解剖性肺亚段和联合亚段切除术治疗早期非小细胞肺癌的研究进展

周少，朱潇，杏福宝，王伟，唐震，张雷

（蚌埠医学院第一附属医院胸外科，安徽 蚌埠 233000）

在现代外科实践中，解除患者病痛的同时尽量减轻患者损伤的安全微创理念，是外科医生的不懈追求，胸外科医生更是如此。肺癌是目前世界上死亡率最高和发病率第二的恶性肿瘤［1］，随着胸外科筛查的日益普及，胸腔镜手术技术的发展，分子靶向及免疫疗法的引入，以及影像设备和智能软件的更新，肺癌的诊疗手段不断进步［2-5］。从开放手术到胸腔镜手术，从多孔手术到单孔手术，从肺叶切除到肺段切除再到亚肺段切除，在保证治疗效果的同时，微创化理念也在逐步彰显［6-8］。越来越多的研究表明，对于直径≤2 cm，毛玻璃成分≥50%的结节患者，在保证切缘≥2 cm 或者≥肿瘤直径的情况下，推荐胸腔镜亚肺叶切除术［6，9］。在保证无瘤原则的前提下，楔形切除和肺亚段切除手术对术后肺功能影响较小，能最大程度地保留肺组织［8，10］。对于很多深部位置的结节以及多发小结节，肺亚段和联合亚段切除手术更加适合。特别是近些年来，影像设备和图像数据处理软件的更新，肺段肺亚段及伴行的动静脉的命名和结构认知更加精确［11-13］，进一步促进了肺亚段和联合亚段切除手术的发展。但是肺亚段切除手术解剖复杂，对术者综合素质要求较高，目前国内外文献研究相对较少。因此，本文对于解剖性肺亚段和联合亚段切除术治疗早期非小细胞肺癌在手术适应证、术前图像三维重建技术以及段间平面处理技术等方面的进展进行综述。

1 解剖学肺亚段和联合亚段切除手术适应证

越来越多的研究表明，胸腔镜亚肺叶切除术对于肿瘤毛玻璃成分占比（CTR）＞0.5，总直径≤2 cm 的周围性肺癌的5 年生存率与肺叶切除术相当，胸腔镜亚肺叶切除术可以达到与肺叶切除术治疗磨玻璃影（GGO）相同的效果，其安全性和有效性正在逐渐得到证实［6，14］。保证切缘的情况下，胸腔镜亚肺叶切除术逐渐成为推荐的手术方式［6，9］。胸腔镜亚肺叶切除术包括肺段切除、肺亚段切除和楔形切除。相对于楔形切除术，肺段切除和肺亚段切除或者联合亚段切除可以保证足够的残余切缘距离，保持残余肺的良好形态，清扫段间淋巴结，同时对于深部位置的结节更加适用［10，15］。另外一项基于高分辨率计算机断层扫描的研究报道，超过33%的c-T1aN0M0 肺结节累及多个节段［5］，这种情况联合肺段或者联合亚段更能精准切除结节，保留更多肺组织［16］。

对于肺亚段或者联合亚段切除术，应严格掌握适应证，但目前尚无权威标准。一般认为，对于心肺功能较差的早期肺癌患者，如果早期病变位于肺深部或临近肺段间、亚段间平面，行肺叶切除术或多肺段切除术损失肺组织过多，行单一肺段切除术或肺楔形切除术无法保证足够的安全距离，则可施行肺亚段切除术或根据患者情况施行联合亚段切除术。Asamura 等［17］指出，结节直径≤2 cm，GGO成分比例≥75%的早期肿瘤是肺亚段和联合亚段切除术适应证。Kato等［10］和Oizumi等［18］在2 项临床研究中提出肺亚段或者联合亚段切除术的最佳适应证为：（1）肺肿瘤性质不确定，但高度怀疑为恶性肿瘤；（2）计划切除结节直径＜2 cm，高分辨率CT 的GGO 比例＞80%，同时患者肺功能良好，能够忍受切除术；（3）由于心肺储备有限或其他器官衰竭不适合肺叶切除术的患者；（4）转移的存在；（5）良性肿瘤；如果由于肿瘤大小较深而不适合楔形切除，建议亚节段切除术。李波等［19］在关于肺结节手术方式的选择研究中指出：（1）肿瘤切除病例确保肺段标本切缘宽度≥2 cm，或≥肿瘤直径；（2）对于胸膜下肺结节，3 段或多段交界，CSS 和CS 不及楔形切除术简便，结节表浅楔形切除术完全可获得足够的切缘宽度；（3）对于肺实质深部的结节，考虑多段联合的 CSS 和 CS 手术过于复杂；确保邻近叶支气管的结节安全边距；术中肺裂发育差，淋巴结钙化粘连肺段/亚段解剖困难，以及腺癌病例的扩大手术等因素，需选择肺叶切除术。陈亮等［20］在肺段切除术研究中，对于解剖性肺亚段或者联合亚段切除进行了如下描述：在满足肺段切除条件的基础上，（1）结节直径≤1 cm；结节≤2 cm 但满足切缘≥2 cm 或者≥结节直径；病例类型考虑为惰性肿瘤的，位于单亚段内。可以行单亚段切除。（2）位于相邻2个或者多个肺段之间，位置靠近肺段间静脉的结节称之为段间结节。对于段间结节，可行2个或者多个相邻亚段的切除，称为联合亚段切除。（3）对于同一肺段内，位于2个相邻亚段之间的结节，可行双亚段切除。（4）对于段间结节，从满足安全切缘距离和手术精准的角度出发，可行段/亚段、次亚段的联合切除。（5）对于单侧或者双侧的多发结节，一次手术合并切除的肺组织不超过10个段。

肺亚段切除术是治疗早期非小细胞肺癌的新兴术式，国内外报道相关文献不多，其手术适应证仍在进一步完善，期待今后更多的临床实践来验证。

2 图像三维重建技术

肺的血管与气管解剖结构复杂，往往伴有变异，具有个性化的特征。随着肺段、肺亚段手术的发展，对手术精准性的要求越来越高，高质量的胸部三维重建能帮助临床医生轻松辨认结构，实现术前准确规划，术中精准切除，从而减少手术并发症，缩短手术时间。近年来，三维重建可视化软件在胸外科手术中的应用越来越广泛。目前应用较广的三维可视化软件有Mimics、3D 切片机、简易软件、Deepinsight 以及Amira 等［21］。图像三维重建技术能进行结节的准确定位，清晰展现肺内支气管及动脉，段内静脉以及段间静脉，准确显示肺动静脉及支气管及其与结节或者周围其他组织的关系，还能根据切缘要求设计结节外扩范围，从而在保证切缘的情况下切除病灶，满足术者的需要［22-23］。解剖性肺亚段和联合亚段切除术相比于肺段切除术，对于肺部解剖的要求更高，图像三维重建技术在其中发挥了更加重要的作用。近年来开展的肺亚段或者联合亚段切除术几乎都利用图像三维重建技术进行了术前规划，并取得了良好的手术效果［18，24-26］。同时需要注意的是，胸部图像三维重建需要高质量的影像数据，以及影像技师对于扫描窗口和时间的准确把握。相信随着影像技术的发展和三维软件的更新，图像三维重建技术会在解剖学肺亚段和联合亚段切除术中给予术者提供更多的帮助。

3 段间平面处理技术

在解剖性肺亚段和联合亚段切除术中，以亚段为单位的个体化切除方式种类繁多，精确界定各种组合亚段切除术的段间交界面是一个亟待解决的技术难题。目前临床上应用的主要方法有“膨胀萎陷法”和“染色法”两大类。

3.1 膨胀萎陷法 运用通气的方法，使靶段和相邻肺段肺亚段出现膨胀和萎陷的差异，呈现膨胀萎陷交界线，由此界定肺段间交界面，这是临床上比较常用的经典方法［27］。

3.1.1 靶段支气管通气膨胀法

3.1.1.1 靶段纤维支气管镜喷射通气膨胀法 术中双腔气管插管，应用纤维支气管镜插入靶段支气管，喷射通气膨胀靶段，靶段逐渐膨胀，相邻段保持萎陷，出现清晰的膨胀萎陷交界线。该方法应用得当的前提是控制后喷气的压力和频率，否则可能出现膨胀不全或者膨胀过度，出现的膨胀萎陷交界线不能反映肺段间交界等问题。Taguchi等［28］使用此方法对171 例肺结节患者进行了术中靶段间平面的处理，靶段间平面清晰显示的成功率为89%。

3.1.1.2 靶段支气管穿刺通气膨胀法 术中分离出靶段支气管，细针穿刺支气管，或切开置入细导管，末端连接50 ml 注射器对远侧进行充气，膨胀靶段。该方法需要控制在靶段支气管主干充气，细针和细导管容易进入靶段远端分支，导致膨胀的只是部分靶段。另外必须控制注射气体的压力，防止气体经侧支通气膨胀保留段［29］。Kobayashi 等［30］进行了一项研究，将穿刺通气膨胀法和纤维支气管镜喷射通气法进行对比，结果发现，前者膨胀准确性更高（90.2%vs 71.1%，P=0.04）。

3.1.1.3 靶段支气管改良膨胀萎陷法 术中准确切断靶段动脉、段内静脉和支气管后，麻醉师给予双肺纯氧通气，至术侧完全膨胀后恢复健侧单肺通气，待保留肺段完全萎陷呈暗红色，靶段部分萎陷保持部分膨胀呈粉红色，此时在胸膜上出现清晰可辨的膨胀萎陷交界线，即为靶段和相邻肺段在胸膜上的段间交界线，而在肺实质内则是膨胀萎陷交界面［31］。但该方法也存在不足之处：术中需要等待一定时间才能出现清晰的交界线；受某些因素影响，如严重肺气肿、肺纤维化等，有时等待时间很长，交界线不够清晰［32］。有研究表明，通过在膨肺时吸入氧气中加入氧化亚氮（N2O），可以明显缩短等待时间［33］。

3.1.2 靶段支气管萎陷法 切断靶段支气管或者临时阻断靶段支气管后，正压通气膨胀余肺，靶段保持萎陷，靶段与保留肺段之间出现萎陷和膨胀的交界线［34］。该方法可以粗略显示靶肺段间平面交界，但由于该方法准确性不够，不适合精准设计的亚段和组合联合亚段切除术［35］。

3.2 染色法 通过气道或者血流，利用染色剂使靶段和相邻肺段差异性染色，出现明显的色差边界，由此鉴定肺段间交界。吲哚菁绿（ICG）是目前常用的染色剂。染色法分为正染法和反染法。

3.2.1 正染法 术中切断靶段动脉、支气管，在远侧动脉或者支气管残端注入ICG，把靶段染成绿色，绿色边界即肺段间交界［36］。该方法的优点是正常视野内即可在脏层胸膜观察出绿色边界，段间交界面呈现绿色，染色后颜色不会消退。不足之处在于染色剂有向临近肺段弥散的可能，胸腔镜微创途径下操作较为复杂，多亚段联合切除更为繁琐［37］。

3.2.2 反染法 术中切断靶段动脉、支气管，自外周静脉注入ICG，由于靶段没有肺动脉血液灌注，ICG 不能进入靶段，利用荧光或者红外胸腔镜观察，靶段没有颜色改变，相邻肺段及胸壁等周围气管组织均染色，靶段和相邻肺段色差交界处即为肺段间交界［38］。孙云等［39］对静脉注射ICG与改良的膨胀萎陷法进行了对比研究，2种方法同时应用于同一患者，出现了一致的肺段间交界面。谢明等［40］设计了一项随机对照试验，将静脉注射ICG 和改良膨胀萎陷法2 种方法在2 组中进行比较，发现ICG 应用时手术时间明显缩短，围手术期参数和术后肺功能无显著差异。此法优点在于不用膨肺，可反复多次应用ICG，不足之处在于需要荧光或者红外胸腔镜设备，该设备并未广泛普及。

目前肺段间交界的解剖和生理尚未完全明了，界定段间平面的方法机制尚需进一步研究，各种方法均具有其优劣性，应根据患者身体情况、医疗设备条件和术者操作习惯来选择合适的方法。

4 小结

肺段切除术作为肺部疾病的重要外科手段之一，在肺癌早诊早治的大环境下，已显示出它的生命力和优越性，并在不断发展壮大。随着JCOG0802 相关研究成果的发表和NCCN 肺癌治疗指南的更新，发现以GGO 为主的微小肺癌在保证切缘安全的前提下，即可确保肿瘤学疗效，传统意义的肺段切除术也有过度之嫌。图像三维重建技术的应用，为医生拓宽了视野，也发现肺结节在肺内分布的随机性，结节可以位于不同的肺段区间，可为单发，也可为多发，面对这种情况，传统的肺段切除术并不能完全满足需要，为安全切除病灶，在保证切缘的前提下，保留更多的健康肺组织，解剖学肺亚段或者联合亚段切除术值得推广。总的来说，肺亚段和联合亚段切除术是治疗早期非小细胞肺癌的新兴术式，难度较高，仍在探索阶段，国内仅部分医学中心开展，其手术适应证及手术方式也处在进一步探索和完善中。在这里我们认为，对于直径≤2 cm，GGO 比例≥75%的毛玻璃结节，通过术前图像三维重建，设计安全切缘，明确切除靶亚段或者联合亚段的靶段动脉静脉，术中应用合适的方法显露段间平面，进行解剖学亚段或者联合亚段切除是可行的。也希望未来有更多的临床研究来规范和推广解剖学肺亚段及联合亚段切除术，这将会是早期非小细胞肺癌患者的福音。