可分为结浅、结深和结缓,分别用桃核承气汤、抵当汤或丸来治疗。

针灸辨治以活血逐瘀、泻热平狂为治则,取关元、中注、四满、太冲、合谷和三阴交穴为主穴,以泻法为主。关元穴为小肠募穴,可通窍泻热降浊,且本穴为血海、足三阴与任脉之会,针用泻法能化瘀散结、清热凉血;中注、四满二穴均为足少阴与冲脉之会,可治脐下积聚、腹痛;太冲穴为肝经原穴,能疏调经气、泻热降逆和宣导气血;配伍大肠经原穴合谷穴,能开闭宣窍、导热下行;三阴交为足三阴经交会穴,能调补三阴、行血散瘀。诸穴配伍以达活血散瘀、泻热平狂之效。

3.2 阳明病的选穴配伍

阳明病提纲“阳明之为病,胃家实是也”,阳明为多气多血之经,病则气血壅盛多为热实。经云“阳明之上,燥气治之,中见太阴”,故阳明以燥为本气。邪入阳明多从燥化,足阳明经脉起于鼻翼旁迎香穴,止于足趾之厉兑穴,经脉循行全身,一贯首尾,腑气相通。其中阳明经证表现为身热、目痛、鼻干和不得卧,脉洪大。阳明腑证则因里热内盛耗伤津液,阳明燥热导致糟粕结于胃、肠而出现“胃家实”[8],出现腹满痛、大便燥结、谵语和脉洪大有力等症状。

3.2.1 阳明经证的选穴配伍 阳明经证是热邪充斥阳明经,弥漫周身,而肠中无燥屎内结的证候,为无形实热证。以身大热、大汗出、大渴引饮和脉洪大为主症,方用白虎汤清热透表生津、除烦止渴。

针灸辨治以清热生津为治则,取合谷、内庭和曲池为主穴,配以复溜穴,单针不灸[9]。用重泻法针手阳明经之原穴合谷穴,可清经中邪热、开闭宣窍,主治面垢、谵语不止;内庭穴为足阳明胃经之荥穴,“荥主身热”,故能清内热、降胃气;曲池穴为手阳明大肠经之合穴,合主逆气而泄,配内庭穴,可清阳明盛热之势;复溜穴为足少阴肾经经穴,能滋阴补肾,配合谷穴又可止汗,以保存体内阴津。以手足阳明经穴为主诸穴配伍以达清热透表生津之效。

3.2.2 阳明腑证选穴配伍 是邪热内盛阳明之里,与肠中糟粕搏结以致燥屎内结的证候,表现为汗出潮热、腹满胀痛,甚则谵语狂乱等症状。方用大承气汤通腑泻热。

针灸辨治以泻热逐实、生津润燥为治则,取足三里、解溪穴为主,配以大肠俞、天枢穴,单针不灸,施以泻法[10]。足三里为足阳明胃经合穴,“合治内腑”,故可治脾胃虚弱导致的胃肠病;解溪为足阳明胃经之经穴,可通调胃肠,治腹胀便燥。大肠俞为膀胱经背俞穴,主津液,能逐秽,通泻腑气;配大肠之募天枢穴,泻阳明积热以逐秽导滞;以手足阳明经穴为主诸穴配伍,施以泻法,可达通腑泻热、生津润燥之效。

3.3 少阳病的选穴配伍

少阳病提纲“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”,口苦、咽干及目眩凡此三症,均为少阳本气发病的典型表现,唐容川讲:“仲景以此为纲,既见胆中风火之气化,又见三焦隔膜之路道,凡少阳与各经相通之理,欲人从此会通矣”。少阳经脉网络全身,总领脏腑诸经,病则上下左右内外皆病,经云:“少阳之上,火气治之,中见厥阴”,少阳为枢,主营卫、气血、津液在体内运行输布和脏腑的生理活动,邪入少阳导致枢机不利,胆火上炎,迫使胆液上溢,出现口干苦的症状[11]。热灼津液,则有咽干症状,清阳被扰,会出现目眩症状,故柯韵伯曰:“苦、干、眩者,皆相火上走空窍而为病也”,方用小柴胡汤以和解少阳。

针灸辨治以枢解少阳、清热利胆为治则,选风池、阳辅和足临泣穴为主,配以期门、肝俞穴。风池为手足少阳与阳维之会,可清热解表、转枢外达;阳辅穴为足少阳之经穴,能通阳络之脉、清三焦热;配足少阳胆经之输穴足临泣,以引胁肋之水气下行,减轻胸胁痞满。期门是肝经募穴,为治“少阳病”的要穴,能疏通脾、肝之经络;肝俞能疏泄胆火,祛郁在少阳之邪;以手足少阳经穴为主诸穴配伍,以达疏肝利胆、和解少阳之效。

3.4 太阴病的针灸选穴

太阴病提纲:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”。太阴病为三阴病之始,是外感热病由阳转阴,机体正气不足,抗病能力衰弱的起始阶段。经云:“太阴之上,湿气治之,中见阳明”,故太阴以湿为本气,湿为阴类,太阴主湿,太阴为病即湿气为病。脾阳不运,运化失司,寒湿内盛,导致胃失和降,出现腹满或呕吐甚则下利的症状[12],明代王肯堂在《证治准绳》中言:“伤寒呕有责为热者,有责为寒者,至于吐家则悉言虚冷也。”

第277条“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之,宜服四逆辈”,是指太阴脾脏虚寒,当用四逆、理中汤之类方剂以温里散寒。曹颖甫《伤寒发微》曰:“曰脏有寒者,实为寒湿下陷大肠,初非指脾脏言之,盖此证必兼腹痛,按之稍愈。用大剂四逆汤可一剂而愈,不待再剂而决”,故以四逆汤为主方能温脾止泻、散寒除湿和回阳救逆,使阳复厥回。

针灸辨治以健脾利湿、行滞调肠为治则。取隐白、阴陵泉穴为主配以神阙、足三里穴。隐白穴为足太阴脾经井穴,主喘满,呕吐食不下;阴陵泉为脾经合穴可健脾利湿,使水湿从小便而出,即利小便以实大便。神阙穴属任脉,隔姜灸之可温中散寒、调理胃肠;足三里为足阳明胃经的合穴,调运上下,和胃降逆止呕;以手足太阴经穴为主诸穴配伍,针灸并施,以达温中健脾、散寒燥湿之效。

3.5 少阴病的针灸选穴

少阴病提纲:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。言少阴必合心肾,心肾为水火之脏,阴阳之属,水火相交方能化气上腾为热,若心肾阴阳两虚或偏盛偏衰皆可发展为少阴病。经云:“少阴之上,热气治之,中见太阳”,少阴以热为本气,本热而标阴,中见太阳寒气之化。少阴病为心肾两脏虚衰为主的里虚证,多是阳气不足或阴血虚少,因此少阴病是六经病中较危重阶段。脉微细反映了心肾阴阳两虚又以阳虚为主的病理,肾虚阳气无力则微,心血虚脉不充则细,导致气血鼓动无力,脉道不充;心肾阳气虚衰,阴寒内盛,正不胜邪,反被邪困,则出现似睡非睡、似醒非醒的症状,为少阴病的重要表现[13],少阴病主要包括寒化证和热化证两大证型,从寒化之证,多属阳虚,宜用温阳法;从热化之证,多属阴虚,宜用滋阴法。

3.5.1 少阴寒化证的选穴配伍 少阴寒化证多属肾阳虚衰,阴寒内实,可见手足厥冷、下利、脉沉微甚或脉微欲绝。陈修园云:“此言少阴之气不能由下而上也。脉沉而四逆、吐利、烦躁等症已伏其机。”脉沉即宜急温,所谓“见微知著者,消患于未形也。”[14]用四逆汤以回阳救逆,使阳复厥回。

针灸辨治以益火温中、回阳复脉为治则,取太溪穴为主配以关元、肾俞和命门穴。太溪穴为足少阴肾经以俞代原穴,可补肾填精益气、调补三焦。关元穴主诸虚百损;肾俞、命门二穴可补益命门真火、大补元阳;以少阴经穴为主诸穴配伍,以重灸为主,以达回阳救逆之效。

3.5.2 少阴热化证的选穴配伍 少阴热化证的形成,或是邪从热化,或是由阳明热邪或温热之邪灼伤真阴而成。邪热导致心火亢盛而损伤肾阴,导致心火更盛而肾水更虚,表现为“心中烦,不得卧”。陈亦人[15]教授指出:“临床上不仅适用于外感热病,还适用于内伤杂病,只要符合邪实正虚,阴虚热盛的病机,用之皆有良效”。方用黄连阿胶汤,以壮水制火、滋阴清热。

针灸辨治以壮水制火、清热除烦为治则,取太溪、三阴交、少冲、涌泉和照海为主穴,只针不灸。太溪、三阴交和内关穴相配,可滋阴养血、交通心肾和除烦安神;少冲穴为手少阴心经井穴,点刺出血可以清心火;涌泉穴为足少阴肾经井穴,可滋阴泻火、交通心肾;配肾经照海穴可使津液上承滋阴泻火。以手足少阴经为主,诸穴配伍,以达清热除烦、壮水制火之效。

3.6 厥阴病的针灸选穴

厥阴病的提纲证“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”。厥阴者,阴尽之谓,阴尽阳生,是为阴中有阳,经云“厥阴之上,风气治之,中见少阳”,风为厥阴本气,若厥阴为病,则相火内郁,致肝气上冲,而见气上撞心,心中疼热;相火亢而无制,上炎耗津则口干渴;上热下寒则出现饥而不欲食;胃中虚冷则食而吐蛔,故厥阴病当以寒热错杂为特点。表现为上焦有热,中焦寒热交阻,下焦有寒。方用乌梅丸缓肝调中、清上温下。

针灸辨治以调和阴阳寒热为治则,取太冲、内关和期门为主配伍合谷、公孙和中脘穴。太冲穴为肝之原穴,可疏肝理气、暖肝和血,与合谷配伍,为“开四关”,能宣郁降逆、通利气机;内关穴为手厥阴心包经之络穴,可疏肝和胃、调气开郁,公孙穴为脾经之络穴,可和胃降逆除烦,内关、公孙穴开八法可调和阴阳以复厥逆;膈上有热者,当从厥阴治,针刺肝募期门穴,疏泄肝郁而潜阳降逆;因胃肠有寒,故配灸胃募中脘穴,又为腑之会,可温运中宫、安蛔镇痛;以手足厥阴经穴为主诸穴配伍,标本兼治,以达调和阴阳寒热之效。

4 小结

本研究以《伤寒论》中的六经辨证理论为依据,以六经提纲证为基础,通过总结归纳太阳、少阳、阳明、太阴、少阴和厥阴六经的提纲证与诊断要点进行辨证,初探治疗六经病的针灸选穴配伍原则。本研究探讨了在治疗六经病时《伤寒论》诸治法与针灸治法结合应用的可行性,为临床治疗六经病提供更全面的辨治思路与方法。目前关于针灸辨治六经病的临床研究较少,相关临床数据相对缺乏,希望在未来能开展相关临床实践,更好地发挥六经辨证理论下的针灸辨治针刺治疗方案的有效性。