心房颤动及心房扑动智能评分系统在门诊的应用情况及来诊患者特点

孙一博 张博 于飞 杨晴 杨国胜 丁立刚 窦克非 朱俊 梁岩

目的：评价心房颤动及心房扑动智能评分系统在门诊的应用情况及来诊患者特点。

方法：收集2020 年8 月至2022 年6 月于中国医学科学院阜外医院门诊就诊的25 223 例心房颤动及心房扑动患者的所有就诊记录。比较系统更新（2021 年9 月）前后来诊患者的特点。另从25 223 例患者中筛选出系统更新前后1年内相邻2 次就诊的患者404 例，比较2 次评分的变化趋势及抗凝药物使用情况。

结果：与系统更新前比，系统更新后CHA2DS2-VASc 评分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例差异无统计学意义（P＞0.05），这些患者中抗凝治疗比例升高（25.2% vs. 35.9%，P＜0.001）。无不评分理由患者比例系统更新前为37.9%，更新后下降至21.2%。比较404 例系统更新前后1 年内相邻2 次就诊记录发现，与更新前比，更新后患者的CHA2DS2-VASc 评分升高[(2.12±1.48）分 vs.（2.35±1.51）分，P=0.029]，同时CHA2DS2-VASc 评分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例升高（49.5% vs. 58.7%，P=0.011），这些患者中抗凝治疗比例也升高（28.5% vs. 41.4%，P＜0.001）。HAS-BLED 评分及HAS-BLED 评分≥3 分患者的比例在系统更新前后差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。

结论：本院门诊所应用的智能评分系统可有效帮助医生掌握来诊心房颤动及心房扑动患者的血栓栓塞和出血风险及相应的变化趋势，并帮助改善抗凝药物的使用。但还需进一步优化评分流程，规范患者评估及治疗。

心房颤动是中国目前最常见的心律失常疾病，据统计我国的患病率在0.27%～1.60%，呈逐年增长的趋势，并且患病风险随着患者年龄的增长而增加[1-2]。心房颤动及其带来的脑卒中、心力衰竭及其他血栓栓塞事件有着很高的致死、致残风险，这些不仅会危害患者本身，还对社会及公共医疗带来不小的经济负担。

然而，目前中国心房颤动患者的诊断及治疗仍不理想。一方面，心房颤动患者的知晓率低，有三分之一患者不知道自身罹患心房颤动；另一方面，在心房颤动患者中仅有6%的高危患者进行了抗凝治疗[3]。所以如何正确评价及管理这一日渐庞大的患病群体是目前亟待解决的问题。

为了使这些患者得到更好的诊治，中国医学科学院阜外医院于2020 年8 月开始于门诊应用智能评分系统对来诊的心房颤动及心房扑动患者进行风险评分。现就所得结果分析来诊心房颤动及心房扑动患者的评分及抗凝情况，并评价该系统的应用效果及改进方向。

1 资料与方法

1.1 门诊智能评分系统流程

中国医学科学院阜外医院于2020 年8 月开始在门诊接诊系统中上线智能化CHA2DS2-VASc 评分和HAS-BLED 评分系统。该系统模糊识别患者的临床诊断，若诊断中存在“心房颤动”或“心房扑动”字段时，系统会自动弹出评分对话框，由接诊医生进行下一步操作。而既往就诊已接受该评分系统操作的患者，再次就诊时距前一次评分操作间隔6 个月以上才会重复弹出评分对话框。

自上线起评分对话框给予三种选择包括“是”、“否”以及“忽略”，对于接诊医生认为需要评分的患者，选择“是”后会弹出CHA2DS2-VASc 评分表（慢性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、脑卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史、血管疾病、女性性别），表中年龄、性别或诊断中有上述相关疾病可由系统自动填充对应评分，接诊医生结合既往病史及患者实际情况可对评分进行修改及完善。分值填写完成后可关闭评分或保存并进入下一项评分，若选择后者则会自动弹出HAS-BLED 评分表[未控制的高血压、肝/肾功能异常、脑卒中、出血史、国际标准化比值（INR）不稳定、年龄＞65 岁、药物及饮酒]，系统根据患者信息、就诊血压、诊断及3个月内我院可采集到的实验室检验结果给予对应项目评分，其余评分项目由接诊医师根据病史及生活情况进行修改及完善。若在开始的评分对话框中选择“否”，则需要接诊医师说明不评分原因，具体包括“不适用（如机械瓣或中重度二尖瓣狭窄）”、“患者拒绝”、“患者考虑中”、“无指征”、“已抗凝”、“有禁忌”以及“其他”。而选择“忽略”会跳过所有评分流程。该系统于2021 年9 月进行更新并完善评分逻辑，评分对话框不再给予“忽略”选项。

1.2 研究对象及分组依据

选取2020 年8 月评分系统上线至2022 年6 月期间，于中国医学科学院阜外医院门诊就诊并诊断为心房扑动或心房颤动的患者共计26 583例，排除门诊数据异常及缺失1 360 例，最终收集25 223 例。

具体收集信息包括就诊时间、性别、第几次就诊、是否进行评分、参与CHA2DS2-VASc 评分人数及分数、参与HAS-BLED 评分人数及分数、拒绝评分原因、目前应用抗凝药物情况、合并疾病情况。其中抗凝药物使用情况参考患者本次门诊就诊是否购买抗凝药、既往购买抗凝药史以及既往就诊记录的已抗凝史。而合并疾病的具体分类则参考国际疾病分类第10 次修订版（ICD-10）。

整理系统中25 223 例患者的所有就诊记录，以2021 年9 月系统更新为界分为前后两段，系统更新前共有17 668 例患者就诊，将其在该时间段最后一次的就诊记录归为系统更新前组，系统更新后共有11 076 例患者就诊，将其在此时间段内最后一次记录归为系统更新后组，两组中部分患者有重复，但因时间段不同所以统计内容并不相同。对比系统更新前后两批就诊患者的情况。另从25 223 例患者中筛选出系统更新前后1 年内相邻2 次就诊的患者404 例，评价其两次评分及抗凝治疗情况，相关研究流程见图1。本研究经中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批（批件编号：2023-2158）。

图1 研究流程图

1.3 统计学方法

利用SPSS 21.0 统计软件进行处理。正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。双侧P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 系统更新前后患者就诊情况比较（表1）

表1 系统更新前后患者就诊情况对比[例(%)]

我院门诊心房颤动及心房扑动患者在系统更新前后参与CHA2DS2-VASc 评分患者比例分别为46.5%和43.0%。与系统更新前比，系统更新后CHA2DS2-VASc 评分差异无统计学意义[（2.11±1.54）分vs.（2.09±1.51）分，P=0.405]，CHA2DS2-VASc 评分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例也无明显变化（50.3% vs. 50.0%，P=0.757），这些患者中抗凝治疗的患者比例在系统更新后较高（25.2% vs. 35.9%，P＜0.001）。系统更新前后参与HAS-BLED 评分患者比例分别为34.1%和39.3%，与系统更新前比，系统更新后HAS-BLED 评分降低[（1.12±0.97）分vs.（0.73±0.78）分，P＜0.001]，HAS-BLED 评分≥3分的患者比例降低（7.4% vs. 2.7%，P＜0.001）。在系统更新前有53.5%的患者无评分，其中37.9%的患者无不评分理由，包括34.0%的忽略评分及3.9%的其他原因，而系统更新后有57.0%的患者无评分，其中无不评分理由的患者比例降至21.2%。

2.2 系统更新前后患者1 年内相邻2 次就诊的评分比较（表2）

对比患者系统更新前后间隔230.0（198.0，282.5）d 相邻的2 次评分记录发现，与系统更新前比，系统更新后患者的CHA2DS2-VASc 的评分升高[（2.12±1.48）分 vs.（2.35±1.51）分，P=0.029]，CHA2DS2-VASc 评分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例升高（58.7% vs. 49.5%，P=0.011），这些患者中接受抗凝治疗的患者比例升高（41.4% vs.28.5%，P＜0.001）。系统更新前后两次就诊的HASBLED 评分和HAS-BLED 评分≥3 分的患者比例差异均无统计学意义（P均＞0.05）。与系统更新前比，系统更新后合并未控制高血压的患者比例下降（38.4% vs. 20.8%，P＜0.001），而合并高血压、糖尿病、心力衰竭、脑卒中、短暂性脑缺血发作及血栓栓塞史、血管性疾病、肝肾功能异常、消化道出血及脑出血史的患者比例差异均无统计学意义（P均＞0.05）。与系统更新前比，系统更新后合并高脂血症的患者比例升高（39.9% vs. 48.3%，P=0.019），而合并贫血、冠心病、甲状腺功能亢进症和心肌疾病的患者比例差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

心房颤动作为我国最常见的心律失常，是造成动脉血栓栓塞事件的重要危险因素，不仅会增加患者5倍的缺血性脑卒中风险，还使死亡率升高2倍[4-5]。考虑到脑卒中及血栓栓塞是心房颤动患者致死、致残的主要原因，所以提前评估并预防这类事件的发生成为心房颤动及心房扑动治疗工作的基石。2020年欧洲心脏病学会提出的ABC 管理途径强调了对除低风险（CHA2DS2-VASc 评分中男性0 分、女性1 分）患者外的人群脑卒中预防及抗凝治疗的重要性[6]。我国也在2021 年发文加强医疗质量管理，建议对心房颤动疾病开展包括血栓栓塞风险评估率、抗凝药物使用率及出血风险评估率等指标来改进医疗质量[7]。然而相关大型前瞻性队列研究指出，我国目前抗凝治疗比例不足25%，而美国、瑞士及日本等国家的抗凝率均在75%以上[8]。多种诸如心房颤动患者抗凝率低、未正确应用抗凝治疗或错误使用了抗血小板药物的情况正逐渐成为我国心房颤动患者的常态并直接影响疾病的预后[3,9-10]。

为了改变现状并在接诊过程中不遗漏高危患者，我院门诊上线智能化心房颤动及心房扑动评分系统并依据患者诊断帮助接诊医生进行评分操作。在评分系统使用过程中我们发现，系统更新后高血栓栓塞风险患者应用抗凝药物的比例升高，说明该系统的实施提高了接诊医生对有指征患者的抗凝处方比例，普遍加强了医生的抗凝意识。而对于无需抗凝评分的患者，本系统鼓励接诊医生说明具体原因。但该系统上线初期门诊医生选择忽略评分的比例偏高（34.0%），这种忽略选项无法给出具体的不评分原因，而这一情况在系统更新取消“忽略”选项后得到改善。所以，该系统能帮助门诊医生对来诊心房颤动及心房扑动患者的评分进行指导并分类，对需要评分的患者进行评分，对不需要评分的患者说明原因，并在系统更新后得到进一步完善。然而在系统更新后还有21.2%的患者选择不评分原因中的其他原因，这其中可能确有未列举出的原因而不需评分，但不能排除部分接诊医生利用漏洞逃避评分。目前中国大型医院中专家每日接诊100 例患者并不少见[11]，巨大的患者数量加上繁重的文书工作将加剧医生的疲倦感，并直接影响接诊过程中的医生决策[12-15]。这些是导致门诊接诊医生对心房颤动及心房扑动患者评分意愿下降的原因，并可能促使其通过忽略评分或其他原因来逃避电子评分系统。所以，未来我们不仅需要加强宣导，以提高门诊医生的评分意识，还需进一步简化评分流程，来减轻门诊医生评分的工作负担。

本研究对比患者系统更新前后近1 年相邻的2次评分就诊记录后发现，患者的CHA2DS2-VASc 评分上升，且CHA2DS2-VASc 评分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例升高。这种评分的动态变化在门诊评分系统中得以直观的展示出来，能提醒接诊医生重视该患者的抗凝药使用情况。最直接的证据就是第二次就诊中的CHA2DS2-VASc 评分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者实际接受抗凝药物应用的比例升高。这说明，我们的门诊评分系统在患者的多次就诊过程中起到了提醒接诊医师关注该患者的血栓栓塞风险并指导抗凝药物使用的作用。另外，我们还发现，本研究中不仅患者的CHA2DS2-VASc 评分升高，罹患高脂血症的患者比例也增加，说明高脂血症可能是血栓栓塞风险的伴发因素。相关研究指出，血脂水平升高除了有血管硬化的传统作用，还会促进血栓的形成。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可增加凝血酶的产生并抑制纤溶系统，促进过量血小板活化[16-18]。同时，在临床上也发现，LDL-C 升高是心房颤动患者脑卒中及血栓形成的危险因素[19-20]。这些都提示了血脂升高对血栓栓塞事件的影响。而在比较患者两次就诊HAS-BLED 评分变化时发现，出血风险较高的患者比例差异无统计学意义。说明尽管接受抗凝治疗的患者的比例升高，整体患者的出血风险并未增加[21-22]。但考虑到HASBLED 评分是综合性评分，评分相关疾病中合并未控制高血压的患者比例降低，这可能会影响到最终评分及高出血风险患者的比例。所以，我们不能忽视门诊心房颤动患者在接受抗凝治疗后的出血风险。

本研究存在一定局限性。一方面，本研究所纳入患者均为本院门诊就诊患者，仅能揭示本院患者就诊评分及抗凝药使用情况，缺乏区域代表性。另一方面，本研究所有数据均为近2 年所得，缺乏跨度更长时间的评分变化情况。

综上所述，心房颤动及心房扑动患者门诊评分系统的应用能有效帮助接诊医生掌握来诊心房颤动及心房扑动患者的血栓栓塞及出血风险，及时调整患者的抗凝治疗方案。但未来仍需对评分系统流程进一步优化，推广评分使用，规范患者的评估及治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突