糖皮质激素，支气管哮喘中的一个重要角色

支气管哮喘是最常见的慢性呼吸系统疾病之一，近年来其发病率呈逐年上升趋势，严重影响着人们的生活质量。支气管哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，可由感染、过敏原、空气污染和遗传等多种因素引起，其主要特征是可逆的气流受限，病程长者可能会出现气道结构改变。现阶段支气管哮喘尚不能被根治，但大多数患者长期规范治疗可以很好地控制疾病症状。随着相关基础研究的持续推进，循证证据不断涌现，支气管哮喘的治疗领域也出现了新的药物、观点和策略，为其治疗提供了新的临床视角。例如，通过基因筛查和生物标志物检测等手段为个体化治疗提供更为准确的治疗方案；一些针对特定炎症介质的生物学治疗成为顽固性支气管哮喘的有效选择；对于严重支气管哮喘，采取经支气管热蒸汽消融术等气道手术可有效改善气道高反应；一些针对特定细胞信号通路的新药物研发有望为临床带来新的选择。

尽管新药的开发及应用给临床带来了更多的治疗思路，但糖皮质激素治疗仍然是临床常用的控制支气管哮喘发作的方法之一，选择正确的糖皮质激素治疗方案至关重要。本文将介绍关于如何正确选用糖皮质激素治疗支气管哮喘的科普知识，以加深人们对相关医疗健康知识的了解与系统认识。

■ 糖皮质激素如何在支气管哮喘中发挥作用

支气管哮喘发作时，气道慢性炎症反应可导致支气管收缩、纤维增生和黏蛋白分泌增加，进而引起咳嗽、喘息及呼吸困难。2023 年全球哮喘防治倡议（Global Initiative for Asthma，GINA） 首次明确提出抗炎缓解剂（anti-inflammatory reliever，AIR）的概念，为临床支气管哮喘的抗炎管理提供了新的方向，而糖皮质激素被公认为是控制支气管哮喘气道炎症的一线药物［1］。糖皮质激素治疗支气管哮喘的作用机制主要包括以下4 个方面。

（1）抑制炎症细胞的迁移和活化。支气管哮喘患者的气道慢性炎症反应可导致巨噬细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞等炎症细胞的迁移及活化，产生大量的炎症介质（如白介素和组胺），并进一步导致气道炎症反应加剧。而糖皮质激素可通过抑制上述炎症细胞激活及聚集，明显减轻气道炎症反应，改善支气管哮喘症状。

（2）抑制炎症介质释放。支气管哮喘患者机体内的炎症细胞激活后会释放多种炎症介质，如白介素、肥大细胞介质和血管活性物质等，这些炎症介质会导致气道收缩、黏液分泌增加和气道壁水肿，进而引发哮喘症状。糖皮质激素可通过抑制这些炎症介质的释放，减轻气道炎症反应程度。

（3）提高支气管平滑肌细胞反应性。在支气管哮喘发作期，支气管平滑肌细胞可通过β2肾上腺素能受体失调、乙酰胆碱能受体过度激活、平滑肌细胞反应性增高等导致气道平滑肌收缩增加，呼吸道阻塞，进而引发呼吸道症状。β2受体激动剂和抗胆碱药通过与这些受体结合可调整平滑肌细胞功能缓解或消除支气管哮喘，而糖皮质激素可以通过提高支气管平滑肌细胞反应性来起到协同作用。

（4）气道修复。支气管哮喘发作期气道上皮受损后导致气道屏障功能下降，而糖皮质激素可促进气道的修复和再生过程，增强气道屏障功能，减少刺激物质对气道造成的损害，并改善气道的功能。当存在慢性气道炎症的情况时，纤维母细胞活化并分泌胶原蛋白，可导致气道结构改变和重塑，而糖皮质激素可以抑制纤维母细胞的活化和胶原蛋白合成，从而避免或推迟气道结构重塑的发生。

■ 目前常用的糖皮质激素有哪些给药途径

常用的糖皮质激素有口服、雾化吸入、静脉给药（静脉滴注或注射）3 种给药途径。

口服：糖皮质激素的口服制剂因价格低廉、服用方便而易被患者接受，但口服制剂起效时间相对较长。常用的口服糖皮质激素有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等。以泼尼松为例，其用药剂量一般为20～40mg/d，分3 次口服，或按每日量清晨顿服，或按2 日总量隔日清晨顿服；可在症状控制7～10天后逐渐减量，一般每5～7 天减量一次，每次的减少量为前次用量的20%左右或5mg，直至完全停用。对于激素依赖型支气管哮喘患者或已有减量失败者，应以支气管哮喘不复发为度进行慎重缓慢减量。若减量过程中支气管哮喘复发则需再次加大剂量，且往往需达复发前的2 倍。少数患者需长期给予维持量糖皮质激素或与吸入型糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）合用才能控制症状。泼尼松的维持量最好≤10mg/d，一般维持量为5mg 每日清晨口服，或10mg 隔日晨服，或改用ICS。泼尼松经肝代谢成泼尼松龙，因此肝功能受损患者可考虑口服泼尼松龙。

雾化吸入：雾化吸入是临床应用糖皮质激素时最常用的一种给药途径，可以通过吸入器具将药物直接送到支气管，以减少炎症细胞的数量，阻止炎症介质的释放，从而减轻支气管狭窄和炎症反应。这种给药途径的优点是药物可直接作用于局部发挥作用，不良反应较少。常见的ICS 有丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。以丙酸倍氯米松为例，治疗中度持续性支气管哮喘时用量为500～1000μg/d，根据病情可适当增减，临床应用一般不超过2000μg/d，分2～3 次吸入，一般3～5 天见效，1 周后可见显著疗效，病情控制后可减半应用。吸入性治疗药物的全身性不良反应少，但少数患者可引起口咽部念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，建议在吸入药物后即刻用清水漱口，以减少口腔内的药物残留、减轻吸入药物的局部反应、减少胃肠吸收。

静脉给药：静脉滴注或注射糖皮质激素通常在医疗机构中应用较多，常用于治疗严重急性支气管哮喘发作或支气管哮喘持续状态。对于严重支气管哮喘发作患者，静脉予以糖皮质激素可使有效成分迅速进入血液循环，快速发挥治疗作用。常用可静脉给药的糖皮质激素有琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙、地塞米松等。重症或严重支气管哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，静脉注射后4～6h 即可发挥作用，常用剂量为100～400mg/d；或应用甲泼尼龙，常用剂量为80～160mg/d，其起效时间更短，为2～4h。地塞米松因半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般剂量为10～30mg/d。患者症状缓解后应逐渐减量，然后改用口服制剂和（或）ICS 维持治疗。

长期吸入较大剂量（＞1000μg/d）ICS 者应注意预防全身性不良反应，如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松、血糖升高等。为减少吸入大剂量糖皮质激素而发生不良反应，可与长效β2受体激动剂、茶碱控释片或白三烯（leukotriene，LT）受体拮抗剂合用。如需长期应用糖皮质激素，可选择同时口服胃黏膜保护剂和钙剂、适当控制饮食、监测血压和血糖等，避免上述不良反应的发生。

■ 如何正确选用糖皮质激素

轻度支气管哮喘：一般不常规使用糖皮质激素。对于轻度持续性支气管哮喘患者，推荐每日维持低剂量ICS 作为首选治疗方案，以控制症状。常用短效类ICS 有倍氯米松（beclomethasone，BDP）、布地奈德或福莫特罗。

中度至重度支气管哮喘：对于中度至重度的支气管哮喘症状，ICS（例如布地奈德）联合其他支气管扩张剂，或联合静脉滴注或注射或口服甲泼尼龙、氢化可的松可能成为短期控制症状的有效治疗方法，一般剂量越大，作用越强。以丙酸倍氯米松为例，中度持续性支气管哮喘者一般用量为500～1000μg/d，重度持续性支气管哮喘者一般＞1000μg/d（不宜超过2000μg/d，氟替卡松剂量减半）。BDP 的吸入剂量一般为500～1000μg/d。ICS 可联合规则吸入β2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂，亦可加用LT 受体拮抗剂（口服）。若仍不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂（或联合抗胆碱药吸入），或改为口服糖皮质激素（＜60mg/d）。

危重度支气管哮喘：推荐首选雾化吸入高剂量ICS 联合长效β2受体激动剂或长效抗胆碱药；或加用LT 受体拮抗剂或茶碱。如仍不能控制，可予静脉滴注或注射糖皮质激素，如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松（剂量见前），待病情得到控制和缓解后（一般3～5 天）可改为口服给药。

重度难治性哮喘：对于重度无法控制的支气管哮喘患者，生物制剂可以作为后续治疗思路。我国目前获批上市的生物制剂有奥马珠单抗、美泊利珠单抗、度普利尤单抗。其中，奥马珠单抗是一种可治疗支气管哮喘的靶向生物制剂［2］；美泊利珠单抗仅获批用于治疗嗜酸性肉芽肿性多血管炎；度普利尤单抗目前仅被获批用于特应性皮炎治疗。美泊利珠单抗［3］及度普利尤单抗用于支气管哮喘尚处于临床试验阶段。当临床药物治疗效果不佳时，支气管热蒸汽消融术不失为一种新的选择。

■ 用药小贴士

对于支气管哮喘发作患者，应用糖皮质激素是一种有效而常见的治疗方法。但糖皮质激素的剂量和使用时间需根据患者情况进行个体化选择。临床应选择合适的糖皮质激素治疗方式并掌握正确的使用方法，对患者进行定期随访、监测和管理，及时调整治疗方案，以获得最佳的治疗效果，还患者自由呼吸。